XXX醫(yī)院住院記錄（一）病案號(hào)：姓名：性別：出生日期：年月日年齡： 歲婚姻狀況：職業(yè)：出生地：民族國籍：身份證號(hào)：工作單位及地址：電話：郵政編碼：戶口地址：郵政編碼：供史者：在本院第次住院入院時(shí)情況：危急 一般入院時(shí)間：年 月 日時(shí) 分記錄時(shí)間：年 月日 時(shí) 分主訴：現(xiàn)病史：既往史：平素健康狀況：良好一般 較差傳染病史:無 有（)手術(shù)史：無 有（）外傷史：無有 （)過敏史：無 有（過敏的）輸血史：無有 （)既往疾病：個(gè)人史：出生地：到過疫區(qū)：否是 （）冶游史：無有 （)嗜煙：無 有 約年，平均支/日戒煙：有無 約年嗜酒：無 偶有經(jīng)常 約年，平均兩/日 其它:月經(jīng)史：初潮： 歲周期：末次月經(jīng): 年月 日絕經(jīng)年齡：歲婚姻史：結(jié)婚年齡：歲 配偶健康情況：家庭史：父健康：是 否患病 （病名：）已故（死因：)母健康：是 否患病 （病名：）已故（死因：)子女健康：是 否（)家族傳染、遺傳性病史:無 有（)注：病史記錄經(jīng)陳述者確認(rèn)無誤并簽字：與患者關(guān)系: 簽字時(shí)間：年 月日黑龍江省女子監(jiān)獄醫(yī)院住院記錄（二）

姓名：病案號(hào)：體格檢查生命體征：體溫 °C 脈搏次/分呼吸次/分血壓/mmHg一般情況：發(fā)育：正常 不良超常營養(yǎng)：良好 中等不良惡病質(zhì)面容：無病容 急性慢性病容表情：自如 痛苦憂慮恐懼 淡漠神志：清楚 嗜睡模糊 昏睡昏迷 譫妄體位：自主 半臥位其它 （)步態(tài)：正常 不正常配合檢查：合作 不合作皮膚黏膜：色澤：正常 潮紅蒼白 紫紺黃染 色素沉著皮疹：無 有 （類型及分布)皮下出血：無 有（類型及分布)毛發(fā)分布：正常 多毛稀疏 脫落（部位)溫度與濕度：正常 冷干 濕彈性：正常 減退水腫：無 有 （部位及程度)肝掌：無 有 （）蜘蛛痣：無有 （部位數(shù)目)淋巴結(jié)：周身淺表淋巴結(jié)腫大：無有 （部位及特征)頭部：頭顱大小：正常 大 小畸形：無有 （)眼：眼瞼：正常 水腫下垂 結(jié)膜：正常充血 水腫出血鞏膜：黃染（無 有）角膜：正?；鞚幔ㄗ笥?）潰瘍（左右 ）瞳孔：等大 等圓不等 （左mm,右mm)對(duì)光反射：正常遲鈍 （左右 ）消失 （左右)眼球：正常 凸出凹陷 震顫運(yùn)動(dòng)障礙（左 右)其它：耳：耳廓：正常 異常()外耳道異常分泌物：無有 （左右 性質(zhì))乳突壓痛：無 有（左 右 ）聽力障礙:無 有（左右 ）鼻：外形：正常 異常()鼻翼煽動(dòng)：無有()鼻竇壓痛：無 有()異常分泌物：無有()口腔：唇：紅潤 發(fā)紺蒼白 皰疹皸裂粘膜：正常異常()舌運(yùn)動(dòng)：自如 不自如 舌伸出：居中 偏左偏右咽:充血、水腫：無有聲音：正常異常()扁桃體腫大：無 有（左 右1°II°IIT膿性分泌物)黑龍江省女子監(jiān)獄醫(yī)院住院記錄（三）姓名：病案號(hào)：姓名：TOC\o"1-5"\h\z頸部：頸靜脈：正常 充盈 怒張 頸動(dòng)脈搏動(dòng)：正常 增強(qiáng) 減弱 （左 右 ）肝頸靜脈回流征：陰性 陽性 氣管：居中偏左偏右甲狀腺：正常 腫大 （左 右） 震顫：無 有 血管雜音：無 有 （ ）胸部：胸廓：正常 桶狀胸 扁平胸 雞胸 漏斗胸 膨隆 凹陷 （左 右心前區(qū) ）胸骨壓痛：無有乳房：正常對(duì)稱：是否包塊：無有壓痛：無有乳頭分泌物：無有 （性質(zhì)： ）男乳女化：無有肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)：正常異常左右（增強(qiáng)減弱）肋間隙：正常增寬變窄觸診：語顫：正常異常左右（增強(qiáng)減弱）TOC\o"1-5"\h\z皮下捻發(fā)音：無有（部位 ）胸膜摩擦感：無有（部位 ）叩診：正常清音 異常叩診音 濁音實(shí)音過清音鼓音肺下界：鎖骨中線：右（）肋間，左（）肋間移動(dòng)度：右cm左cm聽診：呼吸：規(guī)整不規(guī)整呼吸音：正常異常（部位及性質(zhì) ）啰音：無有干性：鼾音哨笛音 濕性：（大中?。┧菀裟戆l(fā)音：無有 語音傳導(dǎo)：正常異常減弱增強(qiáng)（部位 ）胸膜摩擦音：無有（部位 ）心臟：視診：心前區(qū)隆起：無有 心尖搏動(dòng)：正常未見增強(qiáng)彌散心尖搏動(dòng)位置：正常移位（距左鎖骨中線內(nèi) cm、外 cm）觸診：心尖搏動(dòng)：正常增強(qiáng)抬舉感觸不清心包摩擦感：無有震顫：無有 （部位： 時(shí)期： ）叩診：相對(duì)濁音界：正常擴(kuò)大縮?。ㄗ笥遥▽?shí)測(cè)數(shù)據(jù)填于表內(nèi)）右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）IIIIIIVV左鎖骨中線距前正中線 cm聽診：心率： 次/分 心律：齊不齊 絕對(duì)不齊心音：S1：正常增強(qiáng)減弱分裂 S2：正常增強(qiáng)減弱分裂黑龍江省女子監(jiān)獄醫(yī)院住院記錄姓名：病案號(hào)：S3：無 有 S4：無 有 A2 P2

額外心音：無有奔馬律（舒張期 收縮期 重疊 ）開瓣音其他雜音：無有 描述（部位時(shí)期強(qiáng)度性質(zhì)傳導(dǎo))心包摩擦音：無 有（胸骨緣 第 肋間）周圍血管征：無 有（水沖脈槍擊音毛細(xì)血管異常搏動(dòng) 奇脈 脈搏短絀 父替脈)腹部：視診：外形：正常飽滿膨隆蛙腹低平 舟狀 尖腹 胃型 腸型蠕動(dòng)波：無可見腹式呼吸:正常消失 臍：正常 凸出 分泌物其他異常：無有（腹壁靜脈曲張血流方向 腹紋 手術(shù)瘢痕 疝)觸診：腹?。喝彳浘o張壓痛：無有（ ）反跳痛：無 有 （)液波震顫：無有振水聲：無有 腹部包塊：未觸及 觸及 （)肝臟：未觸及觸及（肋下cm,劍突卜 cm,表面 ）壓痛：無有膽囊：未觸及觸及（大小cm）壓痛：無 有 Murphy征：陰性陽性脾臟：未觸及觸及（肋下cm）壓痛：無 有腎臟：未觸及觸及壓痛：無有 上中下輸尿管壓痛點(diǎn)：無有叩診：肝濁音界：存在 縮小 消失肝上界位于右鎖骨中線第 肋間肝區(qū)叩痛：無有腎區(qū)叩痛：無有 移動(dòng)性濁音：陰性 陽性聽診：腸鳴音：正常亢進(jìn)減弱消失氣過水聲：無 有血管雜音：無有（部位)直腸肛門檢查：未查 正常 異常外生殖器：未查 正常異常脊柱四肢：脊柱：正?；危▊?cè) 前后凸）棘突：壓痛 叩痛 （部位)活動(dòng)度：正常受限四肢：正常畸形()下肢水腫：無 有 下肢靜脈曲張：無有肌肉壓痛:（部位）肌肉萎縮：（部位)神經(jīng)反射：生理反射：無