阿片類藥物在癌痛中的應(yīng)用新聞報道

2002年北京各報紙報道一位女性癌癥患者，到多家醫(yī)院就診，卻得不到一粒止痛藥，最后選擇了自殺。討論：醫(yī)生的不作為與臨終關(guān)懷癌痛控制的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000萬，死亡600萬以上據(jù)WHO統(tǒng)計，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛癌癥止痛存在的問題羥考酮嗎啡芬太尼可待因曲馬多對乙酰氨基酚NSAID/COX2輕度疼痛中度疼痛重度疼痛第1階梯世界衛(wèi)生組織

癌痛階梯療法±聯(lián)合鎮(zhèn)痛第2階梯第3階梯對乙酰氨基酚NSAID/COX2對乙酰氨基酚NSAID/COX2曲馬多6癌痛治療的五項基本原則?首選無創(chuàng)途徑給藥：使用緩釋劑極少產(chǎn)生心理或生理依賴?按階梯用藥：準確評估疼痛程度是癌痛治療的首要步驟?按時用藥：即按時鎮(zhèn)痛，是保證疼痛連續(xù)緩解的關(guān)鍵?個體化給藥：能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量?注意具體細節(jié)：鎮(zhèn)痛藥的副作用、疼痛之外的不舒適等常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡羥考酮芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼哌替啶布桂嗪可待因、雙氫可待因鹽酸美沙酮片或口服液89美國57.85mg10嗎啡年醫(yī)療消耗量已經(jīng)成為國家發(fā)展和人民健康水平的重要標志！11世界各國哌替啶的生產(chǎn)、消耗和庫存圖12世界羥考酮的生產(chǎn)、儲存和消耗量13麻醉性鎮(zhèn)痛藥OR嚴格管理,合理應(yīng)用一方面保證醫(yī)療及醫(yī)學科研、教學上的正當需要另一方面又要防止非法濫用目前國家的管理政策：麻醉性鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)常見于用藥初期或過量用藥時不良反應(yīng)的發(fā)生及嚴重程度個體差異大積極的預(yù)防性治療可減輕或避免不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是鎮(zhèn)痛治療方案的重要組成部分。一、便秘最常見，持續(xù)存在于阿片類藥物治療期。預(yù)防：（1）多飲水，多攝取含纖維素的食物，適當活動；（2）緩瀉劑：適量番瀉葉、麻仁丸等，如果三天沒有大便，積極處理。治療：評估便秘的原因及程度；增加刺激性瀉藥的劑量；重度便秘用強瀉藥（硫酸鎂、山梨醇）；必要時灌腸；減少阿片使用量，合用其他藥物。二、惡心、嘔吐用藥初期發(fā)生，發(fā)生率約30%，持續(xù)3~7天。嚴重程度個體差異明顯鑒別診斷：腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥所致的惡心、嘔吐。預(yù)防：用藥第一周，預(yù)防性用胃復安。治療：輕度：選用胃復安、氯丙嗪或氟哌啶醇；中度：按時用止吐藥，必要時用HT3受體阻滯藥；重度：持續(xù)時間超過1周，減少阿片用量、換藥、更換給藥途徑。三、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜鑒別診斷：鎮(zhèn)靜劑或高鈣血癥所致。預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，慎用滴定劑量。治療：減少用藥量、或換藥、更換給藥途徑、咖啡興奮劑（咖啡因）等。四、尿潴留

風險因素：鎮(zhèn)靜劑、腰麻、前列腺增生。預(yù)防：停鎮(zhèn)靜劑、避免膀胱過度充盈、保障排尿環(huán)境。治療：誘導排尿（流水法、熱水沖法、按摩法）、導尿、換用鎮(zhèn)痛泵。五、瘙癢預(yù)防：皮膚清潔，避免不良刺激、透氣松軟內(nèi)衣。治療：輕度：皮膚護理，不需全身用藥重度：局部用藥----凡士林、羊毛脂等潤膚劑；全身用藥----H1受體拮抗劑類抗組胺藥（苯海拉明、異丙嗪）。六、眩暈預(yù)防：初次用阿片類藥物劑量不宜過高治療：輕度：數(shù)日后可自行緩解重度：減少阿片用藥劑量、抗組胺、抗膽堿能、鎮(zhèn)靜催眠劑七、精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)危險因素：老年人、腎功能不全。鑒別：高血鈣癥、精神類藥物。預(yù)防：避免應(yīng)用哌替啶。治療：減少阿片類用藥；應(yīng)用氟哌啶醇。八、呼吸抑制危險因素：用藥過量；腎功能不全。臨床表現(xiàn)：呼吸<8次/min，潮氣量減少，潮式呼吸，紫紺，針尖樣瞳孔，昏迷、心動過緩、低血壓。嚴重時呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心跳停止、死亡。治療：通暢呼吸道，輔助或控制呼吸；阿片拮抗劑納絡(luò)酮；應(yīng)注意緩釋劑或控釋劑的體內(nèi)持續(xù)釋放問題。九、藥物濫用及成癮問題藥物濫用：具有精神作用、依賴作用、引發(fā)自殺企圖或行為的藥物在非醫(yī)療環(huán)境下應(yīng)用。

DAWN系統(tǒng)調(diào)查顯示：合理醫(yī)療用藥不增加阿片類藥物濫用的危險。成癮（精神依賴）：用藥失控、強迫性用藥、即使帶來傷害也對繼續(xù)用藥有強烈渴望。阿片類藥物的應(yīng)用及其濫用Joranson,DavidE.,MSSW,et.al.JAMA,April5,2000,Vol.283,No.13癌痛癌性疼痛是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。腫瘤侵犯所指的疼痛（80%）抗腫瘤治療所致的疼痛（10%）與腫瘤相關(guān)的疼痛（8%）非腫瘤因素疼痛（2%）藥物鎮(zhèn)痛在癌痛治療中的基本問題要求控制癌痛使患者的基本權(quán)利確定癌痛的原因?qū)χ委熓种匾幬镏委熓前┩醋罨镜闹委煼椒ㄌ岣甙┩椿颊哂盟庂|(zhì)量用藥過程中，密切觀察反應(yīng)，力爭達到最佳效果，最少不良反應(yīng)重視患者的自我疼痛評估癌痛緩解程度分級：完全緩解、部分緩解、輕度緩解、無緩解初始劑量滴定即釋嗎啡滴定方案控釋嗎啡滴定方案：

判斷患者疼痛的標準“患者說痛，就是痛”“患者說有多痛，就有多痛”患者述說病情時通有常有避重就輕的傾向。1982年

WHO

2000年讓全世界的癌癥患者不痛

麻醉藥品使用滴定原則：劑量從小到大，個體化選擇初始劑量即釋嗎啡處理突發(fā)痛每24小時調(diào)整劑量一次盡可能提高單次劑量，而不是增加給要次數(shù)

兩種滴定方法1、用即釋嗎啡滴定，疼痛緩解后換控釋嗎啡：控制疼痛相對較快，但不良反應(yīng)稍高。2、直接用控釋嗎啡滴定：不良反應(yīng)稍小，疼痛控制稍慢。

難治性癌痛的輔助用藥NSAIDS：雙磷酸鹽類加巴噴丁阿米替林安定

使用麻醉藥品治療癌痛的體會1.迅速控制疼痛危象；

2.及時進入常規(guī)治療；

3.重視處理難治性疼痛

4.切忌“一方到底”；

5.及時處理毒副作用；

6.盡量無創(chuàng)給藥；

7.發(fā)揮護士作用；

8.注意心理調(diào)適;鹽酸羥考酮緩釋片非癌性慢性疼痛糖尿病性神經(jīng)病帶狀皰疹后神經(jīng)痛骨性關(guān)節(jié)炎腰背痛安全性不良反應(yīng)少于嗎啡和即釋型羥考酮45麻醉性鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)常見于用藥初期或過量用藥時不良反應(yīng)的發(fā)生及嚴重程度個體差異大積極的預(yù)防性治療可減輕或避免不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是鎮(zhèn)痛治療方案的重要組成部分。三、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜鑒別診斷：鎮(zhèn)靜劑或高鈣血癥所致。預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，慎用滴定劑量。治療：減少用藥量、或換藥、更換給藥途徑、咖啡興奮劑（咖啡因）等。四、尿潴留

風險因素：鎮(zhèn)靜劑、腰麻、前列腺增生。預(yù)防：停鎮(zhèn)靜劑、避免膀胱過度