PAGE《餐飲服務(wù)許可證》申請(qǐng)書（餐飲企業(yè)）示范本單位名稱（字號(hào)）：（公章）法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）：?jiǎn)挝坏刂罚夯厩闆r（填表前請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀填表說(shuō)明）單位名稱（字號(hào)）經(jīng)營(yíng)地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）家庭住址居民身份證號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積就餐座位數(shù)（食堂供餐人數(shù)）職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)竣工驗(yàn)收認(rèn)可書號(hào)原許可證號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：類型：EQ\o\ac(□,√)特大型餐館；□大型餐館；□中型餐館；□小型餐館；□快餐館；□小吃店；□飲品店；□食堂；□集體用餐配送單位；□其他備注：申報(bào)材料EQ\o\ac(□,√)1.名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明（已從事其他經(jīng)營(yíng)的可提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）；EQ\o\ac(□,√)2.法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）；EQ\o\ac(□,√)3.符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明資料；EQ\o\ac(□,√)4.餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明；EQ\o\ac(□,√)5.餐飲服務(wù)場(chǎng)所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證、租賃協(xié)議等）；EQ\o\ac(□,√)6.餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說(shuō)明；EQ\o\ac(□,√)7.保證食品安全的規(guī)章制度；□8.環(huán)境保護(hù)行政主管部門的審查意見或情況說(shuō)明；□9.設(shè)置專職食品安全管理崗位及人員的證明資料；□10.不屬于被限定人員的說(shuō)明資料；□11.委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書；□12.其他資料；餐飲服務(wù)許可證申請(qǐng)審查附件表1、餐飲服務(wù)場(chǎng)所建筑配置功能分間層次間數(shù)M2地面材料墻面材料頂面材料檢查結(jié)果食品處理場(chǎng)所烹調(diào)切配原料處理餐具洗消冷菜間點(diǎn)心制作食品庫(kù)房就餐場(chǎng)所輔助場(chǎng)所更衣室2、主要衛(wèi)生設(shè)施項(xiàng)目設(shè)施名稱、數(shù)量檢查結(jié)果防蠅、防塵設(shè)施爐灶防油煙設(shè)施冷藏（凍）容器公共餐具洗刷消毒保潔工作衣帽（套/人）廢棄物處理3、衛(wèi)生環(huán)境25米內(nèi)污染源水源（以上由申請(qǐng)人填寫）審查人：4、餐飲服務(wù)場(chǎng)所布局及周圍環(huán)境圖示北∧1：比例5、衛(wèi)生管理制度6、食品安全管理組織名稱（從業(yè)10人及以上單位建立，10人以下設(shè)專兼職衛(wèi)生管理人員）管理職務(wù)姓名性別年齡文化程度職務(wù)職稱從業(yè)（年）聯(lián)系電話申請(qǐng)人：（章）年月日申請(qǐng)人承諾本申請(qǐng)書填寫的內(nèi)容及所附資料真實(shí)、完整、申請(qǐng)人對(duì)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有不實(shí)之處，我愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）簽名：年月日監(jiān)督審查意見許可類別：備注：審查意見：經(jīng)辦人簽名：科室負(fù)責(zé)人簽名：年月日發(fā)證機(jī)關(guān)審批意見審批意見：簽名：年月日餐飲服務(wù)許可證發(fā)證等級(jí)許可類別：備注：許可證號(hào)：浙餐證字號(hào)有效期：年月日至年月日至發(fā)證人簽名：（發(fā)證機(jī)關(guān)章）發(fā)證日期：年月日領(lǐng)證人簽名：領(lǐng)證日期：年月日

填表說(shuō)明本申請(qǐng)由申請(qǐng)人如實(shí)填寫后，和其他申請(qǐng)材料一并交行政服務(wù)中心。須用鋼筆（簽字筆）或毛筆填寫，不得使用鉛筆或圓珠筆；要求字跡清楚，無(wú)涂改現(xiàn)象；在可能出現(xiàn)的空格處以“無(wú)”字填寫，不得空項(xiàng)?！皢挝幻Q（字號(hào)）”應(yīng)填寫經(jīng)工商部門出具（非工商企業(yè)的由相關(guān)部門出具）的企業(yè)（字號(hào)）證明的全稱。經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有：國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營(yíng)企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個(gè)體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或間接相關(guān)的場(chǎng)所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面