胃食管反流病的診斷與治療

管癥狀睡眠時反流較大時也會發(fā)生最嚴重的事件燒心通常被稱為反流性燒心和姿勢性燒心。燒心是胃食管反流病最常見的癥狀,為酸性反流物對食管上皮下感覺神經(jīng)末梢的化學性刺激所致。大多數(shù)患者有上腹部或胸骨后溫熱感或燒灼感,典型癥狀多出現(xiàn)在飯后1～2小時。另外,屈曲、彎腰、咳嗽、妊娠、腹水、頭低位仰臥等姿勢均可誘發(fā)或加重燒心。還可因進食過量,或攝入茶、酒、咖啡、果汁、阿司匹林等物質(zhì)誘發(fā)。睡眠時反流較多的患者,夜間常因燒心、反流而驚醒。因深睡時,食管無活動,清除反流物較慢,也無重力作用幫助消除,又缺乏唾液的中和作用,所以夜間反流較頻繁的患者,食管組織的損壞較為嚴重。以前認為燒心是由于胃酸刺激食管深層的感覺神經(jīng)末梢所致,但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn),胃酸缺乏者也有同樣感覺,且燒灼感嚴重程度不一定與病變的性質(zhì)一致。其機制可能是由于食管動力障礙,反流物對食管黏膜直接刺激所引起。臨床表現(xiàn)及治療手段反流性食管炎胸骨后疼痛屬于食管源性胸痛,易與心絞痛相混淆。缺血性心臟病的胸痛與食管源性胸痛有很多類似之處,疼痛癥狀可被硝酸甘油緩解,在飽餐后加重。因此要詳細詢問病史、癥狀,結合實驗室檢查等手段,加以區(qū)分。如果反流性食管炎病人出現(xiàn)持續(xù)性胸骨后痛,甚至放射到頸部,則提示有穿透性邊界潰瘍或同時伴有食管周圍炎。酸反胃和配方反食是指胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入口腔。喉嚨疼痛、吞咽困難或嘔吐出血和缺血球感覺連接食入性胸痛胃嘴唇反流病對硝酸甘油的反應并不能鑒別是心源性或非心源性。有研究發(fā)現(xiàn),心源性和非心源性胸痛患者對硝酸甘油的反應相似。胃食管反流病相關的胸痛可與心絞痛相似。這種胸痛常被描述為壓榨性或燒灼感,位于胸骨后,無放射或可放射到后背、頸部、頜部和前臂。癥狀多于餐后加重,可從睡眠中痛醒,在情緒應激時加重。重體力勞動、蹬車試驗有時可誘發(fā)胃食管反流病。反流相關的胸痛可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時,可自行緩解,服用抗酸劑可減輕。大多數(shù)胃食管反流病誘導的胸痛存在胃灼熱癥狀。食管pH和壓力測定顯示,25%～50%的非心源性胸痛患者存在胃食管反流病,其中41%的患者24小時pH監(jiān)測結果異常,32%的患者胸痛明確與胃酸反流有關。胃其他并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)病胸骨后或心前區(qū)疼痛,重者為劇烈的刺痛。常放射到后背、胸部,甚至耳后。有時疼痛向背部、肩胛區(qū)、頸部、耳部,甚至雙臂放射。癥狀多在飯后1小時左右發(fā)生,劇烈運動、半臥位等可誘發(fā),過熱、過酸食物可使之加重。餐后、彎腰、平臥時,有酸性液體或食物從胃、食管反流至咽部或口腔,癥狀多在燒心前出現(xiàn)。每于餐后、躺體前屈或夜間臥床睡覺時,有酸性液體或食物從胃、食管反流至咽部或口腔,此癥狀多在胸骨后燒灼感或燒灼痛發(fā)生前出現(xiàn)。病程初期,由于炎癥造成食管局限性痙攣,可發(fā)生間歇性咽下疼痛、咽下困難和嘔吐;后期由于纖維瘢痕所致的食管狹窄,出現(xiàn)持續(xù)性吞咽困難和嘔吐。較長時間吞咽困難,可因進食減少,導致營養(yǎng)不良、體重下降等。吞咽困難的程度取決于狹窄的長度和口徑大小。正常食管管徑約20mm,一般情況下對硬食出現(xiàn)持久咽下困難,其管徑約減少1/2。較大的食團可嵌塞在狹窄段,產(chǎn)生突然的疼痛和完全不能下咽,飲水或食管鏡下取出食團方可緩解。這種良性狹窄,很少對流食產(chǎn)生咽下困難,但狹窄段變硬、過長能導致對液體咽下困難。食管的嚴重活動性炎癥,因黏膜糜爛出血,導致嘔血或者排黑便,從而出現(xiàn)面色蒼白、頭暈心悸、心率加快等。多為慢性少量出血,長期或大量出血均可導致缺鐵性貧血?；颊叱Ｓ休p度出血及間歇性大便潛血陽性。因長期少量失血而有貧血的表現(xiàn),但急性大出血者少見。兒童的慢性貧血和大便潛血可能是反流性食管炎的惟一表現(xiàn)。即咽異物感,一些患者訴咽部不適,有異物感、棉團感或堵塞感,但無真正吞咽困難,稱為癔球癥,其中部分患者可能與酸反流引起食管上段括約肌壓力升高有關。中醫(yī)稱之為“梅核氣”?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》最早描述了“婦人咽中如有炙臠”的癥狀。現(xiàn)在認為癔球感可能與食管動力異常,食管運動節(jié)律不協(xié)調(diào)有關。包括疼痛持續(xù)>1小時,多出現(xiàn)在餐后,疼痛有放射,可伴有食管癥狀如胃灼熱、反酸、吞咽困難等,抗酸劑可以緩解。目前,明確的機制仍不清楚,考慮與多個因素有關,如酸反流的離子濃度、反流量和持續(xù)時間以及繼發(fā)性食管痙攣等。冠心病患者往往合并有食管疾病,有研究者認為,胃食管反流可以導致心肌缺血,但是這種觀點尚存在較大爭議。近年來發(fā)現(xiàn)非心源性胸痛患者存在食管高敏狀態(tài),其對機械擴張、化學刺激及溫