操作考核：口腔護(hù)理、靜脈輸液、多個(gè)注射、鼻飼的并發(fā)癥的防止方法和流程。口腔護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥：口腔黏膜損傷發(fā)生因素⑴在口腔擦洗過程中，由于護(hù)理人員動(dòng)作粗暴、裸露的止血鉗尖端碰傷口腔粘膜及牙齦，特別是腫瘤患者放療期、口腔有感染及凝血功效差的患者，容易引發(fā)口腔黏膜及牙齦的損傷。⑵為昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，使用開口器協(xié)助張口辦法不對(duì)的或力量不當(dāng)，造成患者口唇、牙齦或口腔黏膜損傷。⑶漱口液溫度或濃度不當(dāng)，造成口腔黏膜灼傷。臨床體現(xiàn)：口腔粘膜充血、出血、水腫、炎性反映、潰瘍形成，患者主訴口腔疼痛，頜下可觸及淋巴結(jié)腫大。防止及解決⑴為患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免止血鉗的尖端直接觸及患者口腔粘膜。⑵對(duì)凝血機(jī)制差、有出血傾向的患者，擦洗過程中特別要注意避免碰傷粘膜及牙齦。⑶對(duì)需要使用開口器協(xié)助張口的患者，應(yīng)將開口器包上紗布后從臼齒處放入，以防損傷患者口腔粘膜或牙齒；牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口。⑷根據(jù)口腔具體狀況選擇溫度、濃度適宜的漱口液。⑸在口腔護(hù)理過程中，要注意觀察口腔粘膜狀況。如發(fā)生口腔黏膜損傷，應(yīng)用多貝爾氏液、呋喃西林或0.1%～0.2%雙氧水含漱；如有口腔潰瘍疼痛時(shí)，潰瘍面用西瓜霜或錫類散吹敷，必要時(shí)可用利多卡因噴霧止痛或洗必泰漱口液直接噴于潰瘍面，每日3～４次抗感染。吸入性肺炎發(fā)生因素：多發(fā)生于意識(shí)障礙的患者，口腔護(hù)理的清洗液、口腔內(nèi)分泌物及嘔吐物誤入氣道，是吸入性肺炎的重要因素。臨床體現(xiàn)⑴發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促及胸痛等，叩診呈濁音，聽診肺部有濕性啰音。⑵胸部X片可見斑片狀陰影。⑶實(shí)驗(yàn)室檢查有白細(xì)胞增多。防止及解決⑴為患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，輔助患者采用仰臥位，切記將頭偏向一側(cè)，避免漱口液流入呼吸道。⑵口腔護(hù)理所用棉球要擰干水分，不可過濕；神志不清的患者不可漱口，以防誤吸。⑶已出現(xiàn)肺炎的患者，根據(jù)病情選擇適宜的抗生素主動(dòng)進(jìn)行抗感染治療。并結(jié)合對(duì)應(yīng)的臨床體現(xiàn)采用對(duì)癥解決。窒息發(fā)生因素⑴醫(yī)護(hù)人員為神志不清或吞咽功效障礙的患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，由于粗心大意，將棉球遺留在口腔，造成窒息。⑵有義齒的患者，操作前未將義齒取出，操作時(shí)義齒脫落，造成窒息。⑶為興奮、躁動(dòng)、行為紊亂的患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，因患者不配合造成擦洗棉球松脫，掉入氣管或支氣管，造成窒息。臨床體現(xiàn)：口護(hù)過程中患者突發(fā)吸氣性呼吸困難，面色發(fā)紺，端坐呼吸，三凹癥陽性，嚴(yán)重者出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、尿便失禁、抽搐、昏迷、甚至呼吸停止。防止及解決⑴嚴(yán)格按照口腔護(hù)理的操作規(guī)范進(jìn)行操作，每次擦洗只能夾一種棉球，避免棉球遺漏在口腔。⑵認(rèn)真檢查牙齒狀況。操作前看牙齒有無松動(dòng)、義齒有無松脫，如為活動(dòng)性義齒，應(yīng)在操作前取下。⑶對(duì)于興奮、躁動(dòng)、行為紊亂的患者盡量在其較安靜的狀況下進(jìn)行口腔護(hù)理。⑷患者出現(xiàn)窒息后應(yīng)立刻進(jìn)行解決，快速去除吸入異物，恢復(fù)有效通氣；如異物已進(jìn)入氣管或支氣管，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸障礙，立刻用大號(hào)穿刺針行環(huán)甲膜穿刺，以改善通氣，爭(zhēng)取時(shí)間做氣管插管或氣管切開。鼻飼技術(shù)操作并發(fā)癥鼻、咽、食管粘膜損傷和出血發(fā)生因素⑴重復(fù)插管或因患者煩躁不安自行拔除胃管損傷鼻、咽、食管粘膜。⑵長(zhǎng)久留置胃管對(duì)粘膜的刺激引發(fā)口、鼻粘膜糜爛及食管炎。臨床體現(xiàn)：咽部不適、疼痛、吞咽困難，鼻腔流出血性液，部分患者出現(xiàn)感染癥狀。防止及解決⑴對(duì)需要長(zhǎng)久留置胃管者選用聚氯脂或硅膠胃管，該種胃管質(zhì)地軟，管徑小，可減少插管對(duì)粘膜的損傷。對(duì)需要手術(shù)的患者，可采用手術(shù)麻醉后插管，以減少對(duì)患者的刺激。⑵向患者做好解釋闡明，獲得患者的合作，操作時(shí)動(dòng)作要輕穩(wěn)、快捷。⑶長(zhǎng)久留置胃管者，應(yīng)每日用石蠟油滴鼻，避免鼻粘膜干燥糜爛。⑷準(zhǔn)時(shí)更換胃管，每日兩次做口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔。⑸鼻腔粘膜損傷引發(fā)的出血量較多時(shí)，可用冰鹽水冷敷鼻部或用去甲腎上腺素浸濕的紗條填塞止血；咽部粘膜損傷可霧化吸入地塞米松、慶大霉素等，每日兩次，每次20分鐘，以減輕粘膜充血水腫；食管粘膜損傷出血可予以抑酸、保護(hù)胃粘膜藥品。誤吸發(fā)生因素⑴年老、體弱或故意識(shí)障礙的患者反映差，賁門括約肌松弛造成食物反流引發(fā)誤吸。⑵患者胃腸功效削弱，鼻飼速度過快，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高，引發(fā)食物反流造成。⑶吞咽功效障礙造成分泌物或食物誤吸。臨床體現(xiàn)：鼻飼過程中，患者忽然出現(xiàn)嗆咳、氣喘、呼吸困難、心動(dòng)過速、咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎患者還能夠出現(xiàn)體溫升高、咳嗽等癥狀。防止及解決⑴選用管徑適宜的胃管，將鼻飼液勻速限速滴入。⑵昏迷患者翻身應(yīng)在鼻飼邁進(jìn)行，以免胃受到機(jī)械性刺激造成食物反流引發(fā)誤吸。⑶對(duì)于危重患者，進(jìn)行鼻飼前應(yīng)先吸凈氣道內(nèi)痰液，鼻飼前和鼻飼后取半臥位，避免食物反流造成誤吸。⑷誤吸發(fā)生后，應(yīng)立刻停止鼻飼，取頭低右側(cè)臥位，吸出氣道內(nèi)誤吸物，氣管切開者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引；有肺部感染跡象者及時(shí)使用抗生素。腹瀉發(fā)生因素⑴鼻飼液量過多引發(fā)消化不良性腹瀉。⑵鼻飼液內(nèi)含脂肪過多引發(fā)脂性腹瀉。⑶鼻飼液配備過程中未嚴(yán)格恪守?zé)o菌原則，食物被細(xì)菌污染，造成腸道感染。⑷對(duì)牛奶、豆?jié){不耐受者，使用部分營(yíng)養(yǎng)液如“能全力”易引發(fā)腹瀉。臨床體現(xiàn)：患者大便次數(shù)增多，部分排水樣便，伴或不伴有腹痛，腸鳴音亢進(jìn)。防止及解決⑴鼻飼液配備過程中避免污染，每日配備當(dāng)天量，妥善保存，食物及容器每日煮沸滅菌后用。⑵鼻飼液溫度以37～40℃最適宜，同時(shí)，注意鼻飼液的濃度、進(jìn)食量及進(jìn)食速度，普通濃度由低到高，進(jìn)食量由少到多，進(jìn)食速度由慢到快；盡量食用靠近正常體液滲入克分子（300mmol/L）的溶液。⑶認(rèn)真詢問飲食史，對(duì)于飲用牛奶、豆?jié){等易致腹泄、胃腸功效差或從未飲用過牛奶患者要慎用含牛奶、豆?jié){的鼻飼液。⑷對(duì)于腸道菌群失調(diào)者，可口服乳酸菌制劑；腸道真菌感染者，予以抗真菌藥品對(duì)癥治療；嚴(yán)重腹瀉無法控制時(shí)可暫停喂食。頻繁腹瀉者，保持肛周皮膚清潔干燥，避免皮膚潰爛。胃出血發(fā)生因素⑴鼻飼注入食物前抽吸胃液用力過大，損傷胃粘膜，造成微血管破裂。⑵患者躁動(dòng)不安，體位不停變化，胃管重復(fù)刺激引發(fā)胃粘膜損傷出血。⑶鼻飼的重型顱腦損傷患者因腦干、植物神經(jīng)功效障礙、胃腸血管痙攣、粘膜壞死發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍而造成消化道出血。臨床體現(xiàn)：輕者可從胃管內(nèi)抽出少量鮮血，出血量多時(shí)呈陳舊性咖啡性血液，嚴(yán)重者可有血壓下降、脈搏細(xì)速等出血性休克的體現(xiàn)。防止及解決⑴重型顱腦損傷患者可防止性使用抑酸藥品，鼻飼時(shí)間不適宜過長(zhǎng)。⑵鼻飼前抽吸胃液力量要適宜⑶牢固固定胃管，對(duì)于躁動(dòng)不安的患者可遵醫(yī)囑適宜使用鎮(zhèn)靜劑。胃潴留發(fā)生因素：一次鼻飼量過多或兩次鼻飼間隔時(shí)間太短，胃內(nèi)容物多，加之胃腸消化功效差，胃蠕動(dòng)減慢，排空障礙造成食物駐留在胃內(nèi)。臨床體現(xiàn)：腹脹，胃潴留量不不大于150ml時(shí)可抽吸出潴留液，嚴(yán)重者可引發(fā)胃食管反流。防止及解決⑴定時(shí)定量鼻飼，每次鼻飼量不超出200ml，間隔時(shí)間不不大于2小時(shí)。⑵每次鼻飼完協(xié)助患者取高枕臥位或半坐臥位，避免食物反流。⑶病情許可的條件下激勵(lì)患者多活動(dòng)，臥床者可增加翻身次數(shù)，以增進(jìn)胃腸功效恢復(fù)，并能依靠重力作用加緊胃排空，防止和減輕胃潴留。多個(gè)注射技術(shù)操作并發(fā)癥出血發(fā)生因素：患者有凝血機(jī)制障礙；拔針后局部按壓時(shí)間太短，按壓部位欠精確。臨床體現(xiàn)：注射部位拔針后針眼處有少量血液滲出，遲發(fā)性出血者可形成皮下血腫，體現(xiàn)為注射部位腫脹、疼痛。防止與解決⑴執(zhí)行操作前認(rèn)真詢問患者有無凝血機(jī)制障礙。注射完畢后精確按壓注射部位，時(shí)間要充足，有凝血機(jī)制障礙者更要適宜延長(zhǎng)按壓時(shí)間。⑵有血腫形成者，遵醫(yī)囑對(duì)癥解決。硬結(jié)形成發(fā)生因素⑴注射藥品中所含不溶性微粒在注射部位蓄積，刺激機(jī)體的防御系統(tǒng)，引發(fā)巨噬細(xì)胞增殖，造成硬結(jié)形成。⑵同一注射部位重復(fù)、多次、大量注射藥品或藥品濃度過高、注射部位過淺，局部組織受物理、化學(xué)刺激，產(chǎn)生炎性反映；局部血循環(huán)不良，藥品吸取緩慢。⑶注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。臨床體現(xiàn)：體現(xiàn)為局部腫脹，可捫及明顯的硬結(jié)，嚴(yán)重者可造成皮下顯微組織變形、增生形成腫塊或出現(xiàn)脂肪萎縮、甚至壞死。防止及解決⑴純熟掌握多個(gè)注射技術(shù)，精確掌握注射深度；注射藥量不適宜過多，普通不超出2ml，注射速度要緩慢。⑵避免長(zhǎng)久在同一種部位注射，注射時(shí)避開瘢痕、炎癥、皮膚破損處。⑶注射時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，避免微粒污染；做好皮膚消毒，避免注射部位感染。⑷對(duì)于某些難吸取的藥液，注射后及時(shí)予以局部熱敷或按摩，以增進(jìn)血液循環(huán)，加緊藥品吸取。⑸已形成的硬結(jié)，可選用下列辦法解決：①用傷濕止痛膏貼硬結(jié)處；②用50%硫酸鎂濕敷；③將云南白藥用醋調(diào)成糊狀涂于硬結(jié)處；④取新鮮馬鈴薯切片用654—2注射液浸泡后外敷硬結(jié)處。神經(jīng)損傷發(fā)生因素：注射時(shí)針頭刺中神經(jīng)或靠近神經(jīng)，藥品直接刺激神經(jīng)或局部高濃度藥品毒性引發(fā)神經(jīng)粘連和變形壞死。臨床體現(xiàn)：注射當(dāng)時(shí)即可出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木、放射痛、肢體無力和運(yùn)動(dòng)范疇縮小。后期根據(jù)受累神經(jīng)的損傷程度不同而出現(xiàn)不同的臨床體現(xiàn)，體現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)運(yùn)動(dòng)、感覺功效障礙。神經(jīng)損傷分完全損傷、重度損傷、重度損傷和輕度損傷。分度原則以下：完全損傷：神經(jīng)功效完全喪失。重度損傷：神經(jīng)支配區(qū)部分肌力、感覺降至1級(jí)。中度損傷：神經(jīng)支配區(qū)部分肌力、感覺降至2級(jí).輕度損傷：神經(jīng)支配區(qū)部分肌力、感覺降至3級(jí).防止及解決⑴操作者應(yīng)純熟掌握多個(gè)注射技術(shù)，精確選擇注射部位，避開神經(jīng)和血管走形部位進(jìn)針。⑵對(duì)的掌握給藥途徑，謹(jǐn)慎選擇注射藥品，注射給藥應(yīng)選擇刺激性小、等滲、PH值靠近中性的藥品。⑶注射過程中認(rèn)真聽取患者的主訴，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木或放射痛，應(yīng)立刻拔針，停止注射。⑷發(fā)生神經(jīng)損傷后視損傷程度不同予以不同的解決。對(duì)于中度下列的損傷，予以理療、熱敷，以增進(jìn)炎癥的消退和藥品的吸取，同時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥品治療，有助于神經(jīng)功效的恢復(fù)。中度以上神經(jīng)損傷，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。針頭堵塞發(fā)生因素：抽吸瓶裝藥品時(shí)瓶塞橡膠造成針頭堵塞；注射藥品過于粘稠、藥液未充足溶解、懸濁藥液、針頭過細(xì)等均可造成針頭堵塞。臨床體現(xiàn)：注射推藥時(shí)阻力大，無法將注射器內(nèi)的藥液注入體內(nèi)。防止及解決⑴抽吸瓶裝藥品時(shí)，以45°角度穿刺進(jìn)入橡膠塞，可減少橡膠塞堵塞針頭的幾率。⑵根據(jù)藥液的性質(zhì)選擇適宜的針頭，粘稠藥液、懸濁液應(yīng)選擇稍粗的針頭。⑶注射過程中如發(fā)現(xiàn)針頭堵塞，應(yīng)拔針更換針頭和注射部位后另行注射。針頭彎曲或針體折斷發(fā)生因素⑴針頭本身有質(zhì)量問題，如針頭過細(xì)、過軟、針頭鈍、針尖有鉤等。⑵穿刺部位有硬結(jié)、瘢痕；注射時(shí)體位不當(dāng)，局部肌張力高；操作者用力不當(dāng)均可造成針頭彎曲或針體折斷。臨床體現(xiàn)：針頭部位彎曲變形或針體折斷在患者體內(nèi)，注射無法繼續(xù)進(jìn)行。防止及解決⑴選擇質(zhì)量合格的針頭⑵選擇適宜的注射部位，避開硬結(jié)和瘢痕；注射時(shí)取舒適的體位，使局部肌肉放松。⑶嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行操作，操作者注意進(jìn)針手法、力度和方向，勿將針體全部刺入皮膚內(nèi)。⑷如發(fā)現(xiàn)針頭彎曲，應(yīng)查明彎曲的因素，更換針頭后重新注射。如發(fā)生針體折斷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，同時(shí)穩(wěn)定患者情緒，讓患者保持原體位，勿移動(dòng)肢體或作肢體收縮動(dòng)作，避免斷在體內(nèi)的針體移位，快速用止血鉗將折斷的針體拔出，如針體已完全沒入皮膚，則需在X線下通過手術(shù)將針體取出。靜脈輸液技術(shù)操作并發(fā)癥靜脈穿刺失敗發(fā)生因素⑴操作者因素：操作者心情緊張、技術(shù)不純熟，體現(xiàn)為：進(jìn)針角度不精確——將血管壁刺破；針頭刺入深度不適宜——過淺，針頭斜面未全部進(jìn)入血管；過深，針頭穿透對(duì)側(cè)血管壁；穿刺后固定不當(dāng)——針頭從血管中脫出。⑵患者本身因素：患者不配合，操作時(shí)躁動(dòng)不安；血管條件差，常見有血管細(xì)、彈性差、血管充盈度欠佳等。臨床體現(xiàn)：穿刺后針頭無回血，藥液流入不暢，穿刺部位隆起，患者感覺疼痛。防止及解決⑴穿刺者要有良好的心理素質(zhì)和嫻熟的穿刺技術(shù)，穿刺前認(rèn)真評(píng)定患者的血管狀況，選擇易暴露、彈性好、走行直、清晰易固定的血管進(jìn)行穿刺。⑵根據(jù)患者血管狀況和藥液性質(zhì)、輸液速度的規(guī)定選擇適宜型號(hào)的針頭進(jìn)行穿刺，有計(jì)劃的保護(hù)血管，盡量延長(zhǎng)血管的使用壽命。⑶血管一旦被刺破后，應(yīng)立刻將針頭拔出，切勿重復(fù)回針，同時(shí)按壓止血。⑷對(duì)于血管條件差的患者應(yīng)先對(duì)癥解決，改善血管條件后再行穿刺，避免盲目進(jìn)針，減少失敗幾率。藥液外滲發(fā)生因素⑴操作者技術(shù)不純熟，穿刺失??；患者躁動(dòng)、針頭從血管內(nèi)脫出；患者原發(fā)病因素造成毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)。⑵藥品的酸堿度、滲入壓、藥品濃度、藥品本身的毒性以及藥品引發(fā)的變態(tài)反映均可造成血管的通透性增高而致藥液外滲。⑶局部感染及物理、化學(xué)因素引發(fā)的靜脈炎造成血管通透性增強(qiáng)。⑷重復(fù)穿刺對(duì)血管造成的物理性損傷、藥液中不溶性微粒對(duì)血管的刺激、輸液量、輸液速度、液體溫度以及液體所產(chǎn)生的壓力也是影響藥液外滲的因素。臨床體現(xiàn)：普通體現(xiàn)為穿刺部位腫脹疼痛，皮膚溫度減少?；熕?、高滲藥以及強(qiáng)縮血管藥品外滲后可引發(fā)局部組織壞死。防止及解決⑴純熟掌握穿刺技術(shù)，謹(jǐn)慎選擇穿刺部位，根據(jù)血管條件選擇穿刺針頭。⑵穿刺成功后妥善固定針頭，輸液過程中加強(qiáng)巡視，盡早發(fā)現(xiàn)藥液外滲狀況，以免引發(fā)嚴(yán)重后果。⑶一旦發(fā)現(xiàn)藥品外滲，應(yīng)立刻停止給藥，拔針后局部按壓，另選血管穿刺。⑷根據(jù)滲出藥液理化性質(zhì)不同，采用不同的解決辦法，如理療、局部封閉、予以藥品拮抗劑等。如上述解決無效，組織已發(fā)生壞死，應(yīng)手術(shù)將壞死組織去除，以免增加感染機(jī)會(huì)。靜脈炎發(fā)生因素：操作過程中無菌技術(shù)操作不嚴(yán)格引發(fā)局部靜脈感染；長(zhǎng)久輸入高濃度、刺激性強(qiáng)的藥品對(duì)血管造成刺激。臨床體現(xiàn)：局部體現(xiàn)為沿靜脈走行的條索狀紅線，伴紅、腫、熱、痛、功效障礙，全身體現(xiàn)有畏寒、發(fā)熱、乏力等。防止及解決：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；對(duì)血管刺激性強(qiáng)的藥品應(yīng)充足稀釋后再應(yīng)用，以減少藥品對(duì)血管的刺激；長(zhǎng)久輸液者制訂保護(hù)血管的計(jì)劃，合理更換注射部位，延長(zhǎng)血管使用時(shí)間。一旦發(fā)生靜脈炎，即應(yīng)停止在此處靜脈給藥，將患肢抬高、制動(dòng)、局部對(duì)癥治療。伴有全身感染者，遵醫(yī)囑予以抗生素治療。發(fā)熱發(fā)生因素⑴液體和藥品清潔滅菌不完善或在輸液前已被污染，致熱源、死菌、游離菌體蛋白等致熱物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)引發(fā)發(fā)熱反映。液體或藥品成分不純、消毒保存不良、多個(gè)藥品聯(lián)合應(yīng)用、所含致熱源累加到一定量后輸入體內(nèi)即會(huì)引發(fā)發(fā)熱反映。⑵輸液器具滅菌不徹底、超出使用期或包裝破損、原材料不合格等因素都會(huì)造成輸液反映的發(fā)生。⑶輸液操作過程未能嚴(yán)格恪守?zé)o菌操作原則。臨床體現(xiàn)：輸液過程中出現(xiàn)與原發(fā)病不有關(guān)的發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，輕者體溫在38℃左右，重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱達(dá)40～４1防止及解決⑴嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，用藥前認(rèn)真核對(duì)藥品的使用期以及瓶蓋有無松動(dòng)及缺損；瓶身、瓶底及瓶簽處有無裂紋；藥液與否變質(zhì)；輸液器具與否在安全使用條件內(nèi)。⑵輸液過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則；合理應(yīng)用藥品，注意藥品的配伍禁忌，液體要現(xiàn)用現(xiàn)配。⑶對(duì)于輕度發(fā)熱反映，可減慢輸液速度，同時(shí)注意保暖。重者立刻停止輸液，高熱者予以物理降溫并遵醫(yī)囑予以抗過敏及激素治療。⑷發(fā)生發(fā)熱反映后，應(yīng)保存輸液器具和溶液進(jìn)行必要檢查。急性肺水腫發(fā)生因素：輸液速度過快，短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體，使循環(huán)血容量急劇增加