心力衰竭診療規(guī)范概述心力衰竭(簡稱心衰)是由于任何心臟構(gòu)造或功效異常造成心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其重要臨床體現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。心衰為多個心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，是當今最重要的心血管病之一。根據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)，心衰可分為LVEF減少的心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HF-rEF),LVEF中間值的心衰(heartfailurewithmid-rangeejectionfraction,HFmrEF)和LVEF保存的心衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction，HF-pEF)(表1)。LVEF是心衰患者分類的重要指標，也與預后及治療反映有關(guān)。根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎上逐步出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償忽然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變造成的新發(fā)心衰。表1HFpEF、HFmrEF和HFrEF的定義心衰類型HFrEFHFmrETHFpEF1癥狀±體征a癥狀±體征a癥狀±體征a2LVEF<40%LVEF<40%~49%LVEF>50%3--1.利鈉肽水平升高b1.利鈉肽水平升高b2.最少符合下列一條附加原則：2.最少符合下列一條附加原則：a．有關(guān)的構(gòu)造性心臟?。↙VH和/或LAE）a．有關(guān)的構(gòu)造性心臟?。↙VH和/或LAE）b．舒張功效不全b．舒張功效不全LVEF=左室射血分數(shù)；LAE=左心房擴大；LVH=左心室肥厚a．心衰早期（特別是HFpEF）和用利尿治療的患者可能沒有體征；b．BNP>35pg/ml和/或NT-proBNP>125pg/ml.慢性心衰患者的臨床評定一、臨床狀況評定(一)判斷心臟病的性質(zhì)及程度1．病史、癥狀及體征：具體的病史采集及體格檢查可提供多個心臟疾病的病因線索。接診時要評定容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測體質(zhì)量，估測頸靜脈壓，理解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。2．心衰的常規(guī)檢查：(1)二維超聲心動圖及多普勒超聲：可用于：①診療心包、心肌或心瓣膜疾病。②定量分析心臟構(gòu)造及功效各指標。③區(qū)別舒張功效不全和收縮功效不全。④估測肺動脈壓。⑤為評價治療效果提供客觀指標。LVEF可反映左心室功效，初始評定心衰或有可疑心衰癥狀患者均應測量，如臨床狀況發(fā)生變化或評定治療效果、考慮器械治療時，應重復測量。不推薦常規(guī)重復監(jiān)測。推薦采用改良Simpson法。(2)心電圖：可提供既往心肌梗死(MI)、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息。有心律失常或懷疑存在無癥狀性心肌缺血時應作24h動態(tài)心電圖。(3)實驗室檢查：全血細胞計數(shù)、尿液分析、血生化(涉及鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結(jié)合力)、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功效等(I類，C級)，應列為常規(guī)。對某些特定心衰患者應進行血色病或HIV的篩查，在有關(guān)人群中進行風濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤的診療性檢查。(4)生物學標志物：①血漿利鈉肽[B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)]測定：可用于因呼吸閑難而疑為心衰患者的診療和鑒別診療，BNP<35ng/L，NT-proBNP<125ng/L時不支持慢性心衰診療，利鈉肽可用來評定慢性心衰的嚴重程度和預后。②心肌損傷標志物：心臟肌鈣蛋白(cTn)可用于診療原發(fā)病如AMI，也能夠?qū)π乃セ颊咦鬟M一步的危險分層。③其它生物學標志物：纖維化、炎癥、氧化應激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu)的標記物已廣泛應用于評價心衰的預后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指標在慢性心衰的危險分層中可能提供額外信息。(5)X線胸片(Ⅱa類，c級)：可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。3．心衰的特殊檢查：用于部分需要進一步明確病因的患者，涉及：(1)心臟核磁共振(CMR)：CMR檢測心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運動精確性和可重復性較好。經(jīng)超聲心動圖檢查不能做出診療時，CMR是最佳的替代影像檢查。疑診心肌病、心臟腫瘤(或腫瘤累及心臟)或心包疾病時，CMR有助于明確診療，對復雜性先天性心臟病患者則是首選檢查。(2)冠狀動脈造影：合用于有心絞痛、MI或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像：前者可精確測定左心室容量、LVEF及室壁運動。后者可診療心肌缺血和心肌存活狀況，并對鑒別擴張型心肌病或缺血性心肌病有一定協(xié)助。(4)負荷超聲心動圖：運動或藥品負荷實驗可檢出與否存在可誘發(fā)的心肌缺血及其程度，并擬定心肌與否存活。對于疑為HF—PEF、靜息舒張功效參數(shù)無法作結(jié)論的患者，也可采，EH舒張性心功效負荷實驗，有一定輔助診療價值。(5)經(jīng)食管超聲心動圖：合用于經(jīng)胸超聲窗不夠而CMR不可用或有禁忌證時，還可用于檢查左心耳血栓，但有癥狀心衰患者宜慎用該檢查。(6)心肌活檢(Ⅱa類，C級)：對不明因素的心肌病診療價值有限，但有助于分辨心肌炎癥性或浸潤性病變。(二)判斷心衰的程度1，NYHA心功效分級(表2)：心衰癥狀嚴重程度與心室功效的有關(guān)性較差，但與生存率明確有關(guān)，而輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對風險。2，6min步行實驗：用于評定患者的運動耐力。6min步行距離<150m為重度心衰，150～450m為中度心衰，>450m為輕度心衰。表2NYHA心功效分級分級癥狀Ⅰ活動不受限。日常體力活動不引發(fā)明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅱ活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒涌梢l(fā)明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅲ活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆l(fā)明顯氣促、疲乏或心悸Ⅳ休息時也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重，任何體力活動均會引發(fā)不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為Ⅳa級,不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳb級(三)判斷液體潴留及其嚴重程度對應用和調(diào)節(jié)利尿劑治療十分重要。短時間內(nèi)體質(zhì)量增加是液體潴留的可靠指標。其它征象涉及頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血(肺部啰音、肝臟腫大)，以及水腫以下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水，也可結(jié)合CVP、床旁超聲等血流動力學監(jiān)測手段來協(xié)助評定容量狀況。(四)其它生理功效評價1．有創(chuàng)性血液動力學檢查：重要用于嚴重威脅生命，對治療反映差的泵衰竭患者，或需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診療的患者。2．心臟不同時檢查：心衰常并發(fā)心臟傳導異常，造成房室、室間和(或)室內(nèi)運動不同時，心臟不同時可嚴重影響左心室收縮功效。普通用超聲心動圖來判斷心臟不同時。二、心衰治療評定(一)治療效果的評定I．NYHA心功效分級：可用來評價心衰治療后癥狀的變化。2．6min步行實驗：可作為評定運動耐力和勞力性癥狀的客觀指標，或評價藥品治療效果。3．超聲心動圖：LVEF和各心腔大小變化可為評價治療效果提供客觀指標。4．利鈉肽測定：動態(tài)測定能否用來指導心衰治療，但需注意，某些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利鈉肽水平。慢性HF-rEF的治療一、普通治療1.去除誘發(fā)因素；2.監(jiān)測體質(zhì)量；3.調(diào)節(jié)生活方式：限鈉限水，鈉攝入<2g/d，嚴重低鈉血癥(血鈉<130mmol/L)患者液體<2L/d。嚴重心衰患者液量限制在1.5-2.0L/d;4.宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應減輕體質(zhì)量,嚴重心衰伴明顯消瘦(心臟惡病質(zhì))者，應予以營養(yǎng)支持。5．休息和適度運動。6.綜合性情感干預涉及心理疏導可改善心功效，必要時酌情應用抗焦慮或抗抑郁藥品。7.氧氣治療。二、藥品治療1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）適應癥：ACEI已被證明可減少HF-rEF患者的死亡率和發(fā)病率，故對全部有癥狀的患者，如果沒有禁忌證或不能耐受，均推薦使用。為了達成RAAS的充足克制，ACEI應上調(diào)到最大可耐受的劑量。有證據(jù)表明，在臨床實踐中，大多數(shù)患者用ACEI未達原則劑量。ACEI還被推薦治療無癥狀的左室收縮功效不全，以減少心衰發(fā)生、心衰住院和死亡的風險禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反映如喉頭水腫，嚴重腎功效衰竭和妊娠婦女。下列狀況慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐>265.2umol/L(3mg/dL)，血鉀>5.5mmoL/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg)，左心室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。使用方法：從小劑量開始，逐步遞增，直至達成目的劑量，普通每隔1-2周劑量倍增1次（表3）。滴定劑量及過程需個體化。調(diào)節(jié)到適宜劑量應終身維持使用，避免忽然撤藥。應監(jiān)測血壓、血鉀和腎功效，如果肌酐增高>30％，應減量，如仍繼續(xù)升高，應停用。表3慣用ACEI藥品及劑量藥品起始劑量目的劑量卡托普利6.25mg,3次/d50mg,3次/d依那普利2.5mg,2次/d10mg,2次/d福辛普利5mg,1次/d20-30mg,1次/d賴諾普利5mg,1次/d20-30mg,1次/d培哚普利2mg,1次/d4-8mg,1次/d雷米普利2.5mg,1次/d10mg,1次/d貝那普利2.5mg,1次/d10-20mg,1次/d2.利尿劑利尿劑通過克制腎小管特定部位鈉或氯的重吸取，消除心衰時的水鈉潴留在利尿劑開始治療后數(shù)天內(nèi)就可減少頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體質(zhì)量，并改善心功效和運動耐量。合理使用利尿劑是其它治療心衰藥品獲得成功的核心因素之一。如利尿劑用量局限性造成液體潴留，會減少對ACEI的反映，增加使用β受體阻滯劑的風險。另首先，不恰當?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會造成血容量局限性，增加發(fā)生低血壓、腎功效不全和電解質(zhì)紊亂的風險。上述均充足闡明，恰當使用利尿劑是多個有效治療心衰方法的基礎。適應證：有液體潴留證據(jù)的全部心衰患者均應予以利尿劑。應用辦法：從小劑量開始，逐步增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0.5～1.0kg為宜。一旦癥狀緩和、病情控制，即以最小有效劑量長久維持，并根據(jù)液體潴留的狀況隨時調(diào)節(jié)劑量(表4)。每天體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)節(jié)利尿劑劑量的指標。表4慢性HF-rEF慣用利尿劑及其劑量藥品起始劑量每天最大劑量每天慣用劑量襻利尿劑呋塞米20-40mg,1次/d120-160mg20-80mg布美他尼0.5-1.0mg,1次/d6-8mg1-4mg托拉塞米10mg,1次/d100mg10-40mg噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪12.5-25.0mg100mg25-50mg美托拉宗2.5mg,1次/d20mg,2.5-10mg,1次/d吲達帕胺a2.5mg,1次/d5mg,2.5-5mg,1次/d保鉀利尿劑阿米洛利2.5mgb/5mgc1次/d20mg5-10mgb/10-20mgc氨苯喋啶25mgb/50mgc1次/d200mg100mgb/200mgc血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦7.5-15.0mg,1次/d60mg7.5-30.0mg注：a吲達帕胺是非噻嗪類磺胺類藥品;b與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(ACEI)或血管緊張素受體拈抗劑(ARB)合用時的劑量;c不與ACEI或ARB合用時的劑量3.β受體阻滯劑對于盡管用了一種ACEI、且多數(shù)病例用了一種利尿劑治療、仍有癥狀的HFrEF患者，β受體阻滯劑可減少死亡率和發(fā)病率。適應證：構(gòu)造性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ~Ⅲ級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終身應用，除非有禁忌證或不能耐受。伴二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘和反映性呼吸道疾病患者禁用。表5慣用β受體阻滯劑及劑量藥品起始劑量目的劑量比索洛爾1.25mg,qd10mgqd卡維地洛3.125mg,bid.25mgbid琥珀酸美托洛爾12.5–25mg,qd200mgqd奈必洛爾1.25mgqd.10mgqd不良反映：應用早期如出現(xiàn)某些不嚴重的不良反映普通不需停藥，可延遲加量直至不良反映消失。起始治療時如引發(fā)液體潴留，應加大利尿劑用量，直至恢復治療前體質(zhì)量，再繼續(xù)加量。心動過緩和房室傳導阻滯：如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導阻滯，應減量甚至停藥。4.醛固酮受體拮抗劑醛固酮對心肌重構(gòu)能起到影響作用。長久應用ACEI或ARB時，，加用醛同酮受體拮抗劑，可克制醛同酮的有害作用，對心衰患者有益。適應證：LVEF≤35％、NYHAⅡ～Ⅳ級的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者)；AMI后、LVEF≤40％，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者。應用辦法：從小劑量起始，逐步加量，特別螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：依普利酮，初始劑量12.5mg、1次/d，目的劑量25～50mg、1次/d；螺內(nèi)酯，初始劑量10～20mg、1次/d，目的劑量20mg、1次/d。注意事項：血鉀>5.0mmol/L、肌酐>221mmoL/L(2．5mg/d1)，或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2]不適宜應用。5.ARB適應證：基本與ACEI相似，推薦用于不能耐受ACEI的患者。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者。具體起始劑量及最大劑量見表6。表6慣用ARB藥品及劑量藥品起始劑量目的劑量坎地沙坦4mg,qd32mgqd纈沙坦20-40mg,qd.80-160mgqd氯沙坦25mg,qd100-150mgqd厄貝沙坦75mgqd300mgqd替米沙坦40mgqd80mgqd奧美沙坦10mgqd20-40mgqd6.If-通道克制劑適應癥：通過目的劑量或最大耐受量的β受體阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療后，患者仍有癥狀，LVEF≤35%、竇性心率≥70次/分，應考慮使用伊伐布雷定減少心衰住院與心血管死亡風險。使用方法用量：伊伐布雷定起始劑量為5mg，一日兩次。治療2周后，如果患者的靜息心率持續(xù)高于60次/分鐘，將劑量增加至7.5mg，一日兩次。7.地高辛適應癥：對于用了ACEI、β受體阻滯劑和ARB治療，仍有癥狀的竇性心律患者能夠地高辛治療，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合。已應用地高辛者不適宜容易停用。心功效NYHAⅠ級患者不適宜應用地高辛。應用辦法：用維持量0.125～0．25mg／d，老年或腎功效受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣剩瑒┝靠稍黾又?.375～0.50mg／d。應嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反映及藥品濃度。慢性HF-pEF及HF-mrEF的治療一、診療HF-pEF診療應充足考慮下列兩方面的狀況：1．重要臨床體現(xiàn)：①有典型心衰的癥狀和體征；②LVEF正?；蜉p度下降(≥50％)，且左心室不大；③有有關(guān)構(gòu)造性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴大)和(或)舒張功效不全；④超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病等。2.應符合本病的流行病學特性：大多為老年患者、女性，心衰的病由于高血壓或既往有長久高血壓史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等治療。HF-mrEF的LVEF在40％-49％，其人群特性、臨床體現(xiàn)、治療及預后均與HF-rEF類似。二、治療要點1．主動控制血壓：目的血壓宜低于單純高血壓患者的原則，即收縮壓<130／80mmHg。5大類降壓藥均可應用，優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB。2，應用利尿劑：消除液體潴留和水腫十分重要，可緩和肺淤血，改善心功效。但不適宜過分利尿，以免前負荷過分減少而致低血壓。3．控制和治療其它基礎疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率，可使用β受體阻滯劑或非二氫吡吡啶類CCB(地爾硫卓或維拉帕米)。如有可能，轉(zhuǎn)復并維持竇性心律，對患者有益。主動治療糖尿病和控制血糖。肥胖者要減輕體質(zhì)量。伴左心室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善左心室舒張功效，可用ACEI、ARB、β受體阻滯劑等。地高辛不推薦使用。4．血運重建治療：由于心肌缺血能夠損害心室的舒張功效，冠心病患者如有癥狀或證明存在心肌缺血，應作冠狀動脈血運重建術(shù)。5．猶如時有HF-rEF，以治療后者為主。急性心力衰竭一、定義急性心力衰竭（AHF）是指心衰的癥狀和/或體征快速發(fā)作或惡化，臨床上以急性左心衰最為常見，急性右心衰較少見。急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功效異常所致的心肌收縮力明顯減少、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力忽然升高、周邊循環(huán)阻力增加，從而引發(fā)肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注局限性的心原性休克的一種臨床綜合征。急性心衰的常見病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌壞死和(或)損傷，如廣泛AMI、重癥心肌炎；(3)急性血液動力學障礙。常見誘發(fā)因素見表7。表7急性心力衰竭的誘發(fā)因素急性冠脈綜合征?？焖傩托穆墒С＃ㄈ缧姆款潉?，室性心動過速）。血壓過分升高。感染（如肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥）。不依從鹽/水攝入或藥品的醫(yī)囑。緩慢型心律失常。有毒物質(zhì)（酒精、毒品）。藥品（如NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、負性肌力藥、心臟毒性化療藥品）。慢性阻塞性肺病加重。肺栓塞。手術(shù)和圍術(shù)期并發(fā)癥。交感神經(jīng)活性增強，應激性心肌病。代謝/激素紊亂（如甲狀腺功效障礙、糖尿病酮癥酸中毒、腎上腺功效不全、妊娠和圍產(chǎn)期有關(guān)異常。腦血管損害。急性機械因素：ACS并發(fā)的心肌破裂（游離壁破裂、室間隔缺損、急性二尖瓣反流）、胸部外傷或心臟介入治療、繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的急性自體或假體瓣膜關(guān)閉不全、主動脈夾層或血栓形成。二、臨床體現(xiàn)急性心衰發(fā)作快速，能夠在幾分鐘到幾小時(如AMI引發(fā)的急性心衰)，或數(shù)天至數(shù)周內(nèi)惡化?；颊叩陌Y狀也可有所不同，從呼吸困難、外周水腫加重到威脅生命的肺水腫或心原性休克，均可出現(xiàn)。三、急性左心衰竭嚴重程度分級1.臨床分類可根據(jù)體格檢查，臨床分類可根據(jù)體格檢查，方便檢出充血的臨床癥狀/體征（如果存在為“濕”、沒有為“干”）和/或外周低灌注（如果存在為“冷”，沒有為“溫”）（圖1）。圖1急性心衰臨床分類充血（-）充血（+）肺淤血端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難外周水腫（雙側(cè)）頸靜脈怒張淤血性肝腫大腸充血，腹水肝頸靜脈回流征低灌注（-）濕溫干濕溫干溫低灌注（+）四肢濕冷少尿神志含糊頭暈脈壓差減小干冷干冷濕冷濕冷2.AMI并發(fā)心衰的患者，可根據(jù)Killip分級：Ⅰ級：沒有心衰的臨床征象；Ⅱ級：肺底有啰音和第三心音奔馬律；Ⅲ級：有明顯的急性肺水腫；Ⅳ級：心源性休克，低血壓（SBP<90mmHg）和外周血管收縮的體現(xiàn)如尿少、發(fā)紺和出汗。四、評定1.患者行以下診療性實驗：a．12導聯(lián)心電圖； b．X線胸片，以評定肺充血的征象和檢出可引發(fā)或參加患者癥狀的其它心臟或非心臟疾??；c．血液的以下實驗室評定：心臟肌鈣蛋白、BUN（或尿素氮）、電解質(zhì)（鈉、鉀）葡萄糖、全血細胞計數(shù)、肝功效實驗和促甲狀腺素。d.對于血流動力學不穩(wěn)定的AHF患者，推薦立刻做超聲心動圖檢查；當心臟構(gòu)造和功效不明或自既往檢查以來可能有變化的，要在48小時內(nèi)檢查。e.血液動力學監(jiān):合用于血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴重且治療效果不抱負的患者，如伴肺水腫(或)心原性休克患者。重要辦法：(1)右心導管：合用于：①患者存在呼吸窘迫或灌注異常，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力狀況。②急性心衰患者在原則治療的狀況下仍持續(xù)有癥狀伴有下列狀況之一者：容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力狀況不明，收縮壓持續(xù)低下，腎功效進行性惡化，需靜脈血管活性藥品維持，考慮機械輔助循環(huán)或心臟移植外周動脈插管：可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標本檢查。(3)肺動脈插管不常規(guī)應用。初步檢查是排除引發(fā)患者癥狀和體征的其它因素（即肺部感染、嚴重貧血、急性腎功效衰竭），并進行初始病人管理（圖2）。圖2急性心衰病人的初始管理2.入往病房、ICU/CCU的原則－高?；颊撸从谐掷m(xù)、嚴重呼吸困難、血流動力學不穩(wěn)定、重復心律失常、合并ACS的AHF）－需要插管（或已經(jīng)插管）－低灌注的體征/癥狀―氧飽和度（SpO2）<90%，（盡管已補氧）－動用了輔助呼吸肌，呼吸頻率>25/min－心率<40次或>130次每分，SBP<90mmHg。五、治療1.普通治療：a.體位：靜息時明顯呼吸困難者應半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，減少心臟前負荷。b．吸氧：合用于低氧血癥和呼吸困難明顯，特別指端血氧飽和度<90％的患者。c．出人量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度。2.藥品治療a.利尿劑對于所用因液體負荷過重而入院的AHF患者，推薦靜脈用袢利尿劑，以改善癥狀。在靜脈內(nèi)使用利尿劑期間，推薦定時監(jiān)測癥狀、尿量、腎功效和電解質(zhì)。對于新發(fā)AHF患者，或沒有接受口服利尿劑的慢性失代償性心衰患者，推薦的初始劑量應為呋塞米（或同等量）20–40mg靜脈注射；對于長久用利尿劑治療的患者，初始劑量最少應等同于口服劑量。繼以靜脈滴注5-40mg/h，其總劑量在起初6h不超出80mg，起初24h不超出160mg。對于難治性水腫或癥狀緩和不明顯的患者，能夠考慮袢利尿劑與噻嗪型利尿劑或螺內(nèi)酯聯(lián)合使用。b.血管擴張劑對于收縮壓>90mmHg（和無癥狀性低血壓）的AHF患者，為緩和癥狀，應當考慮靜脈用血管擴張劑。在靜脈用血管擴張劑期間，應親密監(jiān)測癥狀和血壓。對于高血壓性AHF患者，應當考慮靜脈用血管擴張劑作為初始治療，以改善癥狀和減輕充血。 C.正性肌力藥：多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶III（PDEIII）克制劑對于盡管充盈壓足夠，仍有低血壓（SBP<90mmHg）和/或有低血壓體征/癥狀的患者，能夠考慮短期靜脈內(nèi)輸入正性肌力藥品，以增加心輸出量，提高血壓，改善外周灌注和維持終器官功效。如果認為是β受體阻滯劑引發(fā)的低血壓和隨即的低灌注，能夠考慮靜脈內(nèi)輸入左西孟旦或PDEIII克制劑，以逆轉(zhuǎn)β受體阻滯劑的作用。如果患者不是癥狀性低血壓或低灌注，不推薦用正性肌力藥，由于存在安全性顧慮。d.升壓藥對于用一種強心藥治療，仍有心源性休克的患者，能夠考慮用升壓藥（首選去甲腎上腺素），以升高血壓和增加重要器官的灌注。當用正性肌力藥和升壓藥時，推薦監(jiān)測ECG和血壓，由于它們可引發(fā)心律失常、心肌缺血，而在用左西孟旦和PDEIII克制劑的狀況下還引發(fā)低血壓。對這樣的狀況，可考慮動脈內(nèi)血壓監(jiān)測。表8用于治療急性心衰的正性肌力藥和/或升壓藥血管擴張劑靜推輸注速度多巴酚丁胺a無2–20μg/kg/min(β受體+)多巴胺無3–5μg/kg/min;正性肌力(β受體+)>5μg/kg/min：(β受體+),升壓(α受體+)米力農(nóng)b25-75μg/kg經(jīng)10-20min0.375–0.75μg/kg/min依諾昔酮a0.5-1.0mg/kg經(jīng)5-10min5–20μg/kg/min左西孟旦a12μg/kg經(jīng)10min(可選)c0.1μg/kg/min，可減至0.05或增至0.2μg/kg/min去甲腎上腺素無0.2–1.0μg/kg/min腎上腺素推注：復蘇時可靜脈推1mg，每3-5min重復1次0.05–0.5μg/kg/mina也是一種血管擴張劑。b對急性惡化性缺血心衰不推薦。c對低血壓患不推薦推注。e.血栓栓塞防止對于還沒有抗凝且沒有抗凝禁忌證的患者，推薦血栓栓塞防止（如用低分子肝素），以減少深靜脈血栓和肺動脈栓塞風險。f.其它藥品緊急控制房顫患者的心室率：作為一線治療應當考