教學藥歷首頁建立日期：年07月07日建立人：XXX姓名XXX性別男出生日期1住院號XXXX住院時間：07月07日出院時間：07月12日籍貫XX市民族漢工作單位XXXX聯系地址XXX路7號郵編XXX電話XXX身高(cm)180體重(kg)73體重指數(Kg/m2)22.5血型不詳血壓(mmHg)120/80體表面積(m2)1.93不良嗜好（煙、酒、藥品依賴）無煙、酒嗜好；無藥品依賴主訴和現病史：主訴：轉移性右下腹痛6小時?，F病史：6小時前無明顯誘因出現腹痛，以上腹及臍周明顯，呈鈍痛樣，持續(xù)性加重。腹痛漸轉移并固定于右下腹多久后轉移至右下腹？，持續(xù)性鈍痛樣，無放射。伴發(fā)熱，伴惡心、嘔吐，無返酸噯氣。無發(fā)冷寒戰(zhàn)，無心悸，無頭暈，無胸悶憋氣。伴乏力，遂來急診就診，診療為“急性闌尾炎”，為行進一步手術診治，急癥收入普外科。發(fā)病以來伴發(fā)熱，伴惡心嘔吐，無胸悶咳嗽。進食差，小便正常，排氣可，未排大便。近來無明顯消瘦。多久后轉移至右下腹？查體：T：37.3℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，患者腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，未見腸型，右下腹壓痛（+）、反跳痛（+）、肌緊張（-），Murphy征陰性，肝脾肋下未捫及，肝區(qū)及雙腎無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音弱。既往病史：1年前行痔瘡手術。無腦血管病史，否認高血壓病史，否認糖尿病史，否認冠心病史，否認房顫史。無外傷史，否認肝炎、肺結核、瘧疾、菌痢等傳染病史。否認輸血史，接種史不祥詳詳既往用藥史：無家族史：父母、兄弟、姐妹身體健康。否認家族中有遺傳病、傳染病史及腫瘤病病史伴發(fā)疾病與用藥狀況：無過敏史：無藥品、食物過敏史藥品不良反映及處置史：無入院診療：（1）急性局限性腹膜炎（2）急性化膿性闌尾炎（3）痔瘡切除術后診療根據：（1）青年男性，因“轉移性右下腹痛6小時”入院（2）查體：腹平軟，右下腹壓痛（+）、反跳痛（+）、肌緊張（-），腸鳴音弱（3）輔助檢查：血常規(guī)示WBC17.27×109/L，N%88.20%出院診療：（1）急性局限性腹膜炎（2）急性化膿性闌尾炎（3）痔瘡切除術后初始治療方案：重要治療藥品：藥品名稱使用方法用量起始時間停止時間醋酸鈉林格注射液500mlivgttqd.07.08.07.11氯化鉀針1g混合糖電解質注射液500mlivgttqd.07.08.07.11維生素C針2g0.9%氯化鈉注射液100mlivgttbid.07.08.07.11頭孢米諾粉針2g葡萄糖氯化鈉注射液500mlivgttonce.07.08.07.08核黃素磷酸鈉針10ml復合磷酸氫鉀針2ml氯化鉀針10ml初始治療方案分析：患者，男，26歲，因“轉移性右下腹痛6小時”入院，入院時伴發(fā)熱（T：37.3℃），伴惡心、嘔吐，血常規(guī)示WBC17.27×109/L，N%88.20%，明顯升高。診療為“急性局限性腹膜炎；急性化膿性闌尾炎”，擇期進行手術治療，手術后重要予以抗感染、補液治療。一、抗感染治療闌尾炎其常見的病原菌為以大腸埃希菌為主的革蘭氏陰性菌、以脆弱擬桿菌為主的厭氧菌和以較少見的腸球菌為主的革蘭氏陽性菌，且多為需氧菌和厭氧菌的混合感染。因此在選用抗菌藥品時應當兼顧革蘭氏陰性菌和厭氧菌，能夠選擇第二代頭孢菌素或頭孢噻肟鈉，并且能夠加用甲硝唑。頭孢米諾屬于頭霉素類抗生素，患者單獨使用頭孢米諾也可覆蓋到革蘭陰性菌、陽性菌及厭氧菌，治療方案合理。二、補液支持治療患者術后禁飲食，需等到胃腸活動恢復后才干進食。混合糖電解質、醋酸鈉林格是機體循環(huán)中重要的碳水化合物，可被機體大部分細胞運用，用于補充能量，調節(jié)體液、電解質、酸堿平衡。另外還可補充少量鉀離子和鈣離子。術后胃腸功效恢復時間長，吸取功效受限，維生素與微量元素是人體必需營養(yǎng)素，參加多項代謝與功效，而大多為人體無法本身合成，故給于核黃素磷酸鈉和磷酸氫鉀補充維生素和磷，滿足患者的基礎代謝需求。初始藥品治療監(jiān)護計劃：一、頭孢米諾使用后若出現腹瀉，應警惕偽膜性腸炎的發(fā)生，囑患者若出現腹瀉應及時告知醫(yī)師或護士。二、補液1、醋酸鈉林格注射液：告知患者及家眷醋酸鈉林格注射液中含有氯化鉀，在靜脈滴注過程中有可能血管出現疼痛感，如出現此狀況可告知護士將其滴注速度調節(jié)，不可自行隨意調節(jié)滴速，且輸注過快可能造成鈉潴留，引發(fā)水腫、血壓升高、心率加緊、胸悶、呼吸困難，甚至急性左心衰竭。2、混合電解質注射液：滴注速度應低于0.5g/kg/hr（以果糖計）應折算下具體每分鐘不超出多少滴以方便執(zhí)行。應折算下具體每分鐘不超出多少滴以方便執(zhí)行3、輸注過程中應注意監(jiān)測腎功效和心肺功效，血清鉀、鈉濃度等。其它重要治療藥品：藥品名稱使用方法用量起始時間停止時間0.9%氯化鈉注射100mlivgttonce.07.08.07.08氟比洛芬酯針50mg藥物治療日志-07-07初步診療：（1）急性局限性腹膜炎（2）急性化膿性闌尾炎（3）痔瘡切除術后診療計劃：（1）禁飲食（2）術前準備，急診手術（3）心理、康復治療指導今天在硬膜外麻醉下行闌尾切除術。術中見：闌尾位于回腸后位，與周邊組織粘連較重，13.0cm×1.0cm大小，伴化膿、充血、水腫，腹腔內膿液約200ml，分解粘連，順行切除闌尾，送石蠟病理。手術順利，術后安返病房，病人生命體征平穩(wěn)，-07-患者今天闌尾切除術后第一天，無發(fā)熱，無咳嗽，無腹脹，無惡心、嘔吐，今晨排氣少量，未排便。查體：T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，神志清，精神可，自主體位，查體合作。雙肺呼吸音清，無干濕性啰音。腹部平，右下腹手術切口無紅腫，無滲出，輕度壓痛治療方案評價：患者入院后診療為急性化膿性闌尾炎，手術部位為污染切口，術后抗感染72h，評價療效。治療藥品監(jiān)護計劃：1、患者已排氣，無腹脹，激勵患者適度活動，觀察與否有不適變化，如有不適及時告知醫(yī)師、護士。2、親密監(jiān)測腎功效和電解質平衡狀況。用藥教育：患者禁食一天，可嘗試性少量飲水，1、告知患者要多下床走動，防止腸粘連、有助于增加心肺功效減少肺部并發(fā)癥，改善血液循環(huán)，避免因靜脈血流緩慢并發(fā)靜脈血栓，增加腸蠕動，減少腹脹感，尚有助于膀胱收縮功效的恢復，減少尿潴留的發(fā)生。-07-今天患者無發(fā)熱，無咳嗽，無心慌，無胸悶。無腹脹，無惡心，無嘔吐，已排氣，未排便。查體：T36.5℃，P65次/分，R24次/分，BP110/70mmHg，雙肺呼吸音清，無干濕性啰音。腹部平，右下腹手術切口無紅腫，無滲出，輕度壓痛。治療方案分析：患者為年輕男性，無其它基礎疾病，抗感染48h，無發(fā)熱，普通狀況可，可繼續(xù)抗感染治療。用藥教育：1、告知患者繼續(xù)多下床走動或在床上做翻身、曲腿動作，增進恢復。2、因患者已排氣，恢復可，可適量進食，應以小米粥、魚湯等流質飲食為主，禁食易產氣、油膩、生冷、辛辣刺激等食物，以免引發(fā)腹脹等不適癥狀。-07-10患者今天術后第三天，患者無發(fā)熱，無咳嗽，無心慌胸悶，無腹脹，已排氣，未排便。查體：神志清，精神可，自主體位。雙肺呼吸音清，無干濕啰音。腹部平坦，右下腹手術切口無紅腫，無滲出，輕度壓痛。治療方案分析：患者術后抗感染72h，生命體征良好，抗感染治療方案有效。治療藥品監(jiān)護計劃：建議患者今天復查血常規(guī)，電解質水平。-07-患者無發(fā)熱，無咳嗽，無心慌，無胸悶。無腹脹，無惡心、嘔吐，已排氣、排便。查體：T36.4℃，P70次/分，R24次/分，BP115/70mmHg，神志清，精神可，自主體位，右下腹手術切口無紅腫，無滲出，愈合良好，醫(yī)師準予明日出院。治療方案分析：患者病情穩(wěn)定，手術切口愈合良好，已排便、排氣，入院第5日，無發(fā)熱，明日可出院。治療藥品監(jiān)護計劃：患者住院期間癥狀穩(wěn)定，但始終未復查血常規(guī)等生化指標，考慮到患者為青年人，無基礎疾病，可出院一周后門診復查時完善有關指標。藥物治療總結志患者孫嘯，男，26歲，因“轉移性右下腹痛6小時”入院，隨著發(fā)熱，惡心、嘔吐，腹膜刺激癥狀，檢查WBC升高，重要診療為“急性局限性腹膜炎；急性化膿性闌尾炎”，入院后重要予以抗感染，補液支持治療，治療5天，患者無明顯腹脹、腸蠕動恢復、排氣順暢，好轉出院。一、病人住院期間重要藥品治療狀況1、抗感染治療患者入院時已有腹膜刺激癥狀，入院第一天行闌尾切除術，術中見闌尾伴化膿、充血、水腫，腹腔內膿液約200ml，分解粘連，擬定手術切口為感染切口，使用頭孢米諾抗感染治療，能有效覆蓋化膿性闌尾炎感染常見的陰性菌、陽性菌及厭氧菌。術后患者無發(fā)熱，生命體征良好，治療4天，手術切口無紅腫，無滲出，愈合良好。用藥期間未出現藥品有關不良反映。2、補液治療因行腸道部位手術，術后禁食，予以混合糖電解質、醋酸鈉林格補充能量和少量鉀離子和鈣離子，予以核黃素磷酸鈉和磷酸氫鉀補充維生素和磷，補液治療4天，未出現藥品有關不良反映。二、藥師在本次治療中參加藥品治療工作1、向患者及其家眷告知重要治療藥品的作用、使用辦法，囑其不可自行調節(jié)輸液速度；2、親密關注患者用藥過程及用藥效果、監(jiān)測藥品可能發(fā)生的不良發(fā)應；3、及時評價抗感染治療的效果。三、患者出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導1、無出院帶藥；2、出院后注意休息，合理飲食；3、出院一周后出院后一周