消毒供應(yīng)室感染管理質(zhì)量考評標準檢查人員：時間：得分：項目分值質(zhì)量考評標準及內(nèi)容考核與判定方法存在問題及扣分原因組織管理及制度建設(shè)（15分）科室成立醫(yī)院感染管理組織，負責本中心感染管理工作，小組成員職責明確并落實。2、健全本科室醫(yī)院感染管理工作制度、崗位職責、工作流程、評價標準、操作規(guī)程，并實施。3、科室有院感工作計劃，計劃有可實施性，按照計劃開展工作。4、科室有院感制度落實情況的監(jiān)督檢查記錄，對院感現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有改進措施。5、定期對院感管理質(zhì)量進行分析，有質(zhì)量持續(xù)改進措施并記錄。6、每季度召開一次會議，研究討論科室醫(yī)院感染工作中存在的問題，并記錄。7、建立科室院感培訓(xùn)計劃并落實，有記錄，提問科室人員對培訓(xùn)內(nèi)容知曉。8、科室人員掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案。9、對醫(yī)院感染管理科督導(dǎo)檢查反饋的問題有原因分析及整改措施，并落實改進，有追蹤檢查記錄。1、組織不健全，職責不明確扣0.5分，查看監(jiān)控小組履行職責情況，未盡責扣2分。2、查看相關(guān)制度、流程及標準操作規(guī)程是否根據(jù)本科室特點制定，未定期修訂扣1分，未落實扣2分。3、現(xiàn)場查看預(yù)案及監(jiān)測記錄，無扣1分。4、查看科室質(zhì)量監(jiān)督檢查記錄，無檢查記錄扣2分，對科室存在的問題及醫(yī)院檢查反饋的問題無分析及整改措施各扣2分，未落實持續(xù)改進扣2分。5、無科室培訓(xùn)計劃記錄扣2分，抽查2名醫(yī)護人員培訓(xùn)內(nèi)容知曉情況，不合格每人次扣0.5分。6、隨機提問工作人員院感暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案，不知曉每人次扣1分。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（5分）1、科室洗手設(shè)施齊全，手衛(wèi)生用品配備符合要求，規(guī)范使用。2、工作人員掌握洗手指征及洗手5個時刻，按照手衛(wèi)生五個時刻，執(zhí)行六步洗手法，依從性≥75%，正確率≥95%。3、科室監(jiān)控小組監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及止確率，每月及時上報手衛(wèi)生督導(dǎo)檢查匯總表，手衛(wèi)生工作持續(xù)改進有成效。4、各區(qū)域配速干手消毒劑，注明開啟時間，日期不得涂改，在有效期內(nèi)使用。5、不留長指甲，不戴首飾。6、每季度進行手衛(wèi)生效果監(jiān)測，監(jiān)測不合格有原因分析及跟蹤。1、現(xiàn)場查看手衛(wèi)生用品配備，一項不符合要求扣0.5分。2、提問2人洗手，不符合要求每人次扣1分，手衛(wèi)生一次不達標每人次扣2分。3、有洗手依從性、正確率檢查記錄，無扣1分，記錄不正確的扣0.5分，每月未按時上報手生督導(dǎo)檢查記錄扣1分。4、現(xiàn)場查看手消使用情況，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣0.5分。5、發(fā)現(xiàn)留長指甲1人次扣0.5分，佩戴首飾扣1分。6、查看手衛(wèi)生監(jiān)測報告單，不規(guī)范扣0.5分，監(jiān)測不合格無原因分析扣1分，未跟蹤扣1分。環(huán)境與物品管理（35分）1、物品由污到潔，不交叉、不逆流。空氣流向由潔到污。工作區(qū)域溫度、相對濕度、照明等符合要求。2、各區(qū)域環(huán)境清潔，無灰塵及霉變污跡。每天對地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備等物體表面，采樣濕式清潔，不同區(qū)域的潔具分開使用，標識清楚，應(yīng)使用不易脫落纖維的材料，清潔有潔到污程序進行。3、各區(qū)域內(nèi)不可存放與工作無關(guān)的物品。4、各工作區(qū)域每日進行清潔消毒并記錄。5、去污區(qū)機械清洗消毒設(shè)備完好，回收器具、分類臺、手工清洗池等清潔。6、檢查包裝滅菌區(qū)的壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌裝置、干燥設(shè)施等清潔完好，帶光源放大鏡、器械柜、敷料柜、包裝設(shè)施、切割機、清潔物品轉(zhuǎn)運設(shè)施清潔完好。7、下送及回收車潔—污分開，標識明確，不得混用，運送車輛蓋子蓋好，物品不得外露，每日清潔消毒有記錄。8、消毒滅菌材料、消毒劑、洗滌水、潤滑劑、紙塑袋、無紡布、包裝材料等符合國家相關(guān)標準要求，質(zhì)量和來源可追溯。9、各種滅菌包包裝符合要求，標識清楚，種類數(shù)量相符，包外滅菌標識及各項記錄填寫齊全。10、選擇的清洗、消毒、干燥、滅菌、包裝放過及設(shè)備、耗材適應(yīng)于該器械并符合規(guī)范要求，清潔質(zhì)量合格，包內(nèi)器械清潔，無銹跡。11、無菌物品存放區(qū)溫濕度可控，分類放置，位置固定，各類包裝的有效期標識清楚。無菌物品存放架距離地面高度20-25cm，離墻5-10cm，距天花板50cm。12、工作人員接觸無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。發(fā)放時確認無菌物品有效性，遵循先進先出的原則，發(fā)放記錄具有可追溯性?，F(xiàn)場查看（具體評判標準如下）1、工作流程符合要求，濕度溫度符合要求，一項不符合要求扣1分。2、區(qū)域環(huán)境不潔扣1分，潔具未分區(qū)使用扣1分，處置不規(guī)范扣1分。3、清洗消毒記錄齊全，無記錄扣1分。4、查看器械清洗流程是否符合標準操作規(guī)程，使用清潔劑和酶液是否符合要求，不符合標準操作規(guī)程的一項扣1分。5、抽查2個滅菌包，查看清洗質(zhì)量和包內(nèi)外標識，不符合要求扣3分。外來器械管理（15分）1、外來手術(shù)器械必須要求提供器械說明書備案。除急診手術(shù)外，外來器械于術(shù)前一日送至CSSD去污區(qū)。CSSD與器械公司進行簽收，簽收登記齊全（手術(shù)名稱、手術(shù)患者姓名、床號、器械的品牌、名稱和數(shù)量，植入物種類、規(guī)格、數(shù)量）。2、注明便用該器械的手術(shù)患者床號、手術(shù)名稱、器械品牌及名稱。標識有可追溯性。滅菌時每鍋有生物監(jiān)測。3、植入物應(yīng)在生物監(jiān)測合格后，方可放行。緊急情況使用含第5類指示物的生物PCD進行監(jiān)測，合格可提前放行，生物監(jiān)測結(jié)果及時通知使用部門。1、登記項目不全扣0.5分，無登記扣2分。2、現(xiàn)場查看，一項符合要求扣1分。職業(yè)安全防護（5分）1、工作人員了解標準預(yù)防的主要內(nèi)容2、配備相應(yīng)的個人防護用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡、面罩等，去污區(qū)應(yīng)配備冼眼裝置。3、工作人員掌握隔離技術(shù)，合理規(guī)范使用防護用品。4、科室有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、工作人員掌握預(yù)防銳器傷的方法及職業(yè)暴露的應(yīng)急處理流程，至少每半年進行一次演練有圖片及記錄。5、發(fā)生職業(yè)暴露時，執(zhí)行職業(yè)暴露的報告制度。1、現(xiàn)場