社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

——教學(xué)查房

全科醫(yī)學(xué)科時(shí)間：XX

日

一、查房前準(zhǔn)備患者基本信息患者：XX，男，53歲，已婚農(nóng)民，

漢族全科15床

參加教學(xué)查房醫(yī)護(hù)人員教學(xué)查房醫(yī)師：XX副主任醫(yī)師病史匯報(bào)、體格檢查醫(yī)師：規(guī)培三年級XX其他規(guī)培醫(yī)師：規(guī)培三年級XX醫(yī)師，XX醫(yī)師管床護(hù)士：XX護(hù)師教學(xué)查房目的及分層教學(xué)要求1、實(shí)習(xí)、規(guī)培一年級醫(yī)師

掌握CAP定義、臨床表現(xiàn)。

2、規(guī)培二年級醫(yī)師掌握CAP診斷及鑒別診斷。

3、規(guī)培三年級醫(yī)師

掌握CAP治療，轉(zhuǎn)診指征等。

病房查房過程注意事項(xiàng)1、注意手衛(wèi)生（查體前后手消毒）。2、注意保護(hù)患者隱私。3、注意對患者人文關(guān)懷、入病房前請關(guān)閉手機(jī)鈴聲。4、與疾病相關(guān)的查體為主（肺部查體）。5、查房后請溝通病情。

二、

病房查房

三、辦公室討論（25-30分鐘）1、查房老師簡要總結(jié)病房階段。2、規(guī)培學(xué)員歸納匯報(bào)病史特點(diǎn)。3、針對該病診斷、鑒別診斷、治療及日常管理展開討論。4、查房老師總結(jié)。XX總結(jié)病史（SOAP)

XX病史特點(diǎn)1、患者老年男性，病程短，起病急；2、主要表現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、全身乏力。3、既往史：5月20日患者因“便血”于邛崍市中心醫(yī)院胸胃腸鏡檢查提示“明顯非萎縮性胃底、胃竇炎伴糜爛，十二指腸球部多發(fā)潰瘍A1期，肛門病變？結(jié)直腸粘膜未見明顯異常?；橛罚簾o特殊家族史：父親患有“高血壓病”。個(gè)人史：吸煙20+年，3-4包/天，飲酒20+年，每次約1斤。體溫36.4℃

脈搏122次/分

呼吸20次/分

血壓126/86mmHg輕度脫水貌，呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，胸膜摩擦音無。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心臟無震顫，叩診心界正常，心率122次/分，心律齊，各瓣膜聽診未聞及雜音。雙下肢無水腫。入院查體胸部CT結(jié)果示：1、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)狀軟組織密度影，部份病灶緊貼胸膜，部份內(nèi)可見含氣腔隙影，感染性病變待排，占位性病變及其它不除外，請結(jié)合病史，必要時(shí)請進(jìn)一步檢查。2、雙側(cè)胸膜多處增厚，雙側(cè)胸腔少量積液可疑。3、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)顯示，部份增大。4、心臟增大，肺動(dòng)脈干稍顯增粗。5、掃及肝臟實(shí)質(zhì)密度稍減低。6、胸椎退行性變。輔助檢查血常規(guī)（加hs-CRP)(全血)：*白細(xì)胞計(jì)數(shù):20.11×10^9/L↑;中性粒細(xì)胞百分率:93.9%↑;*紅細(xì)胞計(jì)數(shù):4.19×10^12/L↓;*血小板計(jì)數(shù):370×10^9/L↑;超敏C反應(yīng)蛋白:391.89mg/L↑；降鈣素原:67.88ng/ml血?dú)夥治?動(dòng)脈血)：酸堿度:7.217;二氧化碳分壓:17.56mmHg↓;酸堿度（校正）:7.225。痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌輔助檢查

生活方式：飲食：食欲正常，喜高鈉飲食。睡眠：

睡眠不佳吸煙飲酒：吸煙20+年，3-4包/天，飲酒20+年，每次約1斤運(yùn)動(dòng)：少運(yùn)動(dòng)

社會心理

社會：鄰里及朋友關(guān)系相處較融洽，農(nóng)村合作醫(yī)療

心理：對疾病表現(xiàn)比較擔(dān)憂

家庭：家庭成員相處融洽，家人比較關(guān)心患者

初步診斷:社區(qū)獲得性肺炎（血源性感染？）。病史特點(diǎn)社區(qū)獲得性肺炎定義

-community-acquiredpneumonia,CAP

1、在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)炎癥（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）。

2、包括有明確潛伏期，入院后在潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

CAP臨床表現(xiàn)（癥狀）急性起病，病程短呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽，伴或不伴咳痰，胸痛，

胸悶、氣短、呼吸困難，咯血；伴隨癥狀：發(fā)熱，伴或不伴畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、腹瀉、嘔吐、

乏力、食欲缺乏、全身不適、肌肉酸痛；高齡患者：可無發(fā)熱和咳嗽等呼吸道癥狀，而全身癥狀較突出，

表現(xiàn)為精神不振、神志改變、食欲下降、活動(dòng)能力減退。CAP臨床表現(xiàn)（體征）急性面容肺部可聞及干、濕啰音合并呼吸衰竭時(shí)可有呼吸窘迫、發(fā)紺合并感染性休克時(shí)可有低血壓、四肢濕冷CAP輔助檢查血常規(guī)：WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。CRP：升高PCT：升高胸部影像學(xué)痰涂片，痰培養(yǎng)。CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．社區(qū)發(fā)病。2．肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：（1）咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血。（2）發(fā)熱。（3）肺實(shí)變體征和/或聞及濕性啰音。（4）WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。3．胸部影像：斑片、實(shí)變、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

符合第1、3條及第2條中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療。

（2）膿毒癥休克，液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥維持的。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸頻率≥30次/min。

（2）氧合指數(shù)≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

（3）多肺葉浸潤。

（4）意識障礙和/或定向障礙。

（5）血尿素氮≥7.14mmol/L。

（6）收縮壓<90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。CAP嚴(yán)重程度評估CRB-65評分以下選項(xiàng)滿足一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即得一分1.意識障礙（confusion,C)2.呼吸頻率≥30次/分(respiratoryrate,R)3.血壓(bloodpressure,B):收縮壓<90mmHg或舒張壓60mmHg4.年齡>65歲死亡風(fēng)險(xiǎn)評估1.0分：

低危險(xiǎn)性，死亡風(fēng)險(xiǎn)<1%；2.1-2分：中危險(xiǎn)性,死亡風(fēng)險(xiǎn)1%-10%；3.3-4分：高危險(xiǎn)性，死亡風(fēng)險(xiǎn)>10%。CAP鑒別診斷

常見肺炎的癥狀、體征和胸部影像學(xué)特征病原體病史，臨床癥狀影像學(xué)肺炎鏈球菌起病急，寒戰(zhàn)、高熱、鐵銹色痰、胸痛、肺實(shí)變體征肺葉或肺段實(shí)變，無空洞，可伴胸腔積液金黃色葡萄球菌起病急，寒戰(zhàn)、高熱、膿血痰，毒血癥狀，休克多發(fā)的肺葉浸潤，早期空洞，膿胸，可見液氣囊腔肺炎克雷伯桿菌起病急，寒戰(zhàn)、高熱、全身衰竭，磚紅色膠凍痰肺葉或肺段實(shí)變，蜂窩狀膿腫，葉間隙下墜肺炎支原體、衣原體起病緩，乏力，肌肉痛，頭痛等肺外表現(xiàn)明顯間質(zhì)性支氣管肺炎軍團(tuán)菌高熱，肌痛、低鈉、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。相對緩脈斑片浸潤影，進(jìn)展迅速，無空洞確定病原體的方法1、留取痰標(biāo)本送檢（包括革蘭染色及培養(yǎng)）2、血培養(yǎng)（T>38.5℃或出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)）3、伴肺炎旁積液，可診斷性穿刺，胸水送檢4、可以檢測軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌的尿抗原5、支氣管肺泡灌洗、肺穿刺活檢等有創(chuàng)手段CAP常見的致病菌

最常見致病菌肺炎支原體、肺炎鏈球菌

其他常見病原體流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌。銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌少見。

對于特殊人群（高齡或有基礎(chǔ)疾?。┓窝卓死撞畻U菌、大腸埃希菌等G-菌更加常見CAP抗生素經(jīng)驗(yàn)性選擇

治療場所

選擇藥物門診治療青霉素類、一代或二代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素或米諾環(huán)素住院治療推薦單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類有誤吸風(fēng)險(xiǎn)者氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合甲硝唑等有基礎(chǔ)疾病者三代頭孢菌素、哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦。CAP其他治療氧療、霧化、止咳化痰、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持，發(fā)熱對癥治療。對有誤吸風(fēng)險(xiǎn)（腦卒中、帕金森病、重度癡呆等）的患者吞咽康復(fù)訓(xùn)練、全口腔護(hù)理、改變進(jìn)食的途徑（如鼻胃管）評估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防。1、48-72h進(jìn)行評估：呼吸道及全身癥狀、體征，血指標(biāo)，必要時(shí)復(fù)查X線胸片或胸部CT。2．初始治療有效的處理：（1）繼續(xù)原有抗感染藥物治療。（2）達(dá)到臨床穩(wěn)定后改用同類或抗菌譜相近口服制劑進(jìn)行序貫治療。CAP初始治療后評估病情及處理

CAP初始治療后評估病情及處理

3．初始治療失敗的處理：（1）再次確認(rèn)CAP的診斷，排除有無非感染性疾病如心力衰竭、肺栓塞、肺部腫瘤等。（2）復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT、胸部影像，調(diào)整抗感染藥物。（3）病情危重、疑難患者及時(shí)轉(zhuǎn)診?；颊卟∏槌隽怂卺t(yī)療機(jī)構(gòu)的診治能力符合重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)初始治療失敗，生命體征不穩(wěn)定基礎(chǔ)疾病多，免疫抑制宿主，出現(xiàn)并發(fā)癥，高齡。轉(zhuǎn)診指征肺炎鏈球菌疫苗接種建議1．年齡≥65歲。2．年齡<65歲，但有慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿