政府衛(wèi)生投入的國際比較

中國的衛(wèi)生事業(yè)是政府實施特定福利政策的非營利性社會企業(yè)。政府對衛(wèi)生經(jīng)費的投入,無疑是主渠道。政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的定位應(yīng)當是為全體人民提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù),但不是包辦一切,重點放在基本公共衛(wèi)生、防疫、防災(zāi)和維護環(huán)境上。政府對衛(wèi)生投入的多少直接反映出政府對衛(wèi)生部門的重視程度。本文根據(jù)現(xiàn)有的資料,從公共衛(wèi)生、農(nóng)村、防疫與衛(wèi)生保健機構(gòu)、公立醫(yī)療機構(gòu)等五個方面對政府的投入狀況作以下綜述。一、衛(wèi)生投入的內(nèi)涵衛(wèi)生投入有廣義和狹義之分。廣義的衛(wèi)生投入,不僅應(yīng)包含政府、社會和個人對衛(wèi)生服務(wù)活動的直接資金支出,而且應(yīng)包括政府對衛(wèi)生事業(yè)采取免稅和各種優(yōu)惠政策的間接投入。狹義衛(wèi)生投入,通常指政府、社會和個人對衛(wèi)生服務(wù)活動的直接資金支出,即衛(wèi)生總費用。政府衛(wèi)生投入是指各級政府用于衛(wèi)生保健事業(yè)的財政預(yù)算撥款,其中包括公共衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)經(jīng)費和公費醫(yī)療經(jīng)費。(一)中方以人為本我國公共衛(wèi)生支出(指政府預(yù)算衛(wèi)生支出和社會性衛(wèi)生支出)1995年占GDP比重1.92%,2000年提高到2.2%。1990～1998年期間世界公共衛(wèi)生支出占GDP比重為2.6%,其中低收入國家為1.2%,中等收入國家為2.5%,高收入國家為6.0%。我國被世界銀行列為中等收入國家中的下中等收入國家,但下中等收入國家在公共衛(wèi)生支出的平均投入水平為3.0%。中國人口眾多,人均衛(wèi)生支出在世界居低水平。據(jù)世界銀行統(tǒng)計,1990～1998年期間,按官方匯率計算我國人均衛(wèi)生支出33美元,若按實際購買力平價計算為143美元,而世界平均分別為498美元和561美元,我國人均衛(wèi)生支出分別相當于世界平均水平的6.7%和25.5%。我國人均公共衛(wèi)生支出只有55美元,僅及泰國121美元的45.5%,甚至低于南斯拉夫人均公共衛(wèi)生支出的50%,如果再考慮到我國衛(wèi)生資源分配中嚴重的城市偏向,中國農(nóng)村居民的人均衛(wèi)生支出和人均公共衛(wèi)生支出與世界上其他國家相比將會更低。(二)全球形勢1.公費醫(yī)療開支在我國衛(wèi)生總費用中,公共衛(wèi)生費用比重偏低,公共衛(wèi)生費用和衛(wèi)生發(fā)展費用分別僅占9.79%和10.19%,而醫(yī)療費用開支則占78.66%。在政府衛(wèi)生支出中,公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費所占比重逐漸減少,而公費醫(yī)療開支則在逐漸增加,從1990年的24%上升到2000年的30%,也就是說,政府支出中將近1/3用于公費醫(yī)療。公費醫(yī)療費用的增加意味著政府有限的衛(wèi)生支出中越來越多的資金用于一小部分人的臨床服務(wù)上,而使全民受益的公共衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費投入則相對減少,這是缺乏成本效益的2.初級衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展方向在國家財政投入的衛(wèi)生事業(yè)費中,用于公共衛(wèi)生的比例1990年只有19%,而到了1995年卻下降到12%。直接影響到衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,尤其是公共衛(wèi)生領(lǐng)域,許多免費的衛(wèi)生服務(wù)項目向收費方向發(fā)展,初級衛(wèi)生保健受到嚴重影響。例如,在20世紀60年代和70年代,中國對肺結(jié)核的防治免費,因而在防治肺結(jié)核方面取得了長足的進展;然而從20世紀80年代開始,肺結(jié)核感染率在超過一半的省份或停滯或有所上升,主要原因是醫(yī)療衛(wèi)生財政政策的變化,尤其是政府鼓勵所有醫(yī)療機構(gòu)向患者收取幾乎所有服務(wù)項目的費用。3.國家衛(wèi)生內(nèi)涵的變化表現(xiàn)在兩個方面:首先,從我國衛(wèi)生事業(yè)費的投入結(jié)構(gòu)來看,中央財政支出在衛(wèi)生事業(yè)費中所占比重逐年下降,地方財政的支出比重逐年上升。2000年與1991年相比較,中央財政用于衛(wèi)生事業(yè)費的支出占國家財政衛(wèi)生事業(yè)費支出的比重由2.59%下降到1.49%,即下降了1.1個百分點。其次,注重醫(yī)療機構(gòu),對公共衛(wèi)生與預(yù)防保健機構(gòu)的投入相對較弱。1999年醫(yī)療機構(gòu)的政府補助是預(yù)防與婦幼保健機構(gòu)補助總和的4倍。盡管醫(yī)療機構(gòu)的補助明顯高于公共與預(yù)防機構(gòu),但在這些機構(gòu)政府補助在全部費用中仍然只是一小部分,在防疫站與婦幼保健站,盡管政府補助相對較低,但占全部費用近1/3。換句話說,公共與預(yù)防的政府補助較低,但在公共與預(yù)防保健機構(gòu)發(fā)揮著重要作用。二、衛(wèi)生事業(yè)投入情況1.農(nóng)村衛(wèi)生投入逐年下降,財政對農(nóng)村衛(wèi)生投入不足。1997年《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出政府對“衛(wèi)生事業(yè)的投入,要隨著經(jīng)濟的發(fā)展逐年增加,增加速度不低于政府財政支出的增長速度”,但農(nóng)村衛(wèi)生資金投入年平均增長速度為4.4%,大大低于同期全國衛(wèi)生總費用年平均增長13.1%和全國農(nóng)村衛(wèi)生總費用年均增長12.8%的速度。據(jù)統(tǒng)計,1998年政府對衛(wèi)生事業(yè)投入587.2億元,用于農(nóng)村的只有92.5億元,僅占15.9%。目前,相當部分基層衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施較差,房屋簡陋,設(shè)備陳舊,人才短缺,預(yù)防保健工作經(jīng)費匱乏,衛(wèi)生院和“防保”機構(gòu)自收自支甚至以醫(yī)養(yǎng)保,出現(xiàn)自身生存困難的局面,影響了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。2.農(nóng)村衛(wèi)生補償機制不合理。政府投入主要按人頭和病床,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)實行差額補助,導(dǎo)致病床和人員設(shè)置過多。3.供方投入為主的模式。據(jù)衛(wèi)生服務(wù)供方和需方籌資測算結(jié)果,在1998年的農(nóng)村衛(wèi)生費用中,政府預(yù)算撥款的95.2%投入了供方,4.8%投入需方,屬供給投入為主的模式。據(jù)農(nóng)村稅費改革與衛(wèi)生籌資政策調(diào)整研究顯示,我國政府投入占農(nóng)村衛(wèi)生費用的比重低下政府撥款的用于醫(yī)療用于公共衛(wèi)生,而且主要集中在縣級預(yù)防保健機構(gòu),從而造成農(nóng)村預(yù)防保健服務(wù)經(jīng)費嚴重不足,尤其是鄉(xiāng)村兩級,極大地影響了農(nóng)村預(yù)防保健工作的全面開展。三、基層婦幼保健機構(gòu)的財政補助1.疾病預(yù)防項目的公共投資不足。改革開放以來,政府在這個項目上的支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的份額逐年縮小。減少的趨勢以1978～1993年期間最為明顯,從0.11%下滑到0.04%。就預(yù)防經(jīng)費的絕對數(shù)而言,1978年為全國人均1元,1993年不過人均1.3元?？紤]到物價上漲指數(shù),實際上也呈下降趨勢。2.根據(jù)國家財政部、國家計委和衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見》的有關(guān)精神,政府對婦幼保健機構(gòu)財政補助的主要項目包括標準定額補助、綜合定額補助和基礎(chǔ)建設(shè)補助。國家將以承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)為主體的婦幼保健與疾病控制的機構(gòu)作為公共衛(wèi)生事業(yè)單位來對待,使其享有更加優(yōu)惠的財政補助政策和稅收政策。3.在總的衛(wèi)生事業(yè)費中,公共性更強、社會效益更大的防疫部門和婦幼保健部門經(jīng)費遠遠低于主要提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院經(jīng)費。目前,國家的衛(wèi)生事業(yè)費主要是用于對醫(yī)療機構(gòu)的補貼,而對防治防疫和婦幼保健的投入相對較低,導(dǎo)致本來是非營利性的防疫機構(gòu)和婦幼保健機構(gòu)向營利性機構(gòu)發(fā)展,防疫機構(gòu)由原來的全額預(yù)算管理單位變成差額預(yù)算管理單位,只能靠有償服務(wù)來自籌經(jīng)費,這不僅增加了人們的支出負擔(dān),也阻礙了初級衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展。由于農(nóng)村公共衛(wèi)生資金嚴重不足,許多公共衛(wèi)生服務(wù)項目必須通過收費彌補服務(wù)的成本,影響了計劃免疫、婦幼保健等公共衛(wèi)生服務(wù)項目的開展,導(dǎo)致近年來部分地區(qū)兒童計劃免疫任務(wù)不能完成等問題。四、財政支持能力仍偏低據(jù)測算,我國各地開展的公共衛(wèi)生規(guī)劃活動,有40%～50%是由醫(yī)療機構(gòu)完成的。由于醫(yī)院提供預(yù)防服務(wù),實際參加公共衛(wèi)生規(guī)劃項目活動,可以得到公共衛(wèi)生經(jīng)費。公立醫(yī)療機構(gòu)是非營利性公益事業(yè)單位,繼續(xù)享受稅、費優(yōu)惠政策。1.國家對醫(yī)療機構(gòu)財政補助政策的變化。從歷史上看,在2000年以前,國家財政對醫(yī)療機構(gòu)的補助政策經(jīng)歷了統(tǒng)收統(tǒng)支、差額補助、定項補助和定額補助等幾個階段。前三個階段是1979年改革開放前的補助政策,帶有濃厚的計劃經(jīng)濟色彩。2000年《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見》,改革財政補助方式,由過去的按床、按人的定額補助改為按新的補助方式補助醫(yī)院。國務(wù)院八部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》提出衛(wèi)生改革的十四條總體框架,對醫(yī)療單位由定額補助全面過渡到定項補助,由按人按床補助改為按任務(wù)給予補貼。國家對醫(yī)療機構(gòu)實行分類管理并執(zhí)行不同財政稅收價格政策。為了與國家有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)實行分類管理的規(guī)定相銜接,財政部、國家稅務(wù)總局制定了《關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》,對非營利性醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生機構(gòu)(疾病控制和婦幼保健等)的主營業(yè)務(wù)收入給予免稅照顧。目前,政府對公立醫(yī)院實行的是“根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療支出扣除醫(yī)療收入、藥品收支結(jié)余返還款、其他收支結(jié)余、財政對醫(yī)療機構(gòu)的離退休人員費用等社會保障補助后合理確定”的差額補助模式使公立醫(yī)院處于僅僅是收支平衡的境地這對國家醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展是極為不利的。這種差額補助具有不穩(wěn)定性和不可預(yù)見性,只有在預(yù)算下達后,醫(yī)院才知道當年的補助額度,至于今后是否還有補助,補多少都一無所知,難以制定長遠的建設(shè)和發(fā)展規(guī)劃,客觀上降低了經(jīng)費的使用效益。2.財政對醫(yī)療機構(gòu)補助逐年下降。我國的醫(yī)療機構(gòu)補償渠道主要有財政補助、醫(yī)療服務(wù)收費和藥品加成收入三方面。