幽門螺桿菌感染的規(guī)范治療1整理課件

內(nèi)容提要幽門螺桿菌感染診斷方法幽門螺桿菌感染與疾病哪些人群需要抗HP治療？根除HP的標準治療方案2整理課件Hp感染防治是一個公共健康問題世界上沒有哪種病原體像Hp一樣感染全球半數(shù)以上人口！世界上沒有一種細菌像Hp一樣誘發(fā)如此多的臨床疾??！世界上沒有一個國家像中國一樣有如此多的感染Hp的人群！3整理課件什么是幽門螺旋桿菌？根據(jù)目前的研究，幽門螺旋桿菌是一種與胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍高度相關的特殊細菌。它主要通過人與人之間密切接觸的口—口或糞—口傳播。而幽門螺旋桿菌感染后大部分會引起胃黏膜的炎癥，人體是難以將其自行清除而引起胃部疾病。4整理課件Hp發(fā)現(xiàn)者獲諾貝爾獎1982年，澳大利亞學者馬歇爾（Marshall）和沃倫（Warren）首次分離出一種S形或彎曲形的細菌——helicobacterPylori(Hp)Hp與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、MALT淋巴瘤等疾病相關Hp與動脈硬化、貧血、ITP、某些皮膚病及內(nèi)分泌疾病等相關2005年，Marshall與Warren獲諾貝爾生理學和醫(yī)學獎5整理課件幽門螺桿菌（Hp）的特點G－桿菌、單極多鞭毛、菌體螺旋彎曲，抗生素作用時可呈球形體樣變化微需氧菌（5%~8%）Ⅰ型：含CagA和VacA兩種基因，與胃病關系密切Ⅱ型：不含CagA基因人－人間傳播是唯一傳播途徑（口－口、胃－口、糞－口）6整理課件

內(nèi)容提要幽門螺桿菌感染診斷方法幽門螺桿菌感染與疾病哪些人群需要抗HP治療？根除HP的標準治療方案7整理課件幽門螺桿菌感染與疾病Hp感染與消化系統(tǒng)疾病胃炎及胃癌消化性潰瘍Hp與MALT淋巴瘤Hp感染與其他消化疾病參與膽石的形成，是特發(fā)性胰腺炎的病因之一Hp感染與非消化系統(tǒng)疾病;房顫;動脈粥樣硬化血液系統(tǒng)疾病;口腔疾病;皮膚病甲狀腺炎及糖尿病8整理課件Hp感染

與

消化系統(tǒng)疾病9整理課件Hp感染與胃炎及胃癌1994年WHO的國際癌癥研究機構將Hp的感染列入胃癌的Ⅰ類致癌因素10整理課件Hp感染與消化性潰瘍從一個不可治愈的疾病變成了可治愈的疾病，與Hp被根除有關。根除Hp可加速頑固性潰瘍愈合11整理課件MALT淋巴瘤患者中的Hp感染率達85%~90%早期根除Hp，MALT淋巴瘤可縮小或消失Hp與MALT淋巴瘤12整理課件Hp感染與其他消化疾病Hp可參與膽石的形成，是特發(fā)性胰腺炎的病因之一13整理課件Hp感染

與

非消化系統(tǒng)疾病14整理課件Hp感染與動脈粥樣硬化●在冠脈與頸動脈粥樣硬化斑塊中可檢測到HpDNA片段

●Hp持續(xù)感染→炎癥因子的激活與釋放

●Hp菌體熱休克蛋白60/50抗原-抗體反應

●細菌內(nèi)毒素作用→血管內(nèi)皮受損

●C反應蛋白升高ITP15整理課件房顫與幽門螺桿菌相關16整理課件Hp與血液系統(tǒng)疾病

2007年10月中國Hp《廬山共識》及2012版HP共識已明確將不明原因的難治性貧血和ITP列入Hp根除的適應證貧血Hp致胃體炎→影響鐵的吸收Hp生長→利用血清鐵、消耗血漿轉鐵蛋白ITP特發(fā)性血小板減少性紫癜Hp→特異性血小板抗體產(chǎn)生17整理課件Hp感染與口腔疾病牙周疾病與口臭口腔可能是Hp的第二居留地口腔感染是Hp根除失敗或再感染的重要原因18整理課件Hp感染與其他疾病皮膚病慢性蕁麻疹、表皮瘙癢、多形性紅斑、酒糟鼻等甲狀腺炎及糖尿病患者血清中有Hp-IgG抗體，血清抗微粒體抗體水平也與抗Hp-IgG水平正相關19整理課件

內(nèi)容提要幽門螺桿菌感染診斷方法幽門螺桿菌感染與疾病哪些人群需要抗HP治療？根除HP的標準治療方案20整理課件尿素呼氣試驗—同位素示蹤法

13C-UBT14C-UBT21整理課件尿素呼氣試驗＿14C-UBT非侵入性診斷方法操作簡便、快速、準確，陽性可確認現(xiàn)癥感染可用于判斷治療后的Hp根除效果(停藥4周后復查)一個月內(nèi)接受過PPI、鉍制劑、抗生素治療者可出現(xiàn)假陰性結果5天內(nèi)有上消化道出血，可致檢查敏感性降低14C-UBT不宜用于妊娠婦女及兒童22整理課件快速尿素酶試驗（RUT）利用胃活檢標本中的Hp產(chǎn)生的尿素酶水解尿素產(chǎn)生NH4＋，發(fā)生指示劑反應快速、準確，陽性可確認現(xiàn)癥感染，予以治療侵入性診斷方法，需使用胃鏡獲取標本Hp在胃內(nèi)呈灶狀、非均勻性分布，→假陰性觀察時間需＞1小時，→提高陽性率近期接受過PPI、鉍制劑、抗生素治療者可出現(xiàn)假陰性結果?！Ｋ?周后復查23整理課件血清學檢查—Hp抗原、抗體檢查非侵入性診斷方法特別適用于臨床流行病學調(diào)查和研究半年內(nèi)未用過抗生素或未規(guī)范治療過者，陽性可視為現(xiàn)癥感染（2012年HP處理共識）不受抗生素、鉍劑及PPI藥物影響不適用于評估根除治療的療效（血清中Hp抗體并不隨著Hp根除而迅速消失）24整理課件其他方法組織學染色細菌培養(yǎng)免疫組織化學核酸原位雜交PCR相差顯微鏡檢查均系侵入性診斷方法25整理課件

內(nèi)容提要幽門螺桿菌感染診斷方法幽門螺桿菌感染與疾病哪些人群需要抗HP治療？根除HP的標準治療方案26整理課件討論內(nèi)容—抗HP治療的適應癥哪些患者有抗HP治療的適應癥？依據(jù)？27整理課件第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識（2012年）28整理課件幽門螺桿菌根除治療適應證（根除Hp的益處）1.消化性潰瘍：促進潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。2.胃黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤：約80%以上Hp陽性的早期（病變局限于黏膜及黏膜下層）、低級別胃MALT淋巴瘤根除Hp后可獲得完全應答。29整理課件第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識

（2012年）Hp陽性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp陽性的非潰瘍性消化不良NUD或功能性消化不良FD，Hp感染幾乎均有慢性胃炎。可使1/12-1/5的Hp陽性FD患者的癥狀得到長期緩解療效優(yōu)于其他任何治療。根除Hp可預防消化性潰瘍和胃癌。Hp陽性慢性胃炎伴消化不良的患者根除Hp治療的益處30整理課件

內(nèi)容提要幽門螺桿菌感染診斷方法幽門螺桿菌感染與疾病哪些人群需要抗HP治療？根除HP的標準治療方案31整理課件第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告（2012年）解讀

-幽門螺桿菌根除治療方案1.流行病學和耐藥率調(diào)查：我國感染率40%-60%。六種抗生素耐藥率：

甲硝唑60%-70%，克拉霉素20%-38%，左氧氟沙星30%-38%，阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素1%-5%。2.標準三聯(lián)療法的根除率：PPI+克拉霉素+阿莫西林/PPI+克拉霉素+甲硝唑根除率≤80%，療程從7天延長到10天或14天，根除率僅提高約5%。抗菌藥物的選擇：阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素耐藥率低，治療失敗后不容易產(chǎn)生耐藥（可重復應用）：克拉霉素、甲硝唑、氟喹諾酮類藥物耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復應用）。32整理課件1.序貫療法：前5dPPI+阿莫西林+甲硝唑后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑

2.伴同療法：

PPI+克拉霉素+甲硝唑+阿莫西林

3.左氧氟沙星三聯(lián)療法PPI+左氧氟沙星+阿莫西林

鉍劑四聯(lián)療法的療效與伴同療法媲美。伴同療法需同時服用3種抗菌藥物，不僅有可能增加抗菌藥物的不良反應，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減小。除非有鉍劑使用禁忌，否則不推薦伴同療法。序貫療法、左氧氟沙星三聯(lián)療法在我國無優(yōu)勢。第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告（2012年）解讀

-幽門螺桿菌根除治療3.新療法33整理課件幽門螺桿菌感染：序貫療法VS標準三聯(lián)療法2014年4月發(fā)表在《AmJGastroenterol》上的一項研究比較了序貫治療（SQT）與標準三聯(lián)療法（STT）的幽門螺桿菌根除率。結果顯示，SQT可能適合于單一克拉霉素耐藥盛行的地區(qū)，但是當克拉霉素耐藥與甲硝唑耐藥同時存在時，SQT不能取得令人滿意效果。序貫療法在我國無優(yōu)勢。AmJGastroenterol.2014Apr;109(4):535-41.

34整理課件Hp高耐藥率的背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視。鉍劑四聯(lián)方案：鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑2012年MaastrichtⅣ共識：

1.克拉霉素低耐藥率地區(qū)標準三聯(lián)、鉍劑四聯(lián)

2.克拉霉素高耐藥率（＞15%-20%）地區(qū)首選鉍劑四聯(lián)，如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法鉍劑的安全性：短期（1-2周）相對高的安全性。含鉍混合制劑Pylera：枸櫞酸鉍鉀+四環(huán)素+甲硝唑第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告（2012年）解讀

-幽門螺桿菌根除治鉍劑四聯(lián)方案

經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案的拓展：鉍劑加入（1）PPI+阿莫西林+克拉霉素（2）PPI+阿莫西林+呋喃唑酮（3）PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥物組成四聯(lián)提高根治率，克服克拉霉素耐藥35整理課件提示2012歐洲MaastrichtⅣ及2012年全國幽門螺桿菌處理專家共識已推薦——含鉍制劑的四聯(lián)療法作為一線治療方案（即PPI＋鉍劑＋二種抗生素）36整理課件根除方案推薦鉍劑+PPI+兩種抗菌藥物組成四聯(lián)療法鉍劑+PPI+抗菌四聯(lián)療法阿莫西林+克拉霉素阿莫西林+左氧氟沙星阿莫西林+呋喃唑酮四環(huán)素+甲硝唑/呋喃唑酮青霉素過敏者克拉霉素+甲硝唑克拉霉素+左氧氟沙星克拉霉素+呋喃唑酮四環(huán)素+甲硝唑/呋喃唑酮優(yōu)點：均有相對較高的根除率，任何一種方案治療失敗后，不行藥敏試驗也可選擇其他一種方案治療。37整理課件青霉素過敏者推薦抗菌藥物組成方案1克拉霉素+甲硝唑2克拉霉素+左氧氟沙星3克拉霉素+呋喃唑酮4四環(huán)素+甲硝唑/呋喃唑酮38整理課件抗菌藥物劑量和用法1.阿莫西林1000mg/次，2次/d2.克拉霉素500mg/次，2次/d3.左氧氟沙星500mg/次，1次/d或200mg/次，2次/d4.呋喃唑酮100mg/次，2次/d5.四環(huán)素750mg/次，2次/d6.甲硝唑400mg/次，2次/d

抗菌藥物餐后即服39整理課件標準劑量PPI及鉍劑用法用量標準劑量PPI:埃索美拉唑20mg；雷貝拉唑20mg；奧美拉唑20mg；2次/d，飯前半小時蘭索拉唑30mg；泮托拉唑40mg，枸櫞酸鉍鉀.枸櫞酸鉍鉀220mg/次，2次/d，飯前半小時40整理課件根除治療的療程放棄7d方案10d或14d鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長療程可在一定程度上提高療效，故推薦的療程為10d或14d，放棄7d方案。√×患者治療總療程10-14天，合理的。41整理課件抗HP治療的基本原則1.強調(diào)個體化治療方案、藥物和藥物的選擇需考慮：既往抗菌藥物應用史:克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易耐藥吸煙:降低療效藥物過敏史:阿莫西林潛在不良反應、根除適應證（PU根除率高于非PU，不同適應證獲益的差異）、伴隨疾?。ㄓ绊懰幬锎x、排泄，增加不良反應）和年齡（高齡者藥物不良反應多，而某些根除適應證的獲益降低）2.根除治療前停服PPI不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑不少于4周。如補救治療，建議間隔2-3月。

3.告知根除方案中潛在的不良反應和服藥依從性的重要性。4.抑酸劑在根除方案中起重要作用PPI抑酸作用受藥物作用強度、宿主參與PPI代謝的CYP2C19基因多態(tài)性等影響。選用作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19影響較小的PPI，如埃索美拉唑、雷貝拉唑，可提高根除率。42整理課件兩次治療失敗后的再治療兩次治療失敗后的再次治療失敗的可能性很大。再次評估根除治療的風險-獲益比。如:胃MALT淋巴瘤、有并發(fā)癥的消化性潰瘍、有胃癌危險的胃炎（嚴重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴重萎縮性胃炎）、有胃癌家族史者，獲益較大。需評估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎上，精心設計。如有條件，藥敏試驗。43整理課件影響療效的因素Hp具有人群和家庭聚集現(xiàn)象Hp感染或再感染的危險因素較差的經(jīng)濟狀況、較差