心肺腦復(fù)蘇(CPCR)

cardiopulmonarycerebralresuscitation2思考題一位50多歲的女性病人，在超市旁突然倒地，你剛好經(jīng)過發(fā)現(xiàn)此情況，當(dāng)你檢查她時，發(fā)現(xiàn)神志不清，你接著做什么？3A：1、打“急救中心”電話，2、開始胸外按壓，3、打開呼吸道，4、人工呼吸B：1、打開呼吸道，2、人工呼吸，3、開始胸外按壓，4、打“急救中心”電話C：1、開始胸外按壓，2、打開呼吸道，3、人工呼吸，4、打“急救中心”電話請選擇正確答案4

電機(jī)械分離

心臟驟停的類型

完全停止

心室顫動5心跳驟停的診斷(TRIAD)神志突然消失大動脈搏動消失(頸總動脈，股動脈)自主呼吸消失呼氣末CO2分壓(ETCO2)測不到(全麻或氣管插管)瞳孔放大在循環(huán)完全停止后才出現(xiàn)，不應(yīng)等其出現(xiàn)后再確診。63秒，頭暈5~10秒,產(chǎn)生黑蒙、暈厥，意識喪失；10~15秒,阿斯綜合征；20~30秒,呼吸淺、慢、停止；>45秒,瞳孔散大；1~2分鐘,瞳孔散大固定；4~6分鐘以上,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害……心臟停搏后:腦組織對缺氧最敏感

78盡早開始復(fù)蘇是CPCR成功的關(guān)鍵心跳停止后4min內(nèi)開始BLS，8min內(nèi)開始ALS，復(fù)蘇成功率最高。心跳停止的時間，指循環(huán)絕對停止的時間，即心跳停止到開始心臟按壓的時間。9“生存鏈”的4個重要環(huán)節(jié)（ChainofSurvial）①盡早識別并啟動緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMS)；②盡早進(jìn)行CPR；③盡早以除顫器除顫；④盡早進(jìn)行高級生命支持。①②③④臨床和流行病學(xué)研究證實,4個環(huán)節(jié)中早期電除顫是挽救病人生命最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。10CPCR的階段劃分及主要步驟初期復(fù)蘇(BasicLifeSupport，BLS)后期復(fù)蘇(AdvancedLifeSupport，ALS)復(fù)蘇后治療(PostResuscitationTreatment，PRT)現(xiàn)場急救醫(yī)院&ICU急救Circulation(Compression)Airway(basicopen)Circulation(Compression&keepROSC)Defibrillation(AED)Defibrillation&Drugs

&DifferentialdiagnosisPost-resuscitation

carecerebral

resuscitationAirway(advance)Breathing(ventilator)Breathing(mouthtomouth)BLSALSPRCmaincontentsofthethreestagesofCPCRIFBLS12CirculationAirwayCirculationdefibrillationEKGdrugs&fluidsintensivecarecerebralresuscitationAirwayBreathingBreathingfibrillationtreatmentBLSALSPRT三個復(fù)蘇階段的主要內(nèi)容IFBLSDifferencebetweenBLS&ALSWhatisbasiclifesupport(BLS)? Itislifesupportwithouttheuseofspecialequipment，

(HAND

ONLY)oronlywiththeuseofsimpleequipment（mask，handholdbreathingbag）WhatisAdvancedLifeSupport(ALS)? Itislifesupportwiththeuseofspecialequipment(eg.Airway,endotrachealtube,defibrillator？)WHYCAB?Circulation＞respirationEasyeffective2010AHAGUIDELINE15提倡早期除顫

如果在室顫發(fā)生的最初5分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫,并在除顫前后進(jìn)行有效的CPR,將使復(fù)蘇成功率成倍提高。因此，對室顫(VT)和無脈室速(VF)引起的心跳停搏,應(yīng)首先電話求助,然后開始CPR，目的是盡早得到并應(yīng)用自動除顫器(AED)。16開始復(fù)蘇步驟

發(fā)現(xiàn)病人失去知覺后：輕搖并呼叫，判斷神志狀態(tài)（10秒）迅速呼叫他人協(xié)助，撥打急救中心電話將病人置于仰臥位（外傷病人注意保護(hù)脊柱、頸、腰部），背部襯托硬物跪或站在病人肩部，開始復(fù)蘇17BLS的主要任務(wù)18Circulation：建立有效的人工循環(huán)心臟按壓是通過間接或直接按壓心臟，以形成暫時人工循環(huán)的方法維持心臟的充盈和搏出誘發(fā)心臟的自律性搏動預(yù)防重要器官（腦）因較長時間缺血缺氧導(dǎo)致的不可逆性改變分為：胸外心臟按壓開胸心臟按壓19成人胸外心臟按壓術(shù)Compressions:BLS&ALSPtmustbeplacedonahard

surface(woodenboard).PressingPosition：lower1/2ofsternum;2fingersabovethexiphoidprocessSimple：centerofchestbetweenthenipplesTherescuerkneltontherightsideofthevictimPlacetheheelofonehandinthecentreofthechestPlaceotherhandontopInterlockfingersUpperlimbsextended(Donotflextheelbow)Verticalforceproducedbytheupperpartofthebody,notthewaist/handCompressionHighqualityCompressionscompressionsonethirdtotalchestdepth/5cm-6cmrate100-120min-1allowcompleterecoil

ofthechestaftereachcompressionwithminimalinterruptions

(<10s)2010VS2015Compression(CPRMachine):ALSCompression(INchest):ALSinternalcardiacmassageSeverechestdeformityThoracictraumaMultipleribfracturesPericardialtamponadeThoracicaorticaneurysmrupture25開胸心臟按壓

（openchestcompression）MAP（%）CI（%）CBF（%）MBF（%）正常跳動心臟100100100100胸外心臟按壓7-23190-30（平均9）3-4開胸心臟按壓4552>60>50

不同心臟按壓方法對心腦灌注的影響cerebral

blood

flow(CBF)myocardial

blood

flow(MBF)

26開胸心臟按壓的指征對于胸廓嚴(yán)重畸形，胸外傷引起的張力性氣胸，多發(fā)性肋骨骨折，心包填塞，胸主動脈瘤破裂需要立即進(jìn)行體外循環(huán)者，以及心臟停搏發(fā)生于已行開胸手術(shù)者，應(yīng)首選直接心臟按壓。胸外按壓效果不佳并超過10min，如具備開胸條件應(yīng)采用直接心臟按壓。在手術(shù)室內(nèi)，應(yīng)于胸外心臟按壓的同時，積極作開胸的準(zhǔn)備，一旦準(zhǔn)備就緒而胸外心臟按壓仍未見效時，應(yīng)立即開胸行直接心臟按壓。27以除拇指外另外四指指腹與大魚際均勻用力按壓，忌指端用力。頻率60~80次/分。胸骨角開胸切口：胸骨左側(cè)第4肋間，起于胸骨左緣2~2.5cm，止于腋中線。開胸切口開胸心臟擠壓方法28Airway：保持呼吸道通暢呼吸道梗阻的常見原因：舌后墜，分泌物、嘔吐物、異物堵塞方法：盡量清除堵塞仰頭舉頦（托下頜）29呼吸道梗阻仰頭舉頦托下頜30123徒手維持氣道通暢三步曲：頭后仰前移并托起下頜3.開口31Breathing：進(jìn)行有效人工呼吸口對口（鼻）人工呼吸是BLS應(yīng)用最為廣泛的人工呼吸方法。呼出氣氧濃度為16.3％～17％；對于原來肺功能正常者，PaO2可達(dá)75mmHg，SaO2高于90%。應(yīng)避免過度通氣而導(dǎo)致心輸出量下降。注意防止出現(xiàn)返流和誤吸。32打開氣道并檢查呼吸,如果沒有呼吸,應(yīng)進(jìn)行2次人工呼吸。每次人工呼吸的吸氣時間應(yīng)大于1秒鐘,并可看到胸廓起伏，成人潮氣量約為500～600ml。胸外按壓與人工呼吸的比例為30∶2；有心跳者人工呼吸成人為10~12次/分；人工氣道建立后2人進(jìn)行CPR時，通氣頻率為8~10次/分。33

Breathing口對口人工呼吸單人球囊-面罩通氣Brething:BLSGive2rescuebreathsPinchthenoseTakeanormalbreathPlacelipsovermouthBlowuntilthechestrisesTakeabout1secondAllowchesttofallRepeatMouthtomouthMouthtonoseMouthtomouthandnoseBrething:BLS&ALS?MouthtomaskBagtomask3680%左右心搏驟?；颊叩腅CG表現(xiàn)為室顫或無脈性室速。室顫是心室不同區(qū)域的心肌不能同時除極和復(fù)極，造成心肌不能協(xié)調(diào)一致地收縮和舒張。室顫時心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必須盡快終止，否則心肌能量耗盡，失去復(fù)跳機(jī)會。除顫時間每延遲1min，存活率下降7%～10%。延遲9min以上，復(fù)蘇率接近零。Defibrillation：電除顫37電除顫是用一定能量的電流使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時發(fā)生除極化，并均勻一致地進(jìn)行復(fù)極，然后由竇房結(jié)發(fā)放沖動，從而恢復(fù)有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的收縮。電除顫是治療室顫的有效方法，粗顫時效果更好。各種措施再加腎上腺素可將細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫。38早期及時進(jìn)行電除顫對于提高患者的存活率具有重要意義室顫發(fā)生3min內(nèi)除顫，70%~80%的病人將恢復(fù)足夠的灌注心率。推薦2min內(nèi)除顫。體內(nèi)自動除顫起搏器/體外自動除顫器（automatedexternaldefibrillator，AED）AHA將其歸入BLS，并將該技術(shù)的使用范圍擴(kuò)大到所有受過培訓(xùn)的急救人員。HOWTOUSEAED1.turnonAEDThisinitiatestextorvoicepromptswhichguidetheoperatorthroughsubsequentstepsAED:AutomatedExternalDefibrillatorHOWTOUSEAED2.PlacepadsonvictimSelf-adhesiveelectrodesmustbeplacetotheskinofthevictim’sinthepositionisoftenillustratedonpadorAED.Ifthereisn’tgoodcontactsbetweenelectrodepadsandskin,thedevicewillemitandalertmessagetocheckthemHOWTOUSEAED3.AnalyzetheheartrhythmTheoperatormustensurethatnooneistouchingthevictimsandavoidallmovementaffectingthepatient.InsomedevicestheoperatorpressesanANALYZEbuttonwhileinothersbeginautomaticallywhenelectrodesareattached.IfVFispresent,itwillannounceamessage,visualorauditoryalarm.VF&VTHOWTOUSEAED4.ShockifpromptedAlwaysaloudly”cleartepatient”messagewillappear.Inmostdevices,thecapacitorschargeautomaticallyifatreatablerhythmisdetected.RestartCABaftershockWhereisAED?PublicareaAirportSchoolcinemaShoppingmall….EMS

（120）Defibrillation:ALSwithDefibrillatorDefibrillation:ALSwithDefibrillatorIntrathoracicdefib25J200-360JExtrathoracicdefib1.Undertherightclavicle2.Apexofheart46成人小兒胸外除顫200J→300J→360J2J/kg胸內(nèi)除顫20~80J5~50J47胸內(nèi)除顫胸外除顫電極位置A:胸骨右緣鎖骨下B:左乳頭外側(cè)腋中線AB48BLS有效指征觸及大動脈(頸、股動脈)搏動，可測得血壓。紫紺消失，皮膚、黏膜轉(zhuǎn)紅。ETCO2升高是自主循環(huán)恢復(fù)的第一個征象，可預(yù)測心肺復(fù)蘇成功。瞳孔變小是復(fù)蘇有效的重要指征。49心跳驟停時規(guī)范BLS的順序操作評估意識反應(yīng)打電話給“120”（或其他緊急求救電話號碼）檢查循環(huán)（脈搏、呼吸、咳嗽或動作）10秒如果沒有循環(huán)征象，給予胸外按壓（按壓與通氣比例30：2）開放呼吸道評估呼吸（看、聽及感覺）10秒給予二次人工呼吸2分鐘（人工胸外按壓及呼吸5個循環(huán)）后再評估，以后每數(shù)分鐘再評估直到除顫……50ALS的主要任務(wù)51Airway建立人工氣道放置口咽通氣道放置口咽或鼻咽通氣道，對維持呼吸道通暢較為容易也較持久，但更適用于自主呼吸已恢復(fù)者。52口咽通氣道為了獲得最佳肺泡通氣和供氧，或需要行機(jī)械通氣治療者，應(yīng)施行氣管內(nèi)插管。而對于不適宜氣管內(nèi)插管者，可施行氣管切開術(shù)以保持呼吸道的通暢。插管喉鏡口咽通氣道插管喉鏡簡易呼吸器氣管內(nèi)插管AIRWAY:ALSAIRWAY:ALSCricothyrotomy（simpleandquick）TracheostomyAIRWAY:ALSesophageal-trochealCombitube56Breathing

以人工呼吸器或呼吸機(jī)進(jìn)行更有效的機(jī)械通氣57Circulation靜脈穿刺置管：靜脈給予藥物和輸液；及時采血樣進(jìn)行化驗檢查；中心靜脈穿刺置管可監(jiān)測CVP，以指導(dǎo)臨床治療；外周(前臂、手、頸外靜脈)和中心靜脈(頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈)穿刺。58藥物治療：防治心律失常(arrhythmia)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂補(bǔ)充體液Drugandfluid59給藥途徑靜脈給藥：首選，迅速可靠。首選上腔靜脈系統(tǒng)和中心靜脈。骨內(nèi)給藥氣管內(nèi)給藥：適用于未開放靜脈而氣管內(nèi)插管者。經(jīng)粘膜吸收入血，發(fā)揮藥效。心內(nèi)注射：不宜采用。缺陷：中斷復(fù)蘇、氣胸、心包積血等。Vascularaccessperipheralvscentralveinsintraosseous②①③④61藥物藥理作用適應(yīng)證成人劑量腎上腺素（首選）增加心、腦灌注壓增強(qiáng)心肌收縮力利于自主心律恢復(fù)心室細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫AsystoleVf/VTPEA1.0mgi.v.間斷追加，不超3~5min0.01~0.02mg/kg，每5min重復(fù)可氣管內(nèi)給藥血管加壓素升壓同上40Ui.v.可骨內(nèi)給藥利多卡因抑制室性異位節(jié)律提高心室纖顫閾值室早，室速，反復(fù)纖顫需反復(fù)除顫者1~1.5mg/kgi.v.，2~4mg/kg持續(xù)靜滴可氣管內(nèi)給藥胺碘酮鈉鉀鈣離子通道阻滯α和β阻滯室性、房性心律失常300mgiv常用藥物DifferentialDiagnosisCausesofcardiacarrestcardiacextracardiacPrimarylesionofcardiacmuscleleadingtotheprogressivedeclineofcontractility,conductivitydisorders,mechanicalfactorsallcasesaccompaniedwithhypoxiaCardiacCausesofcardiacarrestIschemicheartdisease(myocardialinfarction)ArrhythmiasofdifferentoriginandcharacterValvulardiseaseExtracardiacCause

POTENTIALLYREVERSIBLECAUSES

(5H’s&5T’s)HypoxiaHypovolemiaHypo/hyperthermiaHyper/hypoK+andmetabolicdisordersH+

ions(acidosis)TensionpneumothoraxTamponadeToxins/TabletsThrombosiscoronaryThrombosispulmonaryHypokalaemia&metabolicdisorders&HyperthermiaHypoxiaseekevidenceofHypoxiahistorypre-arrestSpO2andotherobservationsOxygeninCardiopulmonaryArrestensurepatentairwaygiveasmuchoxygenaspossibleNoevidenceinadultsonbestFiO2SpO2measurementdependentonperfusionconsideradvancedairwayavoidhyperventilationHypovolaemiaseekevidenceofHypovolaemiahistoryexaminationhaemorrhage?internal/externalhaemorrhagechecksurgicaldrainsotherHypovolaemiacausesincludingsepsisanaphylaxisHypovolaemiacontrolhaemorrhageifHypovolaemiasuspected,giveintravenousfluids/bloodbloodlossIVfluidsandplanforemergencybloodtransfusiondistributiveshockIVfluidsrestrictiontoflow(e.g.Thrombus/Tamponade/Pneumothorax/Pregnancy)considerIVfluidswithothertherapeuticmeasuresHypo/hyperkalaemiaand

metabolicdisordersseekevidenceexaminationnearpatienttestingforK+andglucosehistorychecklatestlaboratoryresultsmedicalhistorydrugchartfluidinput/outputchartPotassiumDisordersHyperkalaemiacalciumchloridecalciumgluconate–ifchlorideunavailableIV/IOinsulin(10units-shortacting)/dextrose(25g)IVfluidsconsidersodiumbicarbonateHypokalaemia/hypomagnesaemiaelectrolytesupplementationKCL5mmolIVbumpingandconsider2gMg++Hypothermiarareifpatientisanin-patientevidencetouchpatientandthentakecoretemperatureuselowreadingthermometertreatwithactiverewarmingtechniquesavoidwarmIVfluidsinpre-hospitalsettingconsidercardiopulmonarybypass/ECMOHyperthermiacoretemp>40.6Cconsidercause:prolongedexerciseinhotconditions/dehydrationdrugtoxicity,MDMA,malignanthyperthermia,thyroidstormheatstrokecanresemblesepticshockrhabdomyolysis,coagulopathyissuesHyperthermiaTreatmentrapidcoolingto39C(similartechniquestoTTM)largefluidvolumes&correctelectrolyteabnormalities/acidosisnospecificmedicationsforheatstrokeeffectivedantroleneforanaestheticagentreactions(andsomeMDMA)TTM:targettemperaturemanagementTTMTensionpneumothoraxseekevidencehistoryparticularconsiderationsinthoracictrauma/proceduralandasthmapatientschecktubepositionifintubatedexamination/clinicalsignsdifficulttoventilatepossible–backpressureunilateralchestrise/falldecreasedbreathsoundshyper-resonantpercussionnotetrachealdeviationinitialtreatmentneedledecompression,orthoracostomy(ifventilatedorexpertise available)needle2ndintercostalspace–mid clavicularlinefollowupwithchestdrainTamponade,cardiacseekevidencehistorychesttrauma-penetratingorbluntpostcardiacsurgeryprocedural–e.g.PCI/CVClines,pacingwireinsertion(inc.PPM)examinationdifficulttodiagnosewithoutechocardiographyTamponade,cardiactreatwithneedlepericardiocentesisorresuscitativethoracotomyskilledtechniquesforcompetentoperatorsThrombosisseekevidencehistoryexaminationultrasoundmayhelpDVT(DeepVeinThrombosis)ThrombosisifhighclinicalprobabilityforPEconsiderfibrinolytictherapypercutaneousinterventionCoronary:AMIPulmonary:APEiffibrinolytictherapygivenminimumof30minutesCPRconsiderationforcontinuingCPRforupto60-90minutesToxinsseekevidenceHistoryreviewmedicationchartsrareunlessevidenceofdeliberateoverdoserecreationaldrugscomplicatedbypurity/polypharmacyexaminationdifficultE.g.AOPP(acuteorganophosphoruspesticidepoisoning)Toxinsspecificantidotesevidenceduringarrestispoore.g.AOPPgastriclavage+Atropine+ventilator85復(fù)蘇后治療(PRT)Out-of-hospitalVFarrestassociatedwithAMIPacingTargetedTemperatureManagementIABPDefibrillatorInotropesVentilationEnteralnutritionInsulin87心跳、自主呼吸恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定復(fù)蘇技術(shù)發(fā)展的重要概念復(fù)蘇是使心跳呼吸停止而處于臨床死亡期的病人重新獲得生命的急救措施心跳、自主呼吸恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)Cardio-pulmonaryResuscitationCardio-pulmonaryCerebralResuscitationCPRCPCR88復(fù)蘇后治療(PRT)的主要任務(wù)維持良好的呼吸功能確保循環(huán)功能的穩(wěn)定多器官功能障礙或衰竭的防治腦復(fù)蘇89腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇的意義腦組織的代謝率高，氧耗量大，但能量儲備有限，不可逆性腦缺氧性損傷發(fā)生于腦恢復(fù)血流之后。防治腦水腫和顱內(nèi)壓增高，可減輕或避免腦組織的再灌注損傷，保護(hù)腦細(xì)胞的功能。生活自理能力乃至智能和工作能力的恢復(fù)是復(fù)蘇的最終目的。90腦復(fù)蘇的原則

防治和緩解腦水腫和顱內(nèi)壓增高；避免腦組織的再灌注損傷；保護(hù)腦細(xì)胞的成活。腦復(fù)蘇的適應(yīng)證

估計心肺復(fù)蘇不夠及時，心臟停搏時間超過4分鐘，且呈現(xiàn)明顯的腦缺氧性損傷體征者。91脫水、降溫和大劑量腎上腺皮質(zhì)激素是目前防治急性腦水腫的有效措施。脫水：應(yīng)以減少細(xì)胞內(nèi)液和血管外液為主，通過增加出量完成；不應(yīng)減少血管內(nèi)液和/或限制入量。滲透性利尿(甘露醇)高滲鹽強(qiáng)效利尿藥(速尿)92降溫及早降溫：腦缺血缺氧最初10min內(nèi)是降溫的關(guān)鍵時刻。足夠降溫：迅速降至35-33℃(淺低溫)。肌張力松弛，呼吸、血壓平穩(wěn)，EKG無異常。降溫到底：聽覺初步恢復(fù)，四肢動作協(xié)調(diào)后方可終止。逐步復(fù)溫，切忌反跳。降溫前給予鎮(zhèn)靜藥，避免寒戰(zhàn)。93降溫的重點是腦組織降溫方法：1、體表降溫2、血液降溫3、體外循環(huán)Howtocontroltemperature?Induction30mlkg-14oCIVfluidwithmonitoring(in-hospital)+/-externalcoolingMaintenance-externalcoolingicepacks,wetto