老年胃食管反流病診療指南一、概述胃食管反流（gastroesophagealreflux,GER）是指胃內(nèi)容物通過松弛的食管下括約?。↙ES）進(jìn)入食管下端的一種現(xiàn)象。幾乎所有正常人均有GER，但存在一毓防御機(jī)制，故不引起任何食管黏膜病變與癥狀。當(dāng)機(jī)體的防御機(jī)制削弱或受損，反流的強(qiáng)度、頻率和時(shí)間超過組織的抵抗力時(shí)，就會(huì)引起組織損害和癥狀，即胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease,GERD）。其主要癥狀有燒心、反酸、反食等，也可引起口咽、喉、氣道等食管外的組織損害，表現(xiàn)為肺炎、哮喘等。本病在西方國家十分常見，人群中約7%~15%可有胃食管反流癥狀。中國上海、北京聯(lián)合5000例調(diào)查，發(fā)生率為12.6%。老年人GERD癥狀發(fā)生率無顯著增加，但并發(fā)癥如食管為、食管狹窄等發(fā)生率明顯增高。二、病因1.消化性疾?。?）食管裂孔疝：對(duì)食管裂孔疝的認(rèn)識(shí)已經(jīng)有400多年的歷史，隨之食管裂孔疝是否是GERD的病因也引起孤復(fù)的爭議。20世紀(jì)70年代、80年代對(duì)食管下括約?。↙oweresophagealsphincter,LES）的認(rèn)識(shí)，曾一度認(rèn)為不是GERD的主要病因。進(jìn)入20世紀(jì)90年代，隨著對(duì)LES功能的重新認(rèn)識(shí)，特別是膈肌腳是LES的一部分，食管裂孔疝與GERD的關(guān)系再次受到關(guān)注。老年人膈肌、韌帶松弛，食管裂孔疝發(fā)生率較高。食管裂孔疝致GERD的機(jī)制為：壓力性反流增多。老年退行性病變或便秘、肥胖致腹壓增高使壓力反流增多，大量反流物引起食管容量清除障礙。（2）胃酸分汔增多：本病的基礎(chǔ)胃酸分泌量、最大胃酸分泌量并不增加。但少數(shù)高酸性疾病如胃泌素瘤致大量胃酸分泌，引起反流。十二指腸潰瘍常有胃酸分泌過多，易發(fā)生GERD。（3）胃排空延遲：如幽門梗阻等便一過性LES松弛增多，常發(fā)生GERD。（4）消化功能紊亂：各種非器質(zhì)性病變?nèi)绶菨冃韵涣肌⒛c易激綜合征常有食管異常運(yùn)動(dòng)，多引起GERD。2.全身性疾病糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變致胃腸自主神經(jīng)受累，蠕動(dòng)減弱，清除反流物的能力下降，故常伴有GERD。進(jìn)行性系統(tǒng)硬化癥因食管平滑肌受累，食管蠕動(dòng)明顯減少，多有GERD。Sjogren綜合征唾液分泌減少，影響食管化學(xué)清除，可致GERD。3.其他吸煙可降低LES壓力，抑制唾液分泌；高脂肪可延緩胃排空；一些飲料、濃茶直接降低LES壓力；多種松弛LES的藥物均可以引起GER。三、發(fā)病機(jī)制GERD是抗反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用的結(jié)果，其發(fā)生的機(jī)制包括多種因素：1.抗反流屏障作用減弱抗反流屏障減弱包括LES基礎(chǔ)壓下降、LES松弛。重度反流性食管炎患者，有LES壓力明顯降低。胃擴(kuò)張?zhí)貏e是胃底擴(kuò)張或進(jìn)食是誘發(fā)一過性LES松弛的主要因素。部分患者LES壓力正常，但一過性LES松弛發(fā)生頻率增多，提示LES調(diào)控異常。老年人常有伴發(fā)疾病，一些松弛或降低LES壓力的藥物如茶堿類、硝酸制劑、鈣通道阻滯劑等均有不可忽視的作用。膈肌腳指橫膈環(huán)繞食管裂孔部分，組成LES的上部分，又稱食管外括約肌，有抗反流作用。食管裂孔疝、肺功能顯著降低如哮喘和慢性支氣管炎等可降低膈肌腳功能，易發(fā)生GER。2.食管對(duì)反流物清除障礙食管清除反流物的機(jī)制分為兩步，首先由吞咽引起的食管原發(fā)性蠕動(dòng)清除大部分反流物；剩余部分通過坐或立位，反流物自重作用；反流物刺激引起食管繼發(fā)性蠕動(dòng)清除。這種清除作用稱容量清除，但原發(fā)性蠕動(dòng)是最主要的酸清除機(jī)制。其次，少量殘余酸由唾液和黏膜腺體分泌碳酸氫鹽中和，稱化學(xué)清除。GERD患者主要系因食管原發(fā)性蠕動(dòng)的收縮力下降，無效收縮增加，使食管清除障礙，反流物停留時(shí)間和食管酸化時(shí)間延長。老年人常有食管動(dòng)力異常，唾液分泌減少，均可影響酸的清除障礙。3.食管黏膜抵抗力下降食管黏膜抵抗力在防止反流性食管炎中有重要的位置。它包括上皮前、上皮和上皮后三部分的屏障作用。上皮前屏障：黏液層、碳酸氫鹽分子層，對(duì)胃蛋白酶起屏障作用，碳酸氫鹽可中和部分氫離子。上皮層：上皮細(xì)胞膜、細(xì)胞間邊接、細(xì)胞內(nèi)外緩沖液，使反流物難以通過，緩沖液可中和細(xì)胞內(nèi)氫離子。上皮后屏障：血供、組織酸堿平衡均可中和氫離子，同時(shí)排除二氧化碳。4功擊因素增強(qiáng)反流物中胃酸和胃蛋白酶是最強(qiáng)的損害因子，兩者具有協(xié)同作用。pH＜3時(shí)，黏膜上皮蛋白變性，同時(shí)胃蛋白酶呈活性狀態(tài)，消化上皮蛋白。在有十二指腸食管反流時(shí)，膽酸、胰酶能增加食管黏膜的滲透性，加重胃酸、胃蛋白酶對(duì)食管黏膜的損害作用。當(dāng)胃液的pH為酸性時(shí)，氫離子是主要的攻擊因子，非結(jié)合膽酸不溶解，胰酶未被活化；當(dāng)胃內(nèi)pH呈堿性時(shí)，非結(jié)合膽酸和胰酶則成為主要的攻擊因子。老年人常有胃酸分泌減少，食管反流中酸化程度相對(duì)較輕，可能是老年人燒灼感癥狀發(fā)生率不高的原因，但隨著老化的發(fā)生，痛覺感受器敏感性降低也可能起作用。四、病理輕度GERD患者無特殊病理表現(xiàn)。進(jìn)一步發(fā)展，食管下段可有輕度充血、水腫，正常的食管黏膜血管網(wǎng)變成模糊不清，有時(shí)表面為顆粒狀，觸之易出血，可覆蓋白色或灰黃色滲出物。病變加重時(shí)，出現(xiàn)糜爛或潰瘍，多位于食管下段和胃交界處。晚期出現(xiàn)黏膜、黏膜下層、甚至肌層瘢痕形成，引起食管狹窄。長期GER引起的慢性刺激，食管黏膜鱗狀上皮化生為腸柱狀上皮，稱為Barrett食管。五、臨床表現(xiàn)1.胃灼熱與反胃胃灼熱又稱燒心，是本病的典型癥狀，可每天發(fā)作，也可每周、每月發(fā)作，常在餐后、彎胰、運(yùn)動(dòng)、平臥時(shí)誘發(fā)或加重?？砂橛蟹次福戳魑锍仕嵛痘驇Э辔?。但老年人的反胃、燒心等癥狀無明顯增多。2.咽下疼痛與咽下困難當(dāng)食管炎加重，有食管潰瘍、食管痙攣或并發(fā)食管狹窄，病人常訴咽下疼痛、咽下困難。該癥狀在老年人中明顯增多。3.胸痛反流物刺激食管下段，引起胸痛是老年性GERD的主要表現(xiàn)，此時(shí)和心絞痛難以鑒別，需重視。4.其他老年人咽下困難，進(jìn)食少，可致體重減輕?？砂l(fā)生出血和貧血。酸性反流物直接刺激、損害咽喉部或吸入肺部，引起哮喘，喉炎、咽炎、咳嗽，聲嘶、聲帶結(jié)節(jié)、癔球感等，少數(shù)患者有口腔炎、味覺障礙或口腔、咽部潰瘍。5.Barrett食管本病是食管下段鱗狀上皮由腸柱狀上皮取代并以杯狀細(xì)胞為特點(diǎn)的一種病理狀態(tài)。1950年由Barrett首先報(bào)道，但當(dāng)時(shí)錯(cuò)誤地認(rèn)為系先天性短食管的膈上胃黏膜；以后有人認(rèn)為是異位于食管的胚胎性胃黏膜。目前已確定是長期GER引起的食管黏膜柱狀上皮腸化生。故Barrett食管是后天獲得性疾病，食管黏膜已由腸上皮覆蓋。從胃食管交界開始，涉及LES以上黏膜的一部分或全周徑，可擴(kuò)展高達(dá)食管下1/3或更高。本病在老年性GERD中發(fā)病率高，且常伴食管潰瘍、狹窄等。目前已確認(rèn)Barrett食管是食管腺癌的前期病變，應(yīng)密切隨訪。六、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查1.X線鋇餐檢查常規(guī)吞鋇檢查有一定診斷價(jià)值，可見鋇劑由胃頻繁地反流入食管下段，易被腹部加壓誘發(fā)，也可郵食管蠕動(dòng)減弱、食管下段痙攣運(yùn)動(dòng)異常，有時(shí)見食管黏膜不光滑、龕影、狹窄，部分患者有食管裂孔疝表現(xiàn)。目前認(rèn)為鋇餐檢查應(yīng)作為GERD的初步診斷措施，在病變較重者可呈陽性發(fā)現(xiàn)，但不能賴以確診較輕的反流性食管炎。2.內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是老年GERD的重要診斷措施，特別是對(duì)有吞咽困難、體重減輕、貧血的老年患者。內(nèi)鏡檢查能直接觀察到食管黏膜損傷，炎癥和狹窄，結(jié)合病理活檢有利于明確病變性質(zhì)，如Barretts食管、早期癌腫。3.食管酸灌注（Bernstein）試驗(yàn)受檢人取坐位，導(dǎo)入鼻胃管至鼻孔以下30cm處，加以固定。食管內(nèi)滴注速度為100~120滴（6~mL滴）/min。先用生理鹽水滴注歷15分鐘，然后在受檢人單盲情況下?lián)Q用0.1N鹽酸滴注30分鐘，或至出現(xiàn)胃灼熱癥關(guān)為止。癥狀出現(xiàn)后改用生理鹽水，待癥狀消失又換用0.1N鹽酸，如再出現(xiàn)胃灼熱，則試驗(yàn)結(jié)果為陽性。本試驗(yàn)鑒別食管源性和心源性胸痛有意義，方法簡便。4.食管測壓試驗(yàn)食管測壓可同時(shí)測定LES、食管體部靜息時(shí)和吞咽后壓力變化，確定LES基礎(chǔ)壓力及動(dòng)態(tài)變化，了解食管蠕動(dòng)波幅、持續(xù)時(shí)限與食管清除功能，判斷食管動(dòng)力性疾病或動(dòng)力異常類型，也可為GERD的外科手術(shù)和手術(shù)方式選擇提供重要參考指標(biāo)。5.食管pH24小時(shí)動(dòng)態(tài)檢測將pH監(jiān)測探頭置于LES上方4~5cm及10cm兩處，連接pH儀，24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測，受試者生活習(xí)慣、飲食、活動(dòng)不受限制。其主要分析指標(biāo)包括：24小時(shí)pH＜4的次數(shù)；pH＜4占總時(shí)間的百分率；pH＜4超過5分鐘的次數(shù)；最長酸暴露時(shí)間。通過計(jì)算機(jī)分析可直接確定GER程度、食管清除反流物的時(shí)間以及癥狀與反流之間的關(guān)系。但對(duì)胃酸分泌過低而有胃食管堿性反流者失去診斷價(jià)值。七、診斷及鑒別診斷典型的臨床癥狀如燒心與反胃，以餐后、彎腰或平臥時(shí)誘發(fā)或加重需考慮GERD的可能。凡有削弱LES功能的機(jī)械、體液、藥物、神經(jīng)因素的患者應(yīng)考慮本病。老年人發(fā)生食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管等并發(fā)癥較高，應(yīng)定期內(nèi)窺鏡檢查隨訪。本病應(yīng)與其他病因所致的食管炎鑒別。如感染性食管炎、腐蝕性食管炎、藥物性食管炎及放射性食管炎鑒別。本病以胸痛為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與心絞痛、心肌梗死鑒別，心電圖和Bernstern實(shí)驗(yàn)可資鑒別。以哮喘為主要表現(xiàn)者，應(yīng)考慮到反流物進(jìn)入呼吸道，引起氣管支氣管平滑肌痙攣，應(yīng)和支氣管哮喘鑒別，特別是由于哮喘者常用茶堿類藥物治療，可減低LES壓而加重胃食管反流，應(yīng)予重視。由于老年性GERD常表現(xiàn)為吞咽困難，須和食管賁門失弛緩癥、食管癌鑒別。本病可表現(xiàn)為慢性咳嗽、咽炎、聲嘶、聲帶結(jié)節(jié)、癔球感等，因此應(yīng)和耳鼻喉疾病鑒別。八、治療治療原則應(yīng)包括減少胃食管反流、避免反流物刺激損傷食管黏膜及改善LES功能狀態(tài)。1.一般治療改變生活方式，是綜合性治療的重要措施。每餐后采取直立位或散步，借助重力促進(jìn)胃排空，閏少飽餐后胃容量增加時(shí)的食管反流。平臥位時(shí)應(yīng)抬高床頭，可減少胃食管反流。降低LES張力的食物和藥物：食物包括脂肪食物、巧克力、酒精、作氣食品（薄荷）等；藥物包括抗膽堿能藥、β腎上腺素能激動(dòng)劑、鈣通道阻滯劑、茶堿類及硝酸類制劑。直接刺激食管黏膜的食的和藥物；柑橘屬水果、番茄類制品、咖啡、非甾體類抗炎藥。因此生活中避免該類因素。吸煙可降低LES張力，應(yīng)禁止吸煙。2.藥物治療（1）酸抑制劑：H2受體拮抗劑包括雷尼替丁、西米替丁、法算替丁、尼扎替丁?？刹捎贸Ｒ?guī)劑量治療，若無效時(shí)，可加大劑量治療。該類藥物安全、有效，但老年伴肝腎功受損者需減量使用。質(zhì)子泵抑制劑包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、挨索美拉唑，能全面抑制胃酸分汔，適合于H2受體拮抗劑無效的難治性GERD。（2）胃腸動(dòng)力藥：甲氧氯普胺（胃復(fù)安）：加強(qiáng)胃蠕動(dòng)使胃排空加快，有利于防止反流。多潘立酮（嗎叮啉）：作用與胃復(fù)安相同，