外科醫(yī)生與麻醉安全

馬聚峰麻醉安全是麻醉學(xué)永恒的主題

患者康復(fù)是醫(yī)護(hù)人員的最終目標(biāo)

不堪其擾的醫(yī)患糾紛

麻醉并發(fā)癥和意外的概況

椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的發(fā)病率2004年瑞典學(xué)者VIbek.Moen等人報(bào)告1990年至1999年瑞典共實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉126,000例，硬膜外麻醉阻滯450,000例。發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥127例，其中硬膜外血腫33例，馬尾綜合癥32例，脊膜炎29例，硬膜外膿腫13例，其它20例，85例產(chǎn)生永久性損傷，其發(fā)病率為1：20,000-30,000。

全麻ASAI—II級(jí)死亡率1：100000

Holland分析麻醉死亡常見(jiàn)原因和發(fā)生率的次序?yàn)椋?/p>

1、術(shù)前準(zhǔn)備不充分

2、麻醉選擇不當(dāng)

3、對(duì)危重病人處理不當(dāng)

4、藥物過(guò)量

孫大金報(bào)告38例術(shù)中心跳停止的病人，其中5例術(shù)前存在低血鉀未糾正，有8例因術(shù)前出血，低血容量不足導(dǎo)致心跳停止，而且多數(shù)病人是擇期手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備是否完善與圍術(shù)期的并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)，許多麻醉和手術(shù)意外是在病人的病理狀態(tài)未得到改善的情況下倉(cāng)促麻醉和手術(shù)發(fā)生的。

術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備

結(jié)合帶容易忽視

不是"重點(diǎn)"的重點(diǎn)

外科醫(yī)生在術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備的重要地位

對(duì)于患者術(shù)前準(zhǔn)備問(wèn)題，應(yīng)強(qiáng)調(diào)全面衡量手術(shù)利弊

對(duì)急診手術(shù)，不宜過(guò)分強(qiáng)調(diào)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以免延誤搶救時(shí)機(jī)

對(duì)擇期手術(shù)，則應(yīng)待患者術(shù)前準(zhǔn)備充分后再手術(shù)

完善術(shù)前檢查

體格檢查

術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查一般項(xiàng)目?jī)煞N觀點(diǎn)

在健康人群中實(shí)行術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，其異常檢出率僅5%而12項(xiàng)生化檢測(cè)的完全正常概率只有54%。一項(xiàng)異常檢測(cè)結(jié)果常會(huì)引出重復(fù)檢查或一系列特殊檢查，不僅增加病人體力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也有一定的危險(xiǎn)性。能查全查

從麻醉角度看折中評(píng)估需要麻醉需要

特殊檢查如必要心肺功能內(nèi)分泌

術(shù)前會(huì)診

（1）診斷不清，需要明確診斷以利于麻醉處理；如50歲以上患者近來(lái)出現(xiàn)加重性胸痛，則請(qǐng)心臟專家會(huì)診；

（2）診斷明確，但需要進(jìn)一步治療以適應(yīng)手術(shù)。如患者有未控制的糖尿病、高血壓、哮喘、甲亢等系統(tǒng)性疾病，則應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)一步治療。

（3）麻醉會(huì)診復(fù)雜病情

術(shù)前準(zhǔn)備

1、一般準(zhǔn)備急診擇期術(shù)前用藥(補(bǔ)液)禁食水成人小兒清潔皮膚胃管灌腸(補(bǔ)液)心理準(zhǔn)備訪視時(shí)應(yīng)向患者解釋手術(shù)前、后的程序，需要注意的問(wèn)題并回答患者提出的各種問(wèn)題消除焦慮。

2、術(shù)前盡力改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況

3、糾正紊亂的生理功能

4、治療并存疾病，使病人的重要器官功能盡可能處于最佳狀態(tài)

5、特殊準(zhǔn)備根據(jù)會(huì)診醫(yī)囑

評(píng)估與決策

待所有結(jié)果回來(lái)經(jīng)評(píng)估按排手術(shù)延期手術(shù)

123-→1234形成兩個(gè)概念完成麻醉方案

陽(yáng)性結(jié)果的性質(zhì)與提示與外科疾病的關(guān)系并發(fā)癥并存癥患者全身狀況的基本特征

藥物(操作)的興奮與抑制特點(diǎn)

醫(yī)生

----藥物操作---患者---不同的反應(yīng)性(預(yù)期的←非預(yù)期的)

患者的各臟器功能特點(diǎn)主要矛盾次要矛盾主次轉(zhuǎn)換

最后一根稻草麻醉醫(yī)生決策延期手術(shù)或不能手術(shù)

從循證醫(yī)學(xué)的角度評(píng)判問(wèn)題，麻醉醫(yī)師應(yīng)“事可為為之，事不可為不為之”。所有的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的陽(yáng)性或陰性都不能成為延期或不行手術(shù)界定的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，但麻醉醫(yī)師應(yīng)追求一個(gè)最佳決策，從病人的根本利益出發(fā)，最大利益原則。

凝血狀態(tài)

評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，既往史異常出血或瘀斑，影響出凝血的疾病及用藥，出血家族史或既往手術(shù)有無(wú)異常出血。