小兒血尿的診斷思路黃陂區(qū)人民醫(yī)院兒二科胡三紅血尿的概念血尿（hematuria）是指尿液中紅細胞排泄超過正常。僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細胞增多者稱為鏡下血尿；肉眼即能見尿呈“洗肉水”色或血樣甚至有凝塊者稱為“肉眼血尿”。一般當(dāng)尿紅細胞＞2.5×109/L（1000mL尿中含0.5mL血液）即可出現(xiàn)肉眼血尿，肉眼血尿的顏色與尿液的酸堿度有關(guān)，中性或弱堿性尿顏色鮮紅或呈洗肉水樣，酸性尿呈濃茶樣或煙灰水樣。鏡下血尿的常用標(biāo)準(zhǔn)有：（1）1周內(nèi)有3次尿中紅細胞（RBC）數(shù)目超出正常范圍即離心尿時≥3個/高倍視野（HPF）或≥8000個/mL，非離心尿時≥1個/HPF時，具有病理性意義；（2）Addis計數(shù)：紅細胞＞50萬/12h，即可診斷血尿。近年來主張采用1h尿細胞計數(shù)法，其方法為清晨5時將尿排去，并飲水約200mL，準(zhǔn)確收集患者5~8時3h的尿液，立即離心沉淀計數(shù)紅細胞，所得數(shù)按1h折算，如果紅細胞＞10萬，即可診斷，如果紅細胞介于（3萬~10萬）/h，屬可疑，應(yīng)結(jié)合臨床情況考慮。診斷步驟：第一步：鑒別真性血尿與假性血尿血尿的診斷首先要排除以下能產(chǎn)生假性血尿的情況：（1）攝入含大量人造色素（如苯胺）的食物（如蜂蜜）或藥物（如大黃、利福平、苯妥因鈉、阿霉素、非那吡啶、酚噻嗪、酚酞、去銨胺、思波維銨等）及非致病性黏質(zhì)沙雷菌（紅尿布綜合征）等均可引起紅色尿；抗瘧藥（帕馬喹、伯氨喹、奎尼叮、柳氮磺胺吡啶）、復(fù)合維生素B、膽紅素、胡蘿卜素、甲硝唑、呋喃坦啶、磺胺類均可引起棕色尿；含鐵血黃素、黑酸尿癥、黑素、奎寧、大黃等均可引起棕黑色尿；非那吡啶、利福平、尿酸鹽、華法林等可引起橙色尿。（2）血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，尿潛血陽性，但尿中無紅細胞。（3）卟啉尿可呈葡萄酒色尿。（4）初生新生兒尿內(nèi)之尿酸鹽（磚塵綜合征）可使尿布呈紅色。但以上尿檢查均無紅細胞可資鑒別。（5）血便或月經(jīng)血污染尿液。

第二步：鑒別腎小球性與非腎小球性血尿真性血尿確定后，首先判斷其來源，然后確定原發(fā)病因。目前常用方法有：（1）尿沉渣紅細胞形態(tài)學(xué)檢查，目前是尿RBC定位方法中普遍采用的以下幾點：濃縮的紅細胞、芽孢狀紅細胞、紅細胞碎片、大型紅細胞、古錢樣細胞伴有芽孢狀突出、紅細胞有間斷的致密物呈顆粒樣沉著、紅細胞的細胞膜不明顯，細胞膜破裂，部分胞漿丟失。其腎小球性血尿診斷的常用標(biāo)準(zhǔn)有：尿RBC嚴(yán)重變形率（面包圈樣、穿孔樣、芽孢樣）≥30%；或變異形RBC率≥60%；或多形型（尿RBC形態(tài)≥3種）；有人認(rèn)為尿中紅細胞呈硯圈狀（G1細胞）或棘形紅細胞數(shù)量達5%時，亦提示為腎小球性血尿。（2）按尿中紅細胞平均體積測定：若MCV＜72fL且呈小細胞分布，則說明血尿來源于腎小球，此法敏感度為95%，特異度為96%，且可克服檢測者主觀的誤差。（3）尿沉渣檢查見到紅細胞管型和腎小管上皮細胞，表明血尿為腎實質(zhì)性。若鏡下血尿時，尿蛋白定量＞500mg/24h；肉眼血尿時，尿蛋白＞990mg/24h，或＞660mg/L，則多提示腎小球疾病。（4）尿紅細胞電泳：腎小球性者為（20.64±1.72）s，非腎小球性者為（27.27±1.66）s。（5）尿中免疫球蛋白的顆粒管型；如尿中能發(fā)現(xiàn)含lgG、T-H蛋白的管型則多為腎實質(zhì)出血，主要為腎小球腎炎，部分為間質(zhì)性腎炎。第三步：鑒別診斷分析1腎小球性血尿的鑒別診斷分析1.1結(jié)合臨床資料分析腎小球性血尿的鑒別診斷應(yīng)注意特別詳細地詢問血尿的伴隨癥狀及體征。（1）伴水腫、高血壓，尿液中發(fā)現(xiàn)管型和蛋白尿，應(yīng)考慮原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病。（2）新近有皮膚感染，咽喉炎后出現(xiàn)血尿，首先要考慮急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，其次為lgA腎病。（3）伴有夜尿增多，貧血顯著時應(yīng)考慮慢性腎小球腎炎。（4）伴有聽力異常，應(yīng)考慮Alport綜合征。（5）有血尿家族史，應(yīng)考慮薄基膜腎病。（6）伴感覺異常，應(yīng)考慮Fabry病。（7）伴肺出血應(yīng)想到肺出血-腎炎綜合征。（8）伴有紫癜，應(yīng)考慮紫癜性腎炎。（9）伴有高度水腫和大量蛋白尿應(yīng)考慮腎病綜合征。1.2結(jié)合血、尿生化分析（1）血抗鏈球菌溶血素O（ASO）升高伴有C3下降應(yīng)考慮急性鏈球菌感染后腎炎。（2）伴血HBsAg（+）和（或）HBeAg（+），腎組織中有乙肝病毒抗原沉積，可診斷為乙肝病毒相關(guān)性腎炎。（3）血清補體持續(xù)性下降，考慮原發(fā)性膜增生性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、慢性腎小球腎炎。（4）抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（Anti-dsDNA）、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）等陽性應(yīng)考慮狼瘡性腎炎。（5）血清免疫球蛋白IgA增高，提示IgA腎病可能；IgG、IgM、IgA均增高，可考慮狼瘡性腎炎、慢性腎炎。（6）尿蛋白成份分析中以高分子蛋白尿為主，多見于急、慢性腎小球腎炎及腎病綜合征；小分子蛋白尿為主，提示間質(zhì)性腎炎。1.3結(jié)合腎活檢病理結(jié)果分析腎活檢病理檢查對血尿的病因診斷具有極為重要價值，兒童最為常見的是系膜增生性腎炎、IgA腎病、薄基膜腎病、輕微病變型腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化，部分不常見腎小球疾病如Alport綜合征、脂蛋白腎小球病、纖維連接蛋白性腎小球病、膠原Ⅲ腎小球病也能得到診斷，免疫病理對診斷抗腎小球基膜腎小球腎炎、IgA腎病、IgM腎病、狼瘡性腎炎、肝炎病毒相關(guān)性腎炎、Alport綜合征、輕鏈沉積病價值極大。血尿的腎活檢指征：（1）孤立性血尿持續(xù)≥3個月；（2）孤立性血