第二節(jié)上肢骨折上肢是勞動(dòng)操作的主要器官。它是以上臂和前臂為杠桿，各關(guān)節(jié)為運(yùn)動(dòng)樞紐，通過手部操作而體現(xiàn)其功能的。因此，對(duì)上肢功能的要求靈活性高于穩(wěn)定性。治療上，必須重視手部早期練功活動(dòng)，固定時(shí)間一般較下肢略為縮短。鎖骨骨折肱骨外科頸骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折肱骨外髁骨折肱骨內(nèi)上髁骨折尺骨鷹嘴骨折橈骨頭骨折尺橈骨干雙骨折尺橈骨干單骨折橈骨下1/3骨折合并尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)脫位橈骨遠(yuǎn)端骨折手舟骨骨折掌骨骨折指骨骨折鎖骨骨折鎖骨是有兩個(gè)彎曲的長(zhǎng)骨，位置表淺，橋架于胸骨與肩峰之間，是肩胛帶同上肢與軀干間的骨性聯(lián)系。鎖骨呈“OO”形，內(nèi)側(cè)段前凸，且有胸鎖乳突肌和胸大肌附著，外側(cè)段后突，有三角肌和斜方肌附著，外側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)面接近水平，內(nèi)側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)面接近額狀面。鎖骨骨折較常見，尤以幼兒多見，中1/3為內(nèi)外兩端移行處，直徑最小，是鎖骨的薄弱點(diǎn)，因此骨折多發(fā)生在中1/3處。【病因病機(jī)】多因肩部外側(cè)或手掌先著地跌倒，外力經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)傳至鎖骨而發(fā)生，以短斜形骨折為多。臨床可分為內(nèi)1/3、中1/3和外1/3骨折。中1/3骨折患者，內(nèi)側(cè)段因胸鎖乳突肌的牽拉向后上方移位，外側(cè)段因上肢的重力和三角肌牽拉則向前下方移位(06-15)。直接暴力多引起橫斷或粉碎骨折，臨床較少見。骨折嚴(yán)重移位時(shí)，鎖骨后方的臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)、靜脈可能合并損傷。幼兒鎖骨骨折多為青枝骨折，骨折往往向上成角。圖6-15：鎖骨骨折的典型移位【診查要點(diǎn)】因鎖骨位于皮下，骨折后局部肌肉痙攣、腫脹、畸形、疼痛、壓痛、活動(dòng)受限均較明顯，可摸到移位的骨折端，故不難診斷?；技缦騼?nèi)、下、前傾斜，常以健手托著患側(cè)肘部，以減輕上肢重量牽拉，頭向患側(cè)傾斜，下頜偏向健側(cè)，使胸鎖乳突肌松弛而減少疼痛。幼年患者缺乏自訴能力，且鎖骨部皮下脂肪豐厚，不易觸摸，尤其是青枝骨折，臨床表現(xiàn)不明顯，易貽誤診斷，但在穿衣、上提其手或從腋下托起時(shí)，會(huì)因疼痛加重而啼哭，?？商崾驹\斷。X線正位片可顯示骨折類型和移位方向。根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查即可作出診斷。鎖骨外側(cè)1/3骨折時(shí)，需要判斷喙鎖韌帶是否已損傷，因?yàn)樵擁g帶損傷與否直接關(guān)系到治療方法的選擇和預(yù)后。不能肯定診斷時(shí)，可攝雙側(cè)應(yīng)力X線片。即讓患者坐位或站立位，給雙側(cè)腕部各懸掛一2.25?6.75kg重物（不是提在手中），放松上肢肌肉，然后攝雙肩正位X線片。如患肩喙鎖韌帶斷裂，則X線片顯示為骨折移位加大，并且喙突與鎖骨之間距離增寬。鎖骨的胸骨端或肩峰端關(guān)節(jié)面的骨折，常規(guī)X線片有時(shí)較難確定診斷，必要時(shí)需行CT檢查。診斷骨折的同時(shí)，應(yīng)詳細(xì)檢查患側(cè)血液循環(huán)、肌肉活動(dòng)及皮膚感覺，以排除鎖骨下神經(jīng)、血管的損傷?！局委煛繈胗變河捎诠撬苄文芰?qiáng)，較小的畸形在發(fā)育過程中可自行矯正。幼兒無移位骨折或青枝骨折可用三角巾懸吊患側(cè)上肢，限制患肢活動(dòng)2?3周。較大兒童或成人有移位骨折需要復(fù)位，常用“8”字繃帶或雙圈固定4?6周。1.整復(fù)方法患者坐位，挺胸抬頭，雙手叉腰，術(shù)者將膝部頂住患者背部正中，雙手握其兩肩外側(cè)，向背側(cè)徐徐牽引，使之挺胸伸肩，此時(shí)骨折移位即可復(fù)位或改善，如仍有側(cè)方移位，可用提按手法矯正（圖6-16）。圖6-16：鎖骨骨折整復(fù)方法2.固定方法在兩腋下各置棉墊，用繃帶從患側(cè)背部經(jīng)肩上、前方繞過腋下至肩后，橫過背部，經(jīng)對(duì)側(cè)肩上、前方繞過腋下，橫回背部至患側(cè)肩上、前方，包繞8?12層。包扎后，用三角巾懸吊患肢于胸前，即為“8”字繃帶固定法（圖6-17?）;亦可用雙圈固定法（圖6-17②）。圖6-17：鎖骨骨折固定法①“8”字繃帶固定法；②雙圈固定法3.練功活動(dòng)初期可做腕、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，中后期逐漸做肩部練功活動(dòng)，重點(diǎn)是肩外展和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，防止肩關(guān)節(jié)因固定時(shí)間太長(zhǎng)而致功能受限制。4.藥物治療初期宜活血祛瘀、消腫止痛，可內(nèi)服活血止痛湯或肢傷一方加減，外敷接骨止痛膏或雙柏散；中期宜接骨續(xù)筋，內(nèi)服可選用新傷續(xù)斷湯、續(xù)骨活血湯、肢傷二方，外敷接骨續(xù)筋藥膏；中年以上患者，易因氣血虛弱，血不榮筋，并發(fā)肩關(guān)節(jié)周圍炎，故后期宜著重養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎、壯筋骨，可內(nèi)服六味地黃丸或肢傷三方，外敷堅(jiān)骨壯筋膏。兒童患者骨折愈合迅速，如無兼癥，后期不必用藥。5.手術(shù)治療鎖骨骨折有輕度上下移位或重疊移位，愈合后對(duì)患肢功能無明顯妨礙，一般不需行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。如鎖骨骨折嚴(yán)重移位，骨折斷端欲刺破皮膚，或開放性骨折，或合并臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)靜脈損傷者，可考慮行切開復(fù)位克氏針或鋼板螺釘內(nèi)固定。鎖骨外側(cè)端骨折，可行切開復(fù)位鎖骨鉤內(nèi)固定。骨折不愈合者，可行內(nèi)固定加植骨術(shù)?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】復(fù)位固定后囑患者盡量保持挺胸位，睡眠時(shí)需平臥免枕，肩胛間墊高，以保持雙肩后仰，有利于維持骨折復(fù)位。固定期間如發(fā)現(xiàn)上肢神經(jīng)或血管受壓癥狀或繃帶松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整繃帶松緊度。肱骨外科頸骨折肱骨外科頸骨折是指肱骨解剖頸下2?3cm處的骨折。肱骨外科頸位于解剖頸下方，相當(dāng)于大、小結(jié)節(jié)下緣與肱骨干的交界處，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處，是應(yīng)力上的薄弱點(diǎn)，易發(fā)生骨折。而肱骨解剖頸很短，骨折較罕見。緊靠肱骨外科頸內(nèi)側(cè)有腋神經(jīng)向后進(jìn)入三角肌內(nèi)，臂叢神經(jīng)、腋動(dòng)靜脈通過腋窩，嚴(yán)重移位骨折時(shí)可合并神經(jīng)血管損傷。肱骨外科頸骨折較常見，多見于老年人，女性發(fā)病率高。【病因病機(jī)】多因跌倒時(shí)手掌或肘部先著地，傳達(dá)暴力所引起，若上臂在外展位則為外展型骨折，若上臂在內(nèi)收位則為內(nèi)收型骨折。直接暴力打擊可引起裂縫骨折。臨床常有以下五種類型。1.裂縫骨折直接暴力打擊肩部外側(cè)，或肩部著地跌倒遭到撞擊，造成大結(jié)節(jié)骨裂與外科頸骨折，骨折多系骨膜下，多無移位。2.嵌插骨折受傳達(dá)暴力所致。暴力較小或上臂外展內(nèi)收不明顯，斷端互相嵌插。3.外展型骨折受外展傳達(dá)暴力所致。斷端外側(cè)嵌插而內(nèi)側(cè)分離，多向前、內(nèi)側(cè)突起成角。有時(shí)遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位，常伴有肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折（圖6-18①）。4.內(nèi)收型骨折受內(nèi)收傳達(dá)暴力所致。斷端外側(cè)分離而內(nèi)側(cè)嵌插，向外側(cè)突起成角（圖6-18②）。5.肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位受外展外旋傳達(dá)暴力所致。若暴力繼續(xù)作用于肱骨頭，可引起前下方脫位，有時(shí)肱骨頭受喙突、肩盂或關(guān)節(jié)囊的阻滯得不到整復(fù)，關(guān)節(jié)面向內(nèi)下，骨折面向外上，位于遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)。臨床較少見，若處理不當(dāng)，常容易造成患肢嚴(yán)重的功能障礙（圖6-18③）。圖6-18：肱骨外科頸骨折①外展型骨折；②內(nèi)收型骨折；③骨折合并脫位肱骨外科頸骨折是接近關(guān)節(jié)的骨折，周圍肌肉比較發(fā)達(dá)，肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶比較松弛，骨折后容易發(fā)生軟組織粘連，或結(jié)節(jié)間溝不平滑。中年以上患者，易并發(fā)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎、岡上肌腱炎或肩關(guān)節(jié)周圍炎?！驹\查要點(diǎn)】傷后局部疼痛、腫脹、功能障礙，有壓痛和縱軸叩擊痛，上臂內(nèi)側(cè)可見瘀斑。非嵌插骨折可出現(xiàn)畸形、骨擦音和異常活動(dòng)。肩關(guān)節(jié)正位、穿胸側(cè)位（或外展側(cè)位）X線片可確定骨折類型及移位情況。根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查可作出診斷。必要時(shí)進(jìn)一步作CT檢查加三維重建以明確診斷?！局委煛繜o移位的裂縫骨折或嵌插骨折，可用三角巾懸吊患肢，3周后開始肩部活動(dòng)。有移位骨折需進(jìn)行手法復(fù)位。若合并血管神經(jīng)損傷者則選用手術(shù)治療。1.整復(fù)方法患者坐位或臥位，一助手用布帶繞過腋窩向上提拉，屈肘90°,前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨縱軸方向牽引，糾正縮短移位（圖6-19①），然后根據(jù)不同類型再釆用不同的復(fù)位方法。（1）外展型骨折術(shù)者雙手握骨折部，兩拇指按于骨折近端的外側(cè)，其他各指抱骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)向外端提，助手同時(shí)在牽引下內(nèi)收其上臂即可復(fù)位（圖6-19②）。（2）內(nèi)收型骨折術(shù)者兩拇指壓住骨折部向內(nèi)推，其他四指使遠(yuǎn)端外展，助手在牽引下將上臂外展即可復(fù)位（圖6-19③）。如成角畸形過大，還可繼續(xù)將上臂上舉過頭頂；此時(shí)術(shù)者立于患者前外側(cè)，用兩拇指推擠遠(yuǎn)端，其他四指擠按成角突出處，如有骨擦感，斷端相互抵觸，則表示成角畸形矯正。對(duì)合并肩關(guān)節(jié)脫位者，有些可先整復(fù)骨折，然后用手法推送肱骨頭；亦可先持續(xù)牽引，使肩盂間隙加大，納入肱骨頭，然后整復(fù)骨折。圖6-19：肱骨外科頸骨折復(fù)位法①縱軸牽引；②外展型的整復(fù)；③內(nèi)收型的整復(fù)2.固定方法(1)夾板規(guī)格長(zhǎng)夾板三塊，下達(dá)肘部，上端超過肩部，夾板上端有固定環(huán)，防止夾板向下滑脫，以便做超關(guān)節(jié)固定。短夾板一塊，由腋窩下達(dá)肱骨內(nèi)上髁以上，夾板的一端用棉花包裹，即成蘑菇頭樣大頭墊夾板。(2)固定方法在助手維持牽引下，將棉墊3?4個(gè)放于骨折部的周圍，短夾板放在內(nèi)側(cè)，若內(nèi)收型骨折，大頭墊應(yīng)放在肱骨內(nèi)上髁的上部；若外展型骨折，大頭墊應(yīng)頂住腋窩部，并在成角突起處放一平墊，三塊長(zhǎng)夾板分別放在上臂前、后、外側(cè)，用三條扎帶將夾板捆緊，然后用長(zhǎng)布帶繞過對(duì)側(cè)腋下用棉花墊好打結(jié)(圖6-20)。內(nèi)收型骨折固定患肩外展位，外展型骨折固定患肩內(nèi)收位。固定時(shí)間為4?6周。對(duì)移位明顯的內(nèi)收型骨折，除夾板固定外，尚可配合皮膚牽引3周，肩關(guān)節(jié)置于外展前屈位，其角度視移位程度而定。圖6-20：肱骨外科頸骨折的夾板固定①加墊部位；②固定形式3.練功活動(dòng)初期先讓患者握拳，屈伸肘、腕關(guān)節(jié)，舒縮上肢肌肉等活動(dòng)，3周后練習(xí)肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)，活動(dòng)范圍應(yīng)循序漸進(jìn)，每日練習(xí)十多次。一般在4周左右即可解除外固定。后期應(yīng)配合中藥熏洗，以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。練功活動(dòng)對(duì)老年患者尤為重要。4.藥物治療初期宜活血祛瘀、消腫止痛，內(nèi)服可選用桃紅四物湯、活血止痛湯、肢傷一方加減，外敷消瘀止痛藥膏、雙柏散；老年患者則因其氣血虛弱，血不榮筋，易致肌肉萎縮，關(guān)節(jié)不利，故在中后期宜養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎、壯筋骨，還應(yīng)加用舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)的藥物，內(nèi)服可選用和營(yíng)止痛湯、接骨丹、生血補(bǔ)髓湯或肢傷三方加減，外敷接骨續(xù)筋膏和接骨膏等。解除固定后可選用海桐皮湯、骨科外洗一方、骨科外洗二方熏洗。5.手術(shù)治療肱骨外科頸骨折一般不需要手術(shù)治療。如骨折嚴(yán)重移位且手法復(fù)位失敗，或治療較晚不能手法復(fù)位，以及骨折合并血管神經(jīng)損傷者，應(yīng)切開復(fù)位，可選用鋼針或鋼板等進(jìn)行內(nèi)固定?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】外展型骨折應(yīng)使肩關(guān)節(jié)保持在內(nèi)收位，切不可做肩外展抬舉動(dòng)作，尤其在固定早期更應(yīng)注意這一點(diǎn)，以免骨折再移位。對(duì)內(nèi)收型骨折，在固定早期則應(yīng)維持在外展位，勿使患肢做內(nèi)收動(dòng)作。老年患者外傷后肩周圍軟組織已有損傷，固定時(shí)間過長(zhǎng)可引起肩關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，并容易導(dǎo)致肩周炎，因此護(hù)理時(shí)要注意鼓勵(lì)和協(xié)助患者進(jìn)行肩部功能鍛煉。肱骨干骨折肱骨干骨折是指肱骨外科頸以下至肱骨內(nèi)外髁上2?3cm處的骨折。肱骨干為長(zhǎng)管狀密質(zhì)骨，上部較粗，自中1/3以下逐漸變細(xì)，至下1/3漸成扁平狀，并稍向前傾。肱骨干中下1/3交界處后外側(cè)有一橈神經(jīng)溝，有橈神經(jīng)緊貼骨干通過，故中下1/3交界處骨折，易并發(fā)橈神經(jīng)損傷。肱骨干骨折很常見，多見于青壯年，好發(fā)于肱骨干中部和中下1/3交界處。【病因病機(jī)】肱骨干中上部骨折多因直接暴力引起，多為橫斷或粉碎骨折。肱骨干周圍有許多肌肉附著，由于肌肉的牽拉，故在不同平面的骨折就會(huì)造成不同方向的移位。上1/3骨折（三角肌止點(diǎn)以上）時(shí)，近端因胸大肌、背闊肌和大圓肌的牽拉而向前、向內(nèi)移位；遠(yuǎn)端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌和肱三頭肌的牽拉而向上、向外移位（圖6-21①）。中1/3骨折（三角肌止點(diǎn)以下）時(shí)，近端因三角肌和喙肱肌牽拉而向外、向前移位；遠(yuǎn)端因肱二頭肌和肱三頭肌的牽拉而向上移位（圖6-21②）。肱骨干下1/3骨折多由間接暴力（如投彈、掰手腕）所致，常呈斜形、螺旋形骨折。移位可因暴力方向、前臂和肘關(guān)節(jié)的位置而異，多為成角、內(nèi)旋移位。圖6-21：肱骨干骨折的移位①三角肌止點(diǎn)以上骨折；②三角肌止點(diǎn)以下骨折【診查要點(diǎn)】傷后局部有明顯疼痛、壓痛、腫脹和功能障礙。絕大多數(shù)為有移位骨折，上臂有短縮或成角畸形，并有異常活動(dòng)和骨擦音。檢查時(shí)應(yīng)注意檢查腕背伸功能及虎口區(qū)是否有感覺異常，以便確定梯神經(jīng)是否有損傷。上臂正側(cè)位X線片可明確骨折的部位、類型和移位情況。根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查可作出診斷?！局委煛繜o移位的肱骨干骨折僅用夾板固定3?4周，早期進(jìn)行功能鍛煉。有移位的肱骨干骨折需及時(shí)行手法整復(fù)和夾板固定。治療肱骨干骨折時(shí)，如過度牽引，或體質(zhì)虛、肌力弱的患者，合并上肢重量懸垂作用，在固定期間可逐漸發(fā)生分離移位。如處理不及時(shí)或不恰當(dāng)，則可致骨折遲緩愈合甚至不愈合。因此，在治療過程中，必須防止骨折斷端分離移位。1.整復(fù)方法患者坐位或平臥位。一助手用布帶通過腋窩向上，另一助手握持前臂在中立位向下，沿上臂縱軸對(duì)抗?fàn)恳?，一般牽引力不宜過大，否則易引起斷端分離移位。待重疊移位完全矯正后，根據(jù)骨折不同部位的移位情況進(jìn)行整復(fù)。(1)上1/3骨折在維持牽引下，術(shù)者兩拇指抵住骨折遠(yuǎn)端外側(cè)，其余四指環(huán)抱近端內(nèi)側(cè)，將近端托起向外，使斷端微向外成角，繼而拇指由外推遠(yuǎn)端向內(nèi)，即可復(fù)位(圖6-22①)。(2)中1/3骨折在維持牽引下，術(shù)者以兩拇指抵住骨折近端外側(cè)擠按向內(nèi)，其余四指環(huán)抱遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)向外端提(圖6-22②)，糾正移位后，術(shù)者捏住骨折部，助手徐徐放松牽引，使斷端互相接觸，微微搖擺骨折遠(yuǎn)端或從前后內(nèi)外以兩手掌相對(duì)擠壓骨折處，可感到斷端摩擦音逐漸減小，直至消失，骨折處平直，表示基本復(fù)位。(3)下1/3骨折多為螺旋或斜形骨折，僅需輕微力量牽引，矯正成角畸形，將兩斜面擠按復(fù)正。圖6-22：肱骨干骨折復(fù)位法①上1/3骨折復(fù)位法；②中1/3骨折復(fù)位法2.固定方法前后內(nèi)外四塊夾板，其長(zhǎng)度視骨折部位而定。上1/3骨折要超肩關(guān)節(jié)，下1/3骨折要超肘關(guān)節(jié)，中1/3骨折則不超過上、下關(guān)節(jié)，并應(yīng)注意前夾板下端不能壓迫肘窩。如果移位已完全糾正，可在骨折部的前后方各放一長(zhǎng)方形大固定墊，將上、下骨折端緊密包圍。若仍有輕度側(cè)方移位時(shí)，利用固定墊兩點(diǎn)加壓；若仍有輕度成角，利用固定墊三點(diǎn)加壓，使其逐漸復(fù)位。若碎骨片不能滿意復(fù)位時(shí)，也可用固定墊將其逐漸壓回，但應(yīng)注意固定墊厚度宜適中，防止皮膚壓迫性壞死。在梯神經(jīng)溝部位不要放固定墊，以防梯神經(jīng)受壓而麻痹。固定時(shí)間成人約6?8周，兒童約3?5周。中1/3處骨折是遲緩愈合和不愈合的好發(fā)部位，固定時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，經(jīng)X線復(fù)查見有足夠骨痂生長(zhǎng)才能解除固定。固定后肘關(guān)節(jié)屈曲90°,以木托板將前臂置于中立位，患肢懸吊在胸前(圖6-23①②)。應(yīng)定期做X線透視或攝片復(fù)查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)在固定期間骨折端是否有分離移位。若發(fā)現(xiàn)斷端分離，應(yīng)加用彈性繃帶上下纏繞肩、肘部，使斷端受到縱向擠壓而逐漸接近。3.練功活動(dòng)固定后即可做伸屈指、掌、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，有利于氣血暢通。腫脹開始消退后，患肢上臂肌肉應(yīng)用力做舒縮活動(dòng)，應(yīng)逐漸進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。骨折愈合后，應(yīng)加強(qiáng)肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，并配合藥物熏洗，使肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能早日恢復(fù)。4.藥物治療按骨折三期辨證用藥。骨折遲緩愈合者，應(yīng)重用接骨續(xù)損藥，如土鱉蟲、自然銅、骨碎補(bǔ)之類。閉合性骨折合并橈神經(jīng)損傷，可將骨折復(fù)位，用夾板固定，內(nèi)服藥還應(yīng)加入行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)之品，如黃荘、地龍之類，并選用骨科外洗二方、海桐皮湯加強(qiáng)熏洗。圖6-23：肱骨干骨折固定法①中1/3骨折固定法；②下1/3骨折固定法5.手術(shù)治療肱骨干骨折應(yīng)用閉合復(fù)位夾板固定治療一般都能收到良好的治療效果，骨折愈合率高。若手法復(fù)位失敗，或骨折合并橈神經(jīng)、肱動(dòng)脈損傷，或?yàn)殚_放性骨折，應(yīng)手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定?？蛇x用鋼板螺絲釘固定或髓內(nèi)釘固定，對(duì)血管神經(jīng)損傷做相應(yīng)的處理?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】夾板固定患者，2周內(nèi)應(yīng)經(jīng)常調(diào)節(jié)扎帶松緊度，以免發(fā)生再移位；加強(qiáng)兩骨折端在縱軸上的擠壓力，防止斷端分離，保持骨折部位相對(duì)穩(wěn)定。若發(fā)現(xiàn)斷端分離時(shí)，術(shù)者可一手按肩，一手按肘部，沿縱軸輕輕擠壓，或使用觸碰手法使骨斷端接觸，并適當(dāng)延長(zhǎng)木托板懸吊日期，直到分離消失、骨折愈合為止。手、前臂腫脹時(shí)，可囑患者每日自行輕柔按摩手和前臂。肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折是指肱骨內(nèi)外髁上方2?3cm處的骨折。肱骨下端較扁薄，后有鷹嘴窩，前有冠狀窩，兩窩之間僅為一層極薄的骨片，兩髁稍前屈，并與肱骨縱軸形成向前30°?50°的前傾角（圖6-24）。前臂完全旋后，肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，上臂與前臂縱軸呈10°?15°外翻的攜帶角，骨折移位可使此角改變而呈肘內(nèi)翻或肘外翻畸形，大于此角稱肘外翻，小于此角稱肘內(nèi)翻。肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)從肱二頭肌腱膜下通過，橈神經(jīng)通過肘窩前外方并分成深淺兩支進(jìn)入前臂（圖6-25）。肱骨髁上骨折時(shí)，易被刺傷或受擠壓而合并血管神經(jīng)損傷。尺神經(jīng)緊貼肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝進(jìn)入前臂，骨折斷端移位或退發(fā)性肘內(nèi)、外翻均可損傷或壓迫該神經(jīng)。肘關(guān)節(jié)有三個(gè)顯而易見的標(biāo)志為肘后三角，它們是鷹嘴突、肱骨內(nèi)上髁和外上髁。伸直時(shí)此三點(diǎn)處于同一水平線，屈曲時(shí)此三點(diǎn)為一等腰三角形。肱骨髁上骨折多見于兒童，男性多于女性。圖6-24：肱骨干與肱骨髁部的前傾角圖6-25：經(jīng)過肘窩的神經(jīng)和血管【病因病機(jī)】肱骨髁上骨折常因跌倒所致。根據(jù)暴力形式和受傷機(jī)理不同，可將肱骨髁上骨折分為伸直型、屈曲型和粉碎型三種(圖6-26)。圖6-26：肱骨髁上骨折類型①伸直型；②屈曲型；③粉碎型1.伸直型占90%以上。跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)在半屈曲或伸直位，手掌觸地，暴力經(jīng)前臂傳達(dá)至肱骨下端，將肱骨髁推向后方，由于重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方。骨折近端常刺破肱前肌損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈。骨折時(shí)，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側(cè)方暴力，按移位情況又分尺偏型和梯偏型。(1)尺偏型骨折暴力來自肱骨髁前外方，骨折時(shí)肱骨髁被推向后內(nèi)方，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)受擠壓，產(chǎn)生一定塌陷。前外側(cè)骨膜破裂，內(nèi)側(cè)骨膜完整，骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位，因此，復(fù)位后遠(yuǎn)端容易向尺側(cè)再移位。即使達(dá)到解剖復(fù)位，因內(nèi)側(cè)皮質(zhì)擠壓缺損而會(huì)向內(nèi)偏斜，尺偏型骨折后肘內(nèi)翻發(fā)生率最高。(2)橈偏型與尺偏型相反。骨折斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)因擠壓而塌陷，外側(cè)骨膜保持連續(xù)，尺側(cè)骨膜斷裂，骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位。2.屈曲型占2%?10%。肘關(guān)節(jié)在屈曲位跌倒，肘部著地，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠(yuǎn)端向前移位，骨折線常為后下斜向前上方，與伸直型相反。很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。3.粉碎型多見于成年人。該型骨折屬肱骨髁間骨折，按骨折線形狀可分“T”形和“Y”形骨折?！驹\查要點(diǎn)】無移位骨折者，肘部可有疼痛、腫脹、功能障礙，肱骨髁上處有壓痛。骨折有移位者，肘部疼痛、腫脹較明顯，甚至出現(xiàn)張力性水皰，伸直型骨折肘部呈靴形畸形，但肘后三角關(guān)系仍保持正常，這一點(diǎn)可與肘關(guān)節(jié)后脫位相鑒別。此外，還應(yīng)注意橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，腕和手指的感覺、活動(dòng)、溫度、顏色，以便確定是否合并神經(jīng)或血管損傷。神經(jīng)損傷表現(xiàn)為該神經(jīng)支配范圍的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙，以橈神經(jīng)、正中神經(jīng)損傷為多見。若肘部嚴(yán)重腫脹，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，患肢劇痛，手部皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木，被動(dòng)伸指有劇烈疼痛者為肱動(dòng)脈損傷或受壓，處理不當(dāng)則前臂屈肌發(fā)生肌肉壞死，纖維化后形成缺血性肌攣縮。骨折畸形愈合的后遺癥以肘內(nèi)翻為多見，肘外翻少見。粉碎型骨折多后遺肘關(guān)節(jié)不同程度的屈伸活動(dòng)功能障礙。肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可顯示骨折的類型和移位方向。伸直型骨折遠(yuǎn)端向后上移位，骨折線多從前下方斜向后上方。屈曲型骨折遠(yuǎn)端向前上方移位，骨折線從后下方斜向前上方。粉碎型骨折兩髁分離，骨折線呈“T”形或“Y”形。根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查可作出診斷。【治療】無移位骨折可置患肢于屈肘90°位，用頸腕帶懸吊2?3周。有移位骨折行手法復(fù)位后用夾板固定。手法復(fù)位困難者可行尺骨鷹嘴牽引逐步復(fù)位。1.整復(fù)方法肱骨髁上骨折整復(fù)手法較多，現(xiàn)將臨床上常用的整復(fù)手法介紹如下?；颊哐雠P，兩助手分別握住其上臂和前臂，做順勢(shì)拔伸牽引，術(shù)者兩手分別握住遠(yuǎn)近段，相對(duì)擠壓，先用端擠手法矯正側(cè)方移位，再糾正前后重疊移位。若遠(yuǎn)段旋前（或旋后），應(yīng)首先糾正旋轉(zhuǎn)移位，使前臂旋后（或旋前）。糾正上述移位后，若整復(fù)伸直型骨折，則以兩拇指從肘后推按遠(yuǎn)端向前，兩手其余四指重疊環(huán)抱骨折近段向后提拉，并令助手在牽引下徐徐屈曲肘關(guān)節(jié)，常可感到骨折復(fù)位時(shí)的骨擦感；整復(fù)屈曲型骨折時(shí)，手法與上述相反，應(yīng)在牽引后將遠(yuǎn)端向背側(cè)壓下，并徐徐伸直肘關(guān)節(jié)（圖6-27）。圖6-27：肱骨髁上伸直型骨折復(fù)位方法①矯正側(cè)方移位；②矯正前后移位尺偏型骨折容易后遺肘內(nèi)翻畸形，是由于整復(fù)不良或尺側(cè)骨皮質(zhì)遭受擠壓，而產(chǎn)生塌陷嵌插所致。因此，在整復(fù)肱骨髁上骨折時(shí)，應(yīng)特別注意矯正尺偏畸形，以防止發(fā)生肘內(nèi)翻。開放性骨折則應(yīng)在清創(chuàng)后進(jìn)行手法復(fù)位，再縫合傷口。若系粉碎型骨折或軟組織腫脹嚴(yán)重，水皰較多而不能手法整復(fù)或整復(fù)后固定不穩(wěn)定者，可在屈肘45°?90°位行尺骨鷹嘴牽引或皮膚牽引，重量為1?2kg,一般在3?7天后再進(jìn)行復(fù)位。肱骨髁上粉碎骨折并發(fā)血循環(huán)障礙者，必須緊急處理，首先應(yīng)在麻醉下整復(fù)移位的骨折斷端，并行尺骨鷹嘴牽引，以解除骨折端對(duì)血管的壓迫，如冰冷的手指溫度逐漸轉(zhuǎn)暖，手指可主動(dòng)伸直，則可繼續(xù)觀察。如經(jīng)上述處理無效，就必須及時(shí)探查肱動(dòng)脈情況。肱骨髁上骨折所造成的神經(jīng)損傷一般多為挫傷，在3個(gè)月左右多能自行恢復(fù)，除確診為神經(jīng)斷裂者外，不須過早地進(jìn)行手術(shù)探查。2.固定方法復(fù)位后固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°?110°位置3周。夾板長(zhǎng)度應(yīng)上達(dá)三角肌中部水平，內(nèi)外側(cè)夾板下達(dá)（或超過）肘關(guān)節(jié)，前側(cè)板下至肘橫紋，后側(cè)板遠(yuǎn)端呈向前弧形彎曲，并嵌有鋁釘，使最下一條布帶斜跨肘關(guān)節(jié)縛扎而不致滑脫；采用杉樹皮夾板固定時(shí)，最下一條布帶不能斜跨肘關(guān)節(jié)，而在肘下僅扎內(nèi)、外側(cè)夾板。為防止骨折遠(yuǎn)端后移，可在鷹嘴后方加一梯形墊；為防止內(nèi)翻，可在骨折近端外側(cè)及遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)分別加塔形墊。夾縛后用頸腕帶懸吊（圖6-28）。屈曲型骨折應(yīng)固定肘關(guān)節(jié)于屈曲40°~60°位置3周，以后逐漸屈曲至90°位置1?2周。如外固定后患肢出現(xiàn)血循環(huán)障礙，應(yīng)立即松解全部外固定，置肘關(guān)節(jié)于屈曲45°位置進(jìn)行觀察。圖6-28：伸直型肱骨髁上骨折夾板固定法①加墊法；②夾板固定法3.練功活動(dòng)固定期間多做握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸等活動(dòng)，粉碎骨折應(yīng)于傷后1周在牽引固定下開始練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，其他類型骨折應(yīng)在解除固定后，積極主動(dòng)鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，嚴(yán)禁暴力被動(dòng)活動(dòng)。4.藥物治療肱骨髁上骨折的患者以兒童占大多數(shù)，且骨折局部血液供應(yīng)良好，愈合迅速。內(nèi)服藥治療原則，早期重在活血祛瘀、消腫止痛。腫脹嚴(yán)重、血運(yùn)障礙者加用三七、丹參，并重用祛瘀、利水、消腫藥物，如白茅根、木通之類；中、后期內(nèi)服藥可免。成人骨折仍按三期辨證用藥。合并神經(jīng)損傷者，應(yīng)加用行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)之品。早期局部水皰較大者可用針頭刺破，或?qū)拑?nèi)液體抽吸，并用酒精棉球擠壓干凈，外涂紫藥水。解除夾板固定以后，可用中藥熏洗，有舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)的作用，是預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直的重要措施。5.手術(shù)治療肱骨髁上骨折一般無需手術(shù)治療。若手法復(fù)位后，外固定不能維持復(fù)位，可采用經(jīng)皮穿針固定。若手法復(fù)位失敗或伴有血管神經(jīng)損傷，可考慮切開復(fù)位，采用克氏針或鋼板螺絲釘固定，并對(duì)血管神經(jīng)損傷做相應(yīng)的處理?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】肱骨髁上骨折多數(shù)為伸直型骨折，早期換藥、調(diào)整夾板松緊度或護(hù)送病者拍X線片檢查等都不可使患肘伸直，否則易引起骨折再移位。反之，屈曲型骨折，早期就不可隨意做屈肘動(dòng)作。骨折固定后，應(yīng)密切觀察患肢血運(yùn)情況。肱骨外髁骨折兒童肘關(guān)節(jié)有6個(gè)骨骺，即肱骨下端4個(gè)骨骺、橈骨頭骨骺和鷹嘴骨骺。肘部各骨骺的出現(xiàn)和閉合都有一定年齡（圖6-29）。肱骨外髁包含非關(guān)節(jié)面（包括外上髁）和關(guān)節(jié)面兩部分。前臂伸肌群附著于肱骨外髁。肱骨外髁骨折是常見肘關(guān)節(jié)損傷之一，多發(fā)生于5?10歲的兒童，成年人少見，故又名肱骨外髁骨骺骨折。圖6-29：肘關(guān)節(jié)各骨器出現(xiàn)與閉合年齡1.肱骨內(nèi)上髁5?17歲；2.肱骨外上髁11?17歲；3.肱骨滑車8?16歲；4.肱骨小頭1?15歲；5.尺骨鷹嘴10?14歲；6.橈骨頭5?15歲【病因病機(jī)】多由間接暴力所致，跌倒時(shí)手部先著地，肘關(guān)節(jié)處于外展位或內(nèi)收位均可引起肱骨外髁骨折。一般多由外力從手部傳達(dá)至橈骨頭撞及肱骨外髁而引起，或因附著肱骨外髁的前臂伸肌群強(qiáng)烈收縮而將肱骨外髁拉脫。分離的骨折塊包括整個(gè)肱骨外髁、肱骨小頭骨骺、鄰近的肱骨滑車一部分和屬于肱骨小頭之上的一部分干髄端。外髁骨折后，由于前臂伸肌群的牽拉，骨折塊可發(fā)生翻轉(zhuǎn)移位，有的甚至可達(dá)180°。根據(jù)骨折塊的移位情況可分為無移位骨折、輕度移位骨折和翻轉(zhuǎn)移位骨折三種（圖6-30）,翻轉(zhuǎn)移位骨折又可分為前移翻轉(zhuǎn)型和后移翻轉(zhuǎn)型。若旋轉(zhuǎn)發(fā)生于兩個(gè)軸上，表明骨折塊上的筋膜完全被撕裂，由于前臂伸肌群的牽拉，致關(guān)節(jié)面指向內(nèi)側(cè)，而骨折面指向外側(cè)。在縱軸上旋轉(zhuǎn)，還可致骨折塊的內(nèi)側(cè)部分轉(zhuǎn)向外側(cè)，而外側(cè)部分轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)?！驹\查要點(diǎn)】傷后肘關(guān)節(jié)呈半屈伸位，活動(dòng)功能嚴(yán)重障礙，以肘外側(cè)為中心明顯腫脹、疼痛，相當(dāng)于肱骨外髁部壓痛明顯，分離移位時(shí)，在肘外側(cè)可摸到活動(dòng)的骨折塊或骨擦感，但早期可因明顯腫脹而掩蓋畸形，及至消腫以后，在肘外側(cè)才發(fā)現(xiàn)骨突隆起，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。晚期可出現(xiàn)骨不連接、進(jìn)行性肘外翻和牽拉性尺神經(jīng)麻痹。肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可明確骨折的類型和移位方向。在年幼患者，大部分骨折塊是屬于軟骨性的，僅骨化中心才在X線片上顯影，以致常被誤認(rèn)為僅是一塊小骨片的輕微骨折，甚至被漏診。事實(shí)上，骨折塊是相當(dāng)大的一塊，幾乎等于肱骨下端的一半，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若處理不恰當(dāng)，往往會(huì)引起肢體嚴(yán)重的畸形和功能障礙。故在處理時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分估計(jì)這一點(diǎn)，不能完全以X線顯示的形態(tài)來衡量骨折的嚴(yán)重程度。根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查可作出診斷。圖6-30：肱骨外髁骨折的分類①無移位骨折；②輕度移位骨折；③翻轉(zhuǎn)移位骨折【治療】無明顯移位的肱骨外髁骨折，僅屈肘90°、前臂懸吊胸前即可。有移位的骨折，要求解剖復(fù)位，最好爭(zhēng)取在軟組織腫脹之前，在適當(dāng)?shù)穆樽硐拢枰允址ㄕ麖?fù)。若傷后時(shí)間超過1周或閉合復(fù)位不滿意，應(yīng)切開復(fù)位。1.整復(fù)方法如單純向外移位者，屈肘、前臂旋后，將骨折塊向內(nèi)推擠，使骨折塊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔而復(fù)位。有翻轉(zhuǎn)移位者，凡屬前移翻轉(zhuǎn)型者，先將骨折塊向后推按，使之變?yōu)楹笠品D(zhuǎn)型，然后用以下方法整復(fù)。復(fù)位時(shí)（以右肱骨外髁翻轉(zhuǎn)骨折為例，闡述其整復(fù)步驟），可先用拇指指腹輕柔按摩骨折部，仔細(xì)摸認(rèn)骨折塊的滑車端和骨折面，辨清移位的方向及翻轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)程度。然后術(shù)者左手握患者腕部，置肘關(guān)節(jié)于屈曲45°前臂旋后位，加大肘內(nèi)翻，使關(guān)節(jié)腔外側(cè)間隙增寬，腕背伸以使伸肌群松弛。并以右食指或中指扣住骨折塊的滑車端，拇指扣住肱骨外上髁端，先將骨折塊稍平行向后方推移，再將滑車端推向后內(nèi)下方，把肱骨外上髁端推向外上方以矯正旋轉(zhuǎn)移位，然后用右拇指將骨折塊向內(nèi)擠壓，并將肘關(guān)節(jié)伸屈、內(nèi)收、外展以矯正殘余移位（圖6-31）。若復(fù)位確已成功，則可觸及肱骨外髁骨靖平整，壓住骨折塊進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)良好，且無響聲。另一方法是用鋼針插入頂撥翻轉(zhuǎn)移位的外髁骨折塊的上緣，使之復(fù)位。圖6-31：肱骨外髁骨折手法復(fù)位2.固定方法有移位骨折閉合整復(fù)后，肘伸直，前臂旋后位，外髁處放固定墊，尺側(cè)肘關(guān)節(jié)上、下各放一固定墊，四塊夾板從上臂中上段到前臂中下段，四條布帶縛扎，使肘關(guān)節(jié)伸直而稍外翻位固定2周，以后改屈肘90°位固定1周。亦可用四塊夾板固定肘關(guān)節(jié)屈曲60°位3周，骨折臨床愈合后解除固定。3.練功活動(dòng)有移位骨折在復(fù)位1周內(nèi)，可做手指輕微活動(dòng)，不宜做強(qiáng)力前臂旋轉(zhuǎn)、握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。1周后，逐漸加大指、掌、腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。解除固定之后，開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)和腕、手的功能活動(dòng)。4.藥物治療與肱骨髁上骨折相同。5.手術(shù)治療肱骨外髁翻轉(zhuǎn)移位骨折復(fù)位不成功及陳舊骨折，應(yīng)切開復(fù)位，幼兒新鮮骨折可用粗絲線縫合固定，兒童或陳舊骨折可用兩枚鋼針平行或交叉固定，亦可用螺絲釘固定。晚期肘外翻畸形如引起牽拉性尺神經(jīng)麻痹，可行尺神經(jīng)前置術(shù)?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】固定期間應(yīng)注意觀察患肢血液循環(huán)，經(jīng)常調(diào)整夾板松緊度，若肱骨外髁處有疼痛時(shí)，應(yīng)拆開夾板檢查有無壓瘡，如皮膚呈局限性紅暗時(shí)，應(yīng)放松夾板或稍移動(dòng)位置。肱骨內(nèi)上髁骨折肱骨內(nèi)上髁為前臂屈肌群和旋前圓肌的附著處，其后方有尺神經(jīng)緊貼尺神經(jīng)溝通過。肱骨內(nèi)上髁骨折好發(fā)于兒童和青少年。【病因病機(jī)】肱骨內(nèi)上髁骨折多由間接暴力所致。常見于兒童跌倒時(shí)手掌著地引起，或青少年的舉重、投擲等運(yùn)動(dòng)損傷。受傷時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于伸直、過度外展位，使肘部?jī)?nèi)側(cè)受到外翻應(yīng)力，同時(shí)前臂屈肌群急驟收縮，而將其附著的內(nèi)上髁撕脫。骨折塊被拉向前下方，甚至產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)。根據(jù)骨折塊移位的程度一般可分為四度（圖6-32）。圖6-32：肱骨內(nèi)上髁骨折①I度；②II度；③Ⅲ度；④IV度I度：裂縫骨折或僅有輕度移位，因其部分骨膜尚未完全斷離。II度：骨折塊有分離和旋轉(zhuǎn)移位，但骨折塊仍位于肘關(guān)節(jié)間隙的水平面以上。Ⅲ度：由于肘關(guān)節(jié)遭受強(qiáng)大的外翻暴力，使肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊等軟組織廣泛撕裂，肘關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)間隙張開，致使撕脫的內(nèi)上髁被帶進(jìn)其內(nèi)，并有旋轉(zhuǎn)移位，且被肱骨滑車和尺骨半月切跡關(guān)節(jié)面緊緊夾住。IV度：骨折塊有旋轉(zhuǎn)移位并伴有肘關(guān)節(jié)向橈側(cè)脫位，骨折塊的骨折面朝向滑車，并嵌入尺骨鷹嘴和肱骨滑車之間。此類骨折常易被忽略，而被誤認(rèn)為單純肘關(guān)節(jié)脫位，僅采用一般肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位手法，致使骨折塊嵌入尺骨鷹嘴和肱骨滑車之間，轉(zhuǎn)成Ⅲ度骨折?！驹\查要點(diǎn)】傷后肘關(guān)節(jié)呈半屈伸位，肘關(guān)節(jié)功能障礙，肘內(nèi)側(cè)腫脹、疼痛、壓痛明顯，有皮下瘀斑。分離移位時(shí)在肘內(nèi)側(cè)可觸及活動(dòng)的骨折塊，I、II度骨折時(shí)僅有肘內(nèi)側(cè)牽拉性疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度障礙。Ⅲ度骨折時(shí)肘關(guān)節(jié)屈伸明顯障礙，IV度骨折時(shí)肘關(guān)節(jié)明顯畸形，腫脹較嚴(yán)重，肘后三點(diǎn)關(guān)系不正常，有彈性固定。Ⅲ度和IV度骨折可合并尺神經(jīng)損傷，晚期因骨痂壓迫或尺神經(jīng)溝粗糙，亦有可能損傷尺神經(jīng)，應(yīng)注意檢查。肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可明確骨折的類型和移位方向。根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查可作出診斷。但6歲以下兒童該骨骺尚未出現(xiàn)，只要臨床檢查符合即可診斷，不必完全依賴X線片。必要時(shí)進(jìn)一步作CT檢查以明確診斷。【治療】1.整復(fù)方法I度骨折者用夾板固定于屈肘90°位約2周即可。有移位骨折應(yīng)盡早行手法整復(fù)固定。II度骨折手法整復(fù)時(shí)，在屈肘45°前臂中立位，術(shù)者以拇、食指固定骨折塊，拇指自下方向上方推擠，使其復(fù)位。Ⅲ度骨折手法復(fù)位時(shí)，在拔伸牽引下，伸直肘關(guān)節(jié)，前臂旋后、外展，造成肘外翻，使肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間隙增寬，術(shù)者拇指在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)觸到骨折塊的邊緣時(shí)，助手即強(qiáng)度背伸患肢手指及腕關(guān)節(jié)，使前臂屈肌群緊張，將關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折塊拉出，必要時(shí)術(shù)者還可用拇指和食指抓住尺側(cè)屈肌肌腹的近側(cè)部向外牽拉，以輔助將骨折塊拉出關(guān)節(jié)間隙，以后再按II度骨折做手法整復(fù)。IV度骨折應(yīng)先將脫位的肘關(guān)節(jié)整復(fù)，助手兩人分別握住患肢遠(yuǎn)、近端，盡量?jī)?nèi)收前臂，使肘內(nèi)側(cè)間隙變窄，防止骨折塊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，術(shù)者用推擠手法整復(fù)肘關(guān)節(jié)側(cè)方脫位，使其轉(zhuǎn)化為I度或II度骨折，再按上法處理，整復(fù)時(shí)應(yīng)注意勿使轉(zhuǎn)變?yōu)棰蠖裙钦郏麖?fù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行X線復(fù)查。整復(fù)后，應(yīng)常規(guī)檢查尺神經(jīng)有無損傷。2.固定方法對(duì)位滿意后，在骨折塊的前內(nèi)下方放一固定墊，再用夾板超肘關(guān)節(jié)固定于屈肘90°位2?3周。3.練功活動(dòng)1周內(nèi)只做手指輕微屈伸活動(dòng)；1周后可逐漸加大手指屈伸活動(dòng)幅度，禁忌做握拳及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；2周后可開始做肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；解除固定后可配合中藥熏洗并加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。4.藥物治療與肱骨髁上骨折相同。5.手術(shù)治療手法復(fù)位失敗，則切開復(fù)位內(nèi)固定，并做尺神經(jīng)前置術(shù)。陳舊性內(nèi)上髁骨折無骨性連接者可考慮切開復(fù)位，或切除骨折塊并將肌腱止點(diǎn)縫合于近側(cè)骨折端處?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】參照肱骨外髁骨折。尺骨鷹嘴骨折尺骨鷹嘴為肱三頭肌的附著處，尺骨半月切跡關(guān)節(jié)面與肱骨滑車關(guān)節(jié)面構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)，是肘關(guān)節(jié)屈伸的樞紐。尺骨鷹嘴骨折多見于成年人和老年人?！静∫虿C(jī)】尺骨鷹嘴骨折多數(shù)由間接暴力造成。跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)突然屈曲，同時(shí)肱三頭肌強(qiáng)烈收縮，則發(fā)生尺骨鷹嘴撕脫骨折，近端被肱三頭肌牽拉而向上移位（圖6-33）。直接暴力亦可造成尺骨鷹嘴骨折，如肘后部受直接打擊，或跌倒時(shí)肘后著地而使鷹嘴受直接撞擊，常發(fā)生粉碎骨折，但多數(shù)無明顯移位。鷹嘴骨折線多數(shù)侵入半月切跡，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；少數(shù)撕脫的骨折片較小，骨折線可不侵入關(guān)節(jié)。圖6-33：尺骨鷹嘴骨折移位【診查要點(diǎn)】傷后尺骨鷹嘴部疼痛，壓痛明顯，局限性腫脹，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。分離移位時(shí)，在局部可捫及鷹嘴骨片向上移和明顯的骨折間隙或骨擦感，主動(dòng)伸肘功能喪失。關(guān)節(jié)內(nèi)積血時(shí)，鷹嘴兩側(cè)凹陷處隆起。肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線片可明確骨折的類型和移位程度。根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查可作出診斷。【治療】無移位骨折或老人粉碎性骨折移位不顯著者，不必手法整復(fù)。有分離移位者，則必須整復(fù)。1.整復(fù)方法先把血腫抽吸干凈，術(shù)者站在患肢近端外側(cè)，兩手環(huán)握患肢，以兩拇指推迫其近端向遠(yuǎn)端靠攏，兩食指與兩中指使肘關(guān)節(jié)徐徐伸直，即可復(fù)位。2.固定方法無移位骨折、已施行內(nèi)固定者或肱三頭肌成形術(shù)者，可固定肘關(guān)節(jié)于屈曲20°?60°位3周；有移位骨折手法整復(fù)后，在尺骨鷹嘴上端用抱骨墊固定，并用前、后側(cè)超肘夾板固定肘關(guān)節(jié)于屈曲0°?20°位3周，以后再逐漸改為固定在屈肘90。位1?2周。3.練功活動(dòng)3周以內(nèi)只做手指、腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，禁止肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，第4周以后才逐步做肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，嚴(yán)禁暴力被動(dòng)屈肘。此外，可配合進(jìn)行肩關(guān)節(jié)練功活動(dòng)。4.藥物治療按骨折三期辨證用藥，解除固定后加強(qiáng)中藥熏洗。5.手術(shù)治療手法整復(fù)不滿意者，可切開復(fù)位用絲線或鋼絲縫合固定，修補(bǔ)肱三頭肌肌腱。移位明顯的粉碎骨折，可考慮將骨碎片切除，行肱三頭肌成形術(shù)?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】保持肘關(guān)節(jié)處于伸直位固定，逐漸屈曲肘關(guān)節(jié)。捆扎帶縛綁既不能過緊，也不宜過松，過緊會(huì)阻礙遠(yuǎn)端血運(yùn)，過松則起不到固定作用。橈骨頭骨折橈骨近端包括橈骨頭、頸和結(jié)節(jié)。橈骨頭關(guān)節(jié)面呈淺凹形，與肱骨小頭構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)。橈骨頭尺側(cè)邊緣與尺骨的橈切跡相接觸，構(gòu)成尺橈近側(cè)關(guān)節(jié)。橈骨頭和頸的一部分位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，環(huán)狀韌帶圍繞橈骨頭。橈骨頭骨折臨床上易被忽略，若未能及時(shí)治療，將造成前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙或引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。橈骨頭骨折多見于少年兒童，青壯年亦可發(fā)生。【病因病機(jī)】橈骨頭骨折多由間接暴力造成。跌倒時(shí)手掌先著地，肘關(guān)節(jié)處于伸直和前臂旋前位，暴力沿前臂橈側(cè)向上傳達(dá)，引起肘部過度外翻，使橈骨頭撞擊肱骨小頭，產(chǎn)生反作用力，使橈骨頭受擠壓而發(fā)生骨折。在兒童則發(fā)生橈骨頭骨骺分離。橈骨頭骨折可分為青枝骨折，無移位或輕度移位骨折，有移位的嵌插、粉碎和劈裂骨折等（圖6-34）。【診查要點(diǎn)】傷后肘部疼痛，肘外側(cè)明顯腫脹（若血腫被關(guān)節(jié)囊包裹，可無明顯腫脹），橈骨頭局部壓痛，肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限制，尤以旋轉(zhuǎn)前臂時(shí)，橈骨頭處疼痛加重。肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可明確骨折類型和移位程度。根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查可作出診斷。但5歲以下兒童，該骨骺尚未出現(xiàn)，只要臨床表現(xiàn)符合，即可診斷，不必完全依賴X線片。【治療】對(duì)無移位或輕度移位的嵌插骨折而關(guān)節(jié)面傾斜度在30°以下者，估計(jì)日后影響肘關(guān)節(jié)功能的可能性不大，則不必強(qiáng)求解剖復(fù)位。對(duì)明顯移位骨折則應(yīng)施行整復(fù)。圖6-34：橈骨頭骨折①青枝骨折；②裂紋骨折；③劈裂骨折；④粉碎骨折；⑤嵌插骨折；⑥嵌插合并移位1.整復(fù)方法整復(fù)前先用手指在橈骨頭外側(cè)進(jìn)行觸摸，準(zhǔn)確地摸出移位的橈骨頭。復(fù)位時(shí)一助手固定上臂，術(shù)者一手牽引前臂在肘關(guān)節(jié)伸直內(nèi)收位來回旋轉(zhuǎn)，另一手的拇指把橈骨頭向上、向內(nèi)側(cè)按擠，使其復(fù)位。若手法整復(fù)不成功，可使用鋼針撬撥復(fù)位法：局部皮膚消毒，鋪巾，在X線透視下，術(shù)者用不銹鋼針自骨骺的外后方刺入，針尖頂住骨骺，向內(nèi)、上方撥正。應(yīng)注意避開橈神經(jīng)，并采用無菌操作。2.固定方法各類型骨折復(fù)位后均應(yīng)固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°位置2?3周。3.練功活動(dòng)整復(fù)后即可做手指、腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，2?3周后做肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。橈骨頭切除術(shù)后，肘關(guān)節(jié)的練功活動(dòng)應(yīng)更提早一些。4.藥物治療早期治療原則是活血祛瘀、消腫止痛，兒童骨折愈合較快，在中后期主要采用中藥熏洗，可不用內(nèi)服藥物。5.手術(shù)治療移位嚴(yán)重，手法整復(fù)不成功者，應(yīng)切開復(fù)位細(xì)鋼針內(nèi)固定。如成年人的粉碎、塌陷、嵌插骨折，關(guān)節(jié)面傾斜度在30°以上者，可做橈骨頭切除術(shù)，但14歲以下的兒童不宜做橈骨頭切除術(shù)，恐引起發(fā)育畸形?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】復(fù)位固定后，要注意患肢血運(yùn)情況，定期檢查石膏、夾板固定情況及松緊度，術(shù)后要注意檢查腕部和手指的感覺及運(yùn)動(dòng)情況，以了解是否損傷橈神經(jīng)深支。尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位是指尺骨半月切跡以下的上1/3骨折，橈骨頭同時(shí)自肱橈關(guān)節(jié)、尺橈近側(cè)關(guān)節(jié)脫位，而肱尺關(guān)節(jié)沒有脫位，又稱為孟氏骨折。這與肘關(guān)節(jié)前脫位合并尺骨鷹嘴骨折應(yīng)有所區(qū)別。該損傷可見于各個(gè)年齡組，但以兒童和少年多見?！静∫虿C(jī)】直接暴力和間接暴力均能引起尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位，而以間接暴力所致者為多。根據(jù)暴力方向及骨折移位情況，臨床上可分為伸直、屈曲、內(nèi)收三型（圖6-35）。1.伸直型比較常見，多見于兒童。跌倒時(shí)，前臂旋后，手掌先著地，肘關(guān)節(jié)處于伸直位或過伸位，可造成伸直型骨折。傳達(dá)暴力由掌心通過尺、橈骨傳向上前方，先造成尺骨斜形骨折，繼而迫使橈骨頭沖破或滑出環(huán)狀韌帶，向前外方脫出，骨折斷端隨之突向掌側(cè)及橈側(cè)成角。在成人，外力直接打擊尺骨上1/3背側(cè)，亦可造成伸直型骨折，為橫斷或粉碎骨折。2.屈曲型多見于成人。跌倒時(shí)，前臂旋前，手掌著地，肘關(guān)節(jié)處于屈曲位，可造成屈曲型骨折。傳達(dá)暴力由掌心傳向上后方，先造成尺骨橫斷或短斜形骨折，并突向背側(cè)、橈側(cè)成角，橈骨頭向后外方滑脫。3.內(nèi)收型多見于幼兒。跌倒時(shí)，手掌著地，肘關(guān)節(jié)處于內(nèi)收位，可造成內(nèi)收型骨折。傳達(dá)暴力由掌心傳向上外方，造成尺骨冠狀突下方骨折并突向橈側(cè)成角，橈骨頭向外側(cè)脫出。圖6-35：尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位的類型①伸直型；②屈曲型；③內(nèi)收型【診查要點(diǎn)】傷后肘部及前臂腫脹、移位明顯者，可見尺骨成角畸形，在肘關(guān)節(jié)前、外或后方可摸到脫出的橈骨頭，骨折和脫位處壓痛明顯。檢查時(shí)應(yīng)注意腕和手指感覺和運(yùn)動(dòng)功能，以便確定是否因橈骨頭向外脫位而合并橈神經(jīng)挫傷。對(duì)兒童的尺骨上1/3骨折，必須仔細(xì)檢查橈骨頭是否同時(shí)脫位。前臂正側(cè)位X線片可明確骨折類型、移位情況和橈骨頭的脫位方向。X線檢查必須包括肘、腕關(guān)節(jié)，以免遺漏上下尺梯關(guān)節(jié)脫位的診斷。正常橈骨頭與肱骨小頭相對(duì)，橈骨干縱軸線向上延長(zhǎng)，一定通過肱骨小頭的中心（圖6-36）。如正位或側(cè)位X線片出現(xiàn)橈骨干縱軸線有向外或向上偏移，應(yīng)診斷為尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位。肱骨小頭骨骺一般在1?2歲時(shí)出現(xiàn)，因此對(duì)1歲以內(nèi)的患兒，最好同時(shí)攝健側(cè)X線片以便對(duì)照。橈骨頭脫位后可能自動(dòng)還納，X線片僅見骨折而無脫位，若此時(shí)忽略對(duì)橈骨頭的固定，可能發(fā)生再脫位。根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查可作出診斷。圖6-36：正常橈骨頭長(zhǎng)軸通過肱骨小頭的中心【治療】新鮮尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位絕大多數(shù)可采用手法復(fù)位，前臂超肘關(guān)節(jié)夾板固定。合并橈神經(jīng)挫傷者亦可釆用手法復(fù)位、前臂超肘關(guān)節(jié)夾板固定，橈骨頭脫位整復(fù)后，橈神經(jīng)多在3個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)。1.整復(fù)方法原則上先整復(fù)橈骨頭脫位，后整復(fù)尺骨骨折。患者平臥，前臂置中立位，兩助手順勢(shì)拔伸，矯正重疊移位。對(duì)伸直型骨折，術(shù)者兩拇指放在橈骨頭外側(cè)和前側(cè)，向尺側(cè)、背側(cè)按擠，同時(shí)肘關(guān)節(jié)徐徐屈曲90°,使橈骨頭復(fù)位，然后術(shù)者捏住骨折斷端進(jìn)行分骨，在骨折處向掌側(cè)加大成角，再逐漸向背側(cè)按壓，使尺骨復(fù)位；對(duì)屈曲型骨折，兩拇指放在橈骨頭的外側(cè)、背側(cè)，向內(nèi)側(cè)、掌側(cè)擠按，同時(shí)肘關(guān)節(jié)徐徐伸直至0°位，使橈骨頭復(fù)位，有時(shí)還可聽到或感覺到橈骨頭復(fù)位的滑動(dòng)聲，然后先向背側(cè)加大成角，再逐漸向掌側(cè)擠按，使尺骨復(fù)位；對(duì)內(nèi)收型骨折，助手在拔伸牽引的同時(shí)，外展患側(cè)的肘關(guān)節(jié)，術(shù)者拇指放在橈骨頭外側(cè)，向內(nèi)側(cè)推按橈骨頭，使之還納，尺骨向梯側(cè)成角亦隨之矯正。2.固定方法先以尺骨骨折平面為中心，在前臂的掌側(cè)與背側(cè)各置一分骨墊，在骨折的掌側(cè)（伸直型）或背側(cè)（屈曲型）置一平墊；在橈骨頭的前外側(cè)（伸直型）或后外側(cè)（屈曲型）或外側(cè)（內(nèi)收型）放置葫蘆墊；在尺骨內(nèi)側(cè)的上下端分別放一平墊，用膠布固定。然后在前臂掌、背側(cè)與桂、尺側(cè)分別放上長(zhǎng)度適宜的夾板，用四道布帶捆綁（圖6-37）。伸直型骨折脫位應(yīng)固定于屈肘位4?5周；屈曲型或內(nèi)收型宜固定于伸肘位2?3周后，改屈肘位固定2周。圖6-37：分骨墊和壓墊放置法3.練功活動(dòng)在傷后3周內(nèi)，做手、腕諸關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，以后逐步做肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)須在X線片顯示尺骨骨折線模糊并有連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)時(shí)，才開始鍛煉。4.藥物治療按骨折三期辨證用藥，中后期加強(qiáng)中藥熏洗。5.手術(shù)治療手法整復(fù)失敗者，應(yīng)早期切開整復(fù)，選用髓內(nèi)釘或鋼板內(nèi)固定。對(duì)陳舊性骨折畸形愈合者，成人可行橈骨頭切除術(shù)，兒童則須切開整復(fù)，將橈骨頭整復(fù)、環(huán)狀韌帶重建、尺骨再折斷復(fù)位內(nèi)固定?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】復(fù)位固定后，應(yīng)注意觀察患肢血液循環(huán)情況，臥床休息時(shí)抬高患肢，以利腫脹消退，要經(jīng)常檢查夾板固定的松緊度，注意壓墊是否移動(dòng)，且應(yīng)防止壓瘡。定期X線復(fù)查，了解骨折對(duì)位及愈合情況。尺橈骨干雙骨折前臂骨由尺骨、橈骨組成。尺骨上端粗而下端細(xì)，是構(gòu)成肘關(guān)節(jié)的重要部分。橈骨上端細(xì)而下端粗，是構(gòu)成腕關(guān)節(jié)的重要部分。正常的尺骨是前臂的軸心，通過尺橈近側(cè)、遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)及骨間膜與橈骨相連，橈骨沿尺骨旋轉(zhuǎn)，自旋后位至旋前位，回旋幅度可達(dá)150°。前臂肌肉較多，有屈伸肌群、旋前旋后肌群等。骨折后可出現(xiàn)重疊、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位，故整復(fù)較難。前臂骨間膜是致密的纖維膜，幾乎連接尺橈骨的全長(zhǎng)，其松緊度隨著前臂的旋轉(zhuǎn)而發(fā)生改變。前臂中立位時(shí)，兩骨干接近平行，骨干間隙最大，骨干中部距離最寬，骨間膜上下松緊一致，對(duì)尺橈骨起穩(wěn)定作用；當(dāng)旋前或旋后位時(shí)，骨干間隙縮小，骨間膜上下松緊不一致，而兩骨間的穩(wěn)定性消失。因此，在處理尺橈骨干雙骨折時(shí)，為了保持前臂的旋轉(zhuǎn)功能，應(yīng)使骨間膜上下松緊一致，并預(yù)防骨間膜攣縮，故盡可能在骨折復(fù)位后將前臂固定在中立位。尺橈骨干雙骨折是常見的前臂損傷之一，多見于兒童或青壯年，多發(fā)生于前臂中1/3和下1/3部。【病因病機(jī)】尺橈骨干雙骨折可由直接暴力、傳達(dá)暴力或扭轉(zhuǎn)暴力所造成（圖6-38）。1.直接暴力多由于重物打擊、機(jī)器或車輪的直接壓軋，或刀砍傷，導(dǎo)致同一平面的橫斷或粉碎性骨折。由于暴力的直接作用，多伴有不同程度的軟組織損傷，包括肌肉、肌腱斷裂，神經(jīng)血管損傷等。圖6-38：不同外力所致的尺橈骨干雙骨折2.間接暴力跌倒時(shí)手掌著地，暴力通過腕關(guān)節(jié)向上傳導(dǎo)，由于橈骨負(fù)重多于尺骨，暴力作用首先使橈骨骨折，若殘余暴力比較強(qiáng)大，則通過骨間膜向內(nèi)下方傳導(dǎo)，引起低位尺骨斜形骨折。3.扭轉(zhuǎn)暴力跌倒時(shí)手掌著地，同時(shí)前臂發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致不同平面的尺橈骨螺旋形骨折或斜形骨折。多為高位尺骨骨折和低位橈骨骨折。有時(shí)導(dǎo)致骨折的暴力因素復(fù)雜，難以分析其確切的暴力因素?！驹\查要點(diǎn)】傷后局部疼痛、腫脹，壓痛明顯，前臂功能喪失。完全骨折時(shí)多有成角畸形、骨擦音和異?；顒?dòng)，但兒童青枝骨折僅有成角畸形。前臂正側(cè)位X線片可明確骨折類型和移位方向。X線檢查必須包括肘、腕關(guān)節(jié)，以免遺漏上下尺橈關(guān)節(jié)脫位的診斷。根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查可作出診斷。若骨折后患肢疼痛劇烈、腫脹嚴(yán)重，手指麻木發(fā)涼，皮膚發(fā)纟甘，被動(dòng)活動(dòng)手指疼痛加重，應(yīng)考慮為前臂筋膜間隔區(qū)綜合征。【治療】尺橈骨干雙骨折可發(fā)生多種移位，如重疊、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位等。若治療不當(dāng)可發(fā)生尺、橈骨交叉愈合，影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。因此治療的目標(biāo)除了良好的對(duì)位、對(duì)線以外，特別應(yīng)注意恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能。1.整復(fù)方法患者平臥，肩外展90°,肘屈曲90°,中、下1/3骨折取前臂中立位，上1/3骨折取前臂旋后位，由兩助手做拔伸牽引，矯正重疊、旋轉(zhuǎn)及成角畸形。尺橈骨干雙骨折均為不穩(wěn)定時(shí)，如骨折在上1/3,則先整復(fù)尺骨；如骨折在T1/3,則先整復(fù)橈骨；骨折在中段時(shí)，應(yīng)根據(jù)兩骨干骨折的相對(duì)穩(wěn)定性來決定。若前臂肌肉比較發(fā)達(dá)，加之骨折后出血腫脹，雖經(jīng)牽引后重疊未完全糾正者，可用折頂手法加以復(fù)位。若斜形骨折或鋸齒形骨折有背向側(cè)方移位者，應(yīng)用回旋手法進(jìn)行復(fù)位。若尺、橈骨骨折斷端互相靠攏時(shí)，可用擠捏分骨手法，術(shù)者用兩手拇指和食、中、環(huán)三指分置骨折部的掌、背側(cè)，用力將尺、橈骨間隙分到最大限度，使骨間膜恢復(fù)其緊張度，向中間靠攏的尺、橈骨斷端向尺、橈側(cè)各自分離。2.固定方法若復(fù)位前尺、橈骨相互靠攏者，可釆用分骨墊放置在兩骨之間（圖6-39）;若骨折原有成角畸形，則釆用三點(diǎn)加壓法。各墊放置妥當(dāng)后，依次放掌、背、橈、尺側(cè)夾板；掌側(cè)板由肘橫紋至腕橫紋，背側(cè)板由鷹嘴至腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)，梯側(cè)板由橈骨頭至橈骨莖突，尺側(cè)板自肱骨內(nèi)上髁下達(dá)第5掌骨基底部，掌背兩側(cè)夾板要比尺梯兩側(cè)夾板寬，夾板間距離約1cm?？`扎后，再用鐵絲托或有柄托板固定，屈肘90°,三角巾懸吊，前臂原則上放置在中立位，固定至臨床愈合。固定時(shí)間成人6?8周，兒童3?4周（圖6-40）。圖6-39：分骨墊放置法圖6-40：夾板固定外觀3.練功活動(dòng)初期鼓勵(lì)患者做手指、腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及上肢肌肉舒縮活動(dòng)；中期開始做肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，如弓步云手，活動(dòng)范圍逐漸增大，但不宜做前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。解除固定后做前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。4.藥物治療按骨折三期辨證用藥，若尺骨下1/3骨折愈合遲緩時(shí)，要著重補(bǔ)肝腎、壯筋骨以促進(jìn)其愈合，若后期前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)仍有阻礙者，應(yīng)加強(qiáng)中藥熏洗。5.手術(shù)治療尺橈骨干雙骨折手法復(fù)位失敗，或多段骨折、斜形骨折或螺旋形、粉碎嚴(yán)重的骨折等不穩(wěn)定骨折，或骨折合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷者，應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定，可選用鋼板或髓內(nèi)針等進(jìn)行固定（圖6-41）。圖6-41：尺橈骨干雙骨折鋼板內(nèi)固定【預(yù)防與調(diào)護(hù)】復(fù)位固定后，應(yīng)注意患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況以及時(shí)調(diào)整夾板松緊度，腫脹較重者可適當(dāng)輕柔按摩患側(cè)手部。若固定后患肢疼痛劇烈，腫脹嚴(yán)重，手指麻木發(fā)涼，皮膚發(fā)纟甘，應(yīng)及時(shí)解除外固定。在固定期間，應(yīng)使前臂維持在中立位，要鼓勵(lì)和正確指導(dǎo)患者做適當(dāng)?shù)木毠顒?dòng)。固定早期應(yīng)每隔3?4天復(fù)查X線片1次，注意有無發(fā)生再移位，發(fā)現(xiàn)再移位，應(yīng)及時(shí)糾正。此外，在更換外敷傷藥、調(diào)整夾板松緊度及拍片復(fù)查時(shí)，應(yīng)用雙手托平患肢小心搬動(dòng)，切不可用一手端提患肢，同時(shí)還應(yīng)避免傷肢前臂的任何旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，以防骨折再移位。尺橈骨干單骨折尺橈骨干單骨折多發(fā)生于青少年，臨床較少見?！静∫虿C(jī)】直接暴力與間接暴力均可造成。尺橈骨干單骨折，因?yàn)橛袑?duì)側(cè)骨的支持，一般無嚴(yán)重移位；由于骨間膜作用，斷端易向?qū)?cè)骨移位，但當(dāng)有明顯移位時(shí)，可合并上或下尺橈關(guān)節(jié)脫位，而出現(xiàn)成角、重疊畸形。成人橈骨干上1/3骨折，骨折線位于旋前圓肌止點(diǎn)之上時(shí)，由于附著于橈骨結(jié)節(jié)的肱二頭肌及附著于橈骨上1/3的旋后肌的牽拉，使骨折近端向后旋轉(zhuǎn)移位；附著于橈骨中部及下部的旋前圓肌和旋前方肌的牽拉，使骨折遠(yuǎn)端向前旋轉(zhuǎn)移位。橈骨干中1/3或中下1/3骨折、骨折線位于旋前圓肌止點(diǎn)以下時(shí)，因肱二頭肌與旋后肌的旋后傾向，被旋前圓肌的旋前力量所抵消，骨折近端處于中立位；骨折遠(yuǎn)端因受旋前方肌的牽拉而向前旋轉(zhuǎn)移位（圖6-42）。幼兒多為青枝骨折。圖6-42：橈骨干骨折移位方向【診查要點(diǎn)】傷后局部疼痛、腫脹，壓痛明顯，完全骨折時(shí)，可有骨擦音，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙，但不全骨折時(shí)，尚可有旋轉(zhuǎn)功能。較表淺骨段，可觸及骨折端。前臂正側(cè)位X線片應(yīng)包括上、下關(guān)節(jié)，注意有無合并脫位。根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查可作出診斷?！局委煛?.整復(fù)方法患者平臥，肩外展、肘屈曲，兩助手行拔伸牽引。骨折在中或下1/3部位時(shí)，前臂置中立位牽引3?5分鐘，待斷端重疊拉開后，若兩骨靠攏移位，可采用分骨手法糾正，若掌背側(cè)移位則用提按手法糾正，但在橈骨干上1/3骨折時(shí)，應(yīng)逐漸由中立位改成旋后位牽引，術(shù)者一手拇指將骨折遠(yuǎn)端提向橈側(cè)、背側(cè)，另一手拇指擠按近端向尺側(cè)、掌側(cè)，即可復(fù)位。2.固定方法先放置掌、背側(cè)分骨墊各1個(gè)，再放好其他固定墊，橈骨上1/3骨折須在近端的橈側(cè)再放1個(gè)小固定墊，以防止向橈側(cè)移位。然后放置掌、背側(cè)夾板并用手捏住，再放尺、橈側(cè)板。橈骨干下1/3骨折時(shí)，橈側(cè)板下端超腕關(guān)節(jié)，將腕部固定于尺偏位（圖6-43）,借緊張的腕橈側(cè)副韌帶限制遠(yuǎn)端尺偏移位；尺骨下1/3骨折則尺側(cè)板須超腕關(guān)節(jié)，使腕部固定于橈偏位。最后用4條布帶固定。一般屈肘90°,前臂中立位，用三角巾懸掛于胸前。圖6-43：橈骨干骨折固定外觀3.練功活動(dòng)初期鼓勵(lì)患者做握拳鍛煉，待腫脹基本消退后，開始肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，如弓步云手；解除固定后，可做前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)鍛煉。4.藥物治療與尺橈骨干雙骨折相同。5.手術(shù)治療尺橈骨干單骨折手法復(fù)位失敗者，應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定?？蛇x用鋼板螺絲釘或髓內(nèi)針等進(jìn)行固定?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】同尺橈骨干雙骨折。橈骨下1/3骨折合并尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)脫位橈骨下1/3骨折合并尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)脫位，又稱蓋氏骨折。下尺橈關(guān)節(jié)由橈骨尺切跡與尺骨小頭構(gòu)成，三角纖維軟骨的尖端附著在尺骨莖突，三角形的底邊則附著在橈骨下端尺切跡邊緣，前后與關(guān)節(jié)滑膜連貫。下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，主要由堅(jiān)強(qiáng)的三角纖維軟骨與較薄弱的掌、背側(cè)下尺橈韌帶維持。前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)，橈骨尺切跡則圍繞著尺骨小頭旋轉(zhuǎn)，若三角纖維軟骨、尺側(cè)腕韌帶或尺骨莖突被撕裂，則容易造成下尺梯關(guān)節(jié)脫位。兒童的橈骨中、下1/3骨折可以合并尺骨下端骨髓分離，而不發(fā)生下尺橈關(guān)節(jié)脫位，治療時(shí)應(yīng)注意。橈骨下1/3骨折合并尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)脫位多見于成人，兒童較少見?！静∫虿C(jī)】直接暴力和間接暴力均可引起，以間接暴力所致者多見。直接暴力多為前臂遭受重物打擊、砸壓或機(jī)器絞傷所致，橈骨多為橫斷或粉碎骨折，橈骨遠(yuǎn)端常因旋前方肌牽拉而向尺側(cè)移位，還可同時(shí)合并尺骨下1/3骨折。間接暴力多為向前跌倒，手掌先著地，暴力通過橈腕關(guān)節(jié)向上傳達(dá)至橈骨下1/3處而發(fā)生骨折，多為短斜或螺旋骨折，骨折遠(yuǎn)端向上移位并可向掌側(cè)或背側(cè)移位，同時(shí)三角纖維軟骨及尺側(cè)腕韌帶被撕裂或尺骨莖突被撕脫，造成下尺橈關(guān)節(jié)脫位。跌倒時(shí)，若前臂在旋前位，則橈骨遠(yuǎn)端向背側(cè)移位；若前臂旋后位或中立位，則橈骨遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，一般向掌側(cè)移位多見（圖6-44）。骨折發(fā)生后，橈骨骨折遠(yuǎn)端受拇長(zhǎng)展肌、拇短伸肌的擠壓向尺側(cè)成角和向尺側(cè)、掌側(cè)移位，受旋前方肌的牽拉而旋前移位，受肱梯肌等牽拉向近端短縮移位。兒童橈骨下1/3骨折可為青枝骨折，下尺橈關(guān)節(jié)脫位有時(shí)不明顯，常發(fā)生尺骨遠(yuǎn)端骨骺分離。脫位的方向有骨折近端向近側(cè)移位、尺骨小頭向掌側(cè)或背側(cè)移位和尺骨小頭向外分離移位，臨床上常同時(shí)存在。按照骨折的穩(wěn)定程度及移位方向，臨床可分為三種類型。圖6-44：橈骨下1/3骨折合并尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)脫位①正位；②側(cè)位1.穩(wěn)定型橈骨下1/3橫斷骨折或青枝骨折、成角畸形合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，或尺骨遠(yuǎn)端骨髓分離，常見于兒童。2.不穩(wěn)定型橈骨下1/3短斜或螺旋或粉碎骨折，骨折移位較多，下尺梯關(guān)節(jié)脫位明顯。此型最常見，多見于成人。3.特殊型橈、尺骨下1/3雙骨折伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位。成人脫位較嚴(yán)重，青少年橈、尺骨雙骨折位置較低，移位不大，有時(shí)尺骨可有彎曲畸形，骨折相對(duì)穩(wěn)定?！驹\查要點(diǎn)】傷后前臂及腕部腫脹、疼痛，橈骨下1/3部向掌側(cè)或背側(cè)成角，尺骨小頭向尺側(cè)、背側(cè)突起，腕關(guān)節(jié)呈橈偏畸形。橈骨下1/3壓痛及縱軸叩擊痛明顯，有異?；顒?dòng)和骨擦音，下尺梯關(guān)節(jié)松弛并有擠壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。當(dāng)檢查橈骨下1/3部有明顯假關(guān)節(jié)活動(dòng)而尺骨尚完整時(shí)，即應(yīng)想到本病。前臂正側(cè)位X線片應(yīng)包括腕、肘關(guān)節(jié)，以觀察是否有下尺橈關(guān)節(jié)脫位和合并尺骨莖突骨折，以及確定骨折的類型和移位情況。正位片上，下尺橈關(guān)節(jié)間隙變寬，成人若超過2mm,兒童若超過4mm,則為下尺橈關(guān)節(jié)分離。側(cè)位片上，尺橈骨干正常應(yīng)相互平行重疊，若兩骨干發(fā)生交叉，尺骨頭向背側(cè)移位，則為下尺橈關(guān)節(jié)脫位。根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查可作出診斷?！局委煛糠€(wěn)定型骨折按兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折處理，尺骨骨骺滑脫必須矯正。特殊型骨折按尺橈骨雙骨折處理，對(duì)尺骨僅有彎曲無骨折者，須先將尺骨的彎曲畸形矯正，橈骨骨折及下尺橈關(guān)節(jié)脫位才能一起復(fù)位。尺骨彎曲畸形不能矯正，或整復(fù)固定失敗者，則切開復(fù)位內(nèi)固定。不穩(wěn)定型骨折按如下方法整復(fù)固定。1.整復(fù)方法不穩(wěn)定型骨折一般先整復(fù)骨折，然后整復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)脫位?；颊咂脚P，肩外展，肘屈曲，前臂中立位，兩助手行拔伸牽引3?5分鐘，將短縮移位牽開。然后可以用分骨手法糾正橈骨遠(yuǎn)折端向尺側(cè)的移位，用提按折頂手法糾正向掌側(cè)或背側(cè)的移位。如果橈骨遠(yuǎn)折端向尺側(cè)掌側(cè)移位時(shí)，一手做分骨，另一手拇指按近折段向掌側(cè)，食、中、環(huán)三指提遠(yuǎn)折段向背側(cè)，使之對(duì)位；如果橈骨遠(yuǎn)折段向尺側(cè)背側(cè)移位時(shí)，一手做分骨，另一手拇指按遠(yuǎn)折段向掌側(cè)，食、中、環(huán)三指提近折段向背側(cè)，使之對(duì)位；最后術(shù)者用一手捏住整復(fù)的橈骨斷端，一手扣緊下尺橈關(guān)節(jié)使之復(fù)位（圖6-45）。2.固定方法在維持牽引和分骨下，掌、背側(cè)各放一個(gè)分骨墊。分骨墊在骨折線遠(yuǎn)側(cè)占2/3,近側(cè)占1/3,用手捏住掌、背側(cè)分骨墊，各用2條粘膏固定（圖6-46①）。將備妥的合骨墊置于腕部背側(cè)，由橈骨莖突掌側(cè)處繞過背側(cè)到尺骨莖突掌側(cè)，作半環(huán)狀包裹，再用寬繃帶纏繞固定。根據(jù)骨折遠(yuǎn)段移位方向，加用小平墊。然后再放置掌、背側(cè)夾板，用手捏住，再放橈、尺側(cè)板，橈側(cè)板稍超過腕關(guān)節(jié)，以限制手的梯偏，尺側(cè)板下端不超過腕關(guān)節(jié)，以利于手的尺偏，借緊張的腕橈側(cè)副韌帶牽拉橈骨遠(yuǎn)折段向橈側(cè)，克服其尺偏傾向。對(duì)于橈骨骨折線自橈側(cè)上方斜向尺側(cè)下方的患者，置分骨墊于骨折線近側(cè)（圖6-46②）；橈側(cè)夾板平腕關(guān)節(jié)，尺側(cè)夾板超腕關(guān)節(jié)，可達(dá)第5掌骨頸的尺側(cè)，以限制手的尺偏，利于骨折對(duì)位。4塊夾板放置后，用四道扎帶捆綁，屈肘90°,三角巾懸吊固定。固定時(shí)間成人為6周，兒童則為4周。圖6-45：整復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)脫位手法圖6-46：分骨墊放置法3.練功活動(dòng)復(fù)位固定后，應(yīng)做指、掌關(guān)節(jié)的屈伸、握拳活動(dòng)，以減輕患肢遠(yuǎn)端的腫脹，并可使骨折斷端緊密接觸，而增加其穩(wěn)定性。禁止前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)和腕關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。中期可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能鍛煉。解除夾板固定后，逐步進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)和腕關(guān)節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。4.藥物治療按骨折三期辨證用藥，解除固定后加強(qiáng)熏洗。5.手術(shù)治療橈骨下1/3骨折合并尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)脫位必須得到較好的復(fù)位，才能維持前臂良好的旋轉(zhuǎn)功能。如果手法復(fù)位失敗，應(yīng)采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療?？梢赃x用髓內(nèi)釘或鋼板固定。鋼板限制旋轉(zhuǎn)較好，但是必須有足夠長(zhǎng)度?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】橈骨下1/3骨折合并尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)脫位屬于不穩(wěn)定性骨折，復(fù)位與固定后極易發(fā)生再移位，3周內(nèi)必須嚴(yán)密加以觀察，如有移位，應(yīng)及時(shí)整復(fù)。要經(jīng)常檢查夾板和分骨墊的位置是否合適，發(fā)現(xiàn)位置發(fā)生偏移應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。早期練功活動(dòng)，要嚴(yán)格限制前臂旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。橈骨遠(yuǎn)端骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折是指橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上2?3cm范圍內(nèi)的骨折。橈骨遠(yuǎn)端與腕骨（舟狀骨與月骨）形成關(guān)節(jié)面，其背側(cè)邊緣長(zhǎng)于掌側(cè)，故關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10°?15°。橈骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)緣切跡與尺骨頭形成下尺橈關(guān)節(jié)，切跡的下緣為三角纖維軟骨的基底部所附著，三角軟骨的尖端起于尺骨莖突基底部。前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)橈骨沿尺骨頭回旋，而以尺骨頭為中心。橈骨遠(yuǎn)端外側(cè)的莖突，較其內(nèi)側(cè)長(zhǎng)1?1.5cm,故其關(guān)節(jié)面還向尺側(cè)傾斜20°?25°（圖6-47）。這些關(guān)系在骨折時(shí)常被破壞，在整復(fù)時(shí)應(yīng)盡可能恢復(fù)正常解剖。橈骨遠(yuǎn)端骨折是腕部最常見的骨折，多見于老年人和青壯年。圖6-47：橈骨遠(yuǎn)端正側(cè)位觀①正位；②側(cè)位【病因病機(jī)】多為間接暴力所致，跌倒時(shí)，軀干向下的重力與地面向上的反作用力交集于橈骨遠(yuǎn)端而發(fā)生骨折。骨折是否有移位與暴力的大小有關(guān)。根據(jù)受傷姿勢(shì)和骨折移位的不同，可分為四種類型的骨折。1.伸直型又稱Colles骨折，此型最多見。跌倒時(shí)，肘部伸直前臂旋前，腕關(guān)節(jié)呈背伸位，手掌先著地，暴力引起橈骨遠(yuǎn)端骨折。暴力較輕時(shí)，骨折嵌插而無明顯移位。暴力較大時(shí)，骨折遠(yuǎn)段向梯側(cè)和背側(cè)移位，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜，向尺側(cè)傾斜減少或完全消失，甚至向橈側(cè)傾斜。2.屈曲型又稱Smith骨折。跌倒時(shí)，手背著地，腕關(guān)節(jié)急劇掌屈所致。遠(yuǎn)側(cè)骨折端向掌側(cè)及橈側(cè)移位。3.背側(cè)緣型跌倒時(shí)，前臂旋前，腕背伸位手掌著地，外力使腕骨沖擊橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的背側(cè)緣，造成橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣劈裂骨折，伴有腕關(guān)節(jié)向背側(cè)脫位或半脫位。遠(yuǎn)端骨折塊呈楔形，包括該關(guān)節(jié)面的1/3,骨折塊移向近側(cè)及背側(cè)，腕骨隨之移位，此類骨折較少見。4.掌側(cè)緣型跌倒時(shí)，腕關(guān)節(jié)呈掌屈位，手背先著地，造成橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣劈裂骨折，同時(shí)伴有腕關(guān)節(jié)向掌側(cè)脫位或半脫位。【診查要點(diǎn)】傷后局部疼痛、腫脹，手腕功能部分或完全喪失。伸直型骨折從腕部側(cè)位觀，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位時(shí)，可見“餐叉樣”畸形（圖6-48）;從腕部正位觀，向橈側(cè)移位時(shí)，呈“槍刺樣”畸形（圖6-49）?？s短移位時(shí)，可觸及上移的橈骨莖突；無移位或不完全骨折時(shí)，腫脹多不明顯，僅覺局部疼痛和壓痛，可有環(huán)狀壓痛和縱軸壓痛，腕和指運(yùn)動(dòng)不便，握力減弱，須注意與腕部軟組織扭傷鑒別。腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可明確骨折類型和移位方向。根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查可作出診斷。圖6-48：“餐叉樣”畸形圖6-49：“槍刺樣”畸形【治療】無移位或不完全骨折，可用掌、背側(cè)夾板固定2?3周即可；有移位骨折應(yīng)復(fù)位固定。1.整復(fù)方法根據(jù)骨折類型采用不同的復(fù)位方法。（1）伸直型患者坐位，前臂中立，屈肘90°。一助手握住上臂，術(shù)者兩手拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端的背側(cè)，其他四指置于腕掌部，扣緊大小魚際肌，逆移位方向持續(xù)搖擺牽引，感到（或聽到）骨擦音，估計(jì)骨折重疊、嵌插已牽開時(shí)，將遠(yuǎn)端旋前10°?15°,猛力牽抖并迅速尺偏掌屈，骨折即可復(fù)位（圖6-50）。圖6-50：橈骨遠(yuǎn)湍骨折伸直型復(fù)位手法(2)屈曲型患者取坐位或臥位，患肢前臂旋前，手掌向下。術(shù)者一手握前臂下段，另一手握腕部，兩手沿原來移位方向拔伸牽引3?5分鐘，待嵌入或重疊移位矯正后，握前臂的拇指置于骨折遠(yuǎn)端橈側(cè)向尺側(cè)按捺，同時(shí)將腕關(guān)節(jié)尺偏，以矯正其向橈側(cè)移位。然后拇指置于近端背側(cè)用力向下按壓，食指置于骨折遠(yuǎn)端掌側(cè)用力向上端提，同時(shí)將患腕背伸，使之復(fù)位。(3)背側(cè)緣型患者取仰臥位，術(shù)者與助手先拔伸牽引，并將腕部輕度屈曲，然后兩手相對(duì)擠壓，在腕背之手用拇指推按背側(cè)緣骨折片，使之復(fù)位。(4)掌側(cè)緣型患者取坐位，前臂中立位。助手握持上臂下段，一助手持握手指，兩助手拔伸牽引，并將患肢輕度背伸。術(shù)者兩手掌基底部在骨折處掌、背側(cè)相對(duì)擠按，使掌側(cè)緣骨折片復(fù)位。2.固定方法伸直型骨折先在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)和近端掌側(cè)分別放置一平墊，然后放上夾板，夾板上端達(dá)前臂中、上1/3,橈、背側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制手腕的橈偏和背伸活動(dòng)；屈曲型骨折則在遠(yuǎn)端的掌側(cè)和近端的背側(cè)各放一平墊,橈、掌側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制梯偏和掌屈活動(dòng)。扎上3條布帶，最后將前臂懸掛胸前。固定時(shí)間為4?5周。背側(cè)緣型或掌側(cè)緣型骨折，在整復(fù)成功后，可用石膏做超腕關(guān)節(jié)固定。3.練功活動(dòng)固定期間積極做指間關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及肩肘部活動(dòng)。解除固定后，做腕關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。4.藥物治療兒童骨折早期治療原則是活血祛瘀、消腫止痛，中后期可不用內(nèi)服藥物。中年人按骨折三期辨證用藥。老人骨折中后期著重養(yǎng)氣血、壯筋骨、補(bǔ)肝腎。解除固定后，均應(yīng)用中藥熏洗以舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)。5.手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端伸直型和屈曲型骨折絕大多數(shù)釆用手法復(fù)位加夾板固定治療能夠獲得滿意效果，若復(fù)位固定失敗，可采用經(jīng)皮穿針固定或切開復(fù)位鋼板螺釘固定治療。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣或背側(cè)緣骨折，如骨折塊較大，復(fù)位后不穩(wěn)定而夾板固定困難者，可采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定或切開復(fù)位鋼板螺絲釘固定?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】復(fù)位固定后應(yīng)觀察手部血液循環(huán)，隨時(shí)調(diào)整夾板松緊度；注意將患肢保持在旋后15°或中立位，糾正骨折再移位傾向；伸直型骨折固定期間應(yīng)避免腕關(guān)節(jié)橈偏與背伸活動(dòng)。粉碎性骨折者，骨折線通過關(guān)節(jié)面，對(duì)位不良者容易遺留腕關(guān)節(jié)功能障礙，或?qū)е聞?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，故要求正確對(duì)位，并加強(qiáng)患者肢體功能鍛煉，以避免后遺癥發(fā)生。手舟骨骨折手舟骨是近排腕骨中最長(zhǎng)、最大的一塊，其狀如舟，分為結(jié)節(jié)、腰部和體部三個(gè)部分。其遠(yuǎn)端超過近排腕骨，而平遠(yuǎn)排頭狀骨的中部，其腰部相當(dāng)于兩排腕骨間關(guān)節(jié)的平面。舟骨與橈骨遠(yuǎn)端及7塊腕骨中的4塊相關(guān)節(jié)，其表面大部分為關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，僅背側(cè)的一小部分及掌側(cè)舟骨結(jié)節(jié)處有韌帶附著，為營(yíng)養(yǎng)血管進(jìn)入的孔道。手舟骨骨折是腕部常見的骨折，多發(fā)生于青壯年，不發(fā)生于兒童。【病因病機(jī)】多為間接暴力所致。跌倒時(shí)，手掌先著地，腕關(guān)節(jié)強(qiáng)度橈偏背伸，暴力向上傳達(dá)，舟骨被銳利的橈骨關(guān)節(jié)面的背側(cè)緣或莖突緣切斷。骨折可發(fā)生于腰部、近端或結(jié)節(jié)部（圖6-51）,其中以腰部多見。舟骨腰部發(fā)生骨折后，舟骨遠(yuǎn)側(cè)的骨折塊與遠(yuǎn)排腕骨一起活動(dòng)，兩排腕骨間就通過舟骨骨折斷面活動(dòng)，故手舟骨骨折端所受剪力很大，難以固定。且由于掌側(cè)腕橫韌帶附著在舟骨結(jié)節(jié)部，而舟骨其余表面多為關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，血液供應(yīng)較差，故除結(jié)節(jié)部骨折愈合較佳外，其余部位骨折容易發(fā)生遲緩愈合、不愈合或缺血性壞死。【診查要點(diǎn)】傷后局部輕度疼痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，鼻煙窩部位腫脹、壓痛明顯，將腕關(guān)節(jié)橈傾、屈曲拇指和食指而叩擊其掌指關(guān)節(jié)時(shí)亦可引起疼痛。腕關(guān)節(jié)正側(cè)位及尺偏斜位X線片可明確骨折的部位類型。根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查可作出診斷。但第一次拍攝X線片未發(fā)現(xiàn)骨折而臨床表現(xiàn)仍有可疑時(shí)，可于2?3周以后重復(fù)X線檢查，因此時(shí)骨折端的骨質(zhì)被吸收，骨折較易顯露。圖6-51：手舟骨骨折的不同部位①結(jié)節(jié)骨折；②腰部骨折；③近端骨折【治療】手舟骨骨折很少移位，一般不需整復(fù)。若有移位時(shí)，可在用手牽引下使患腕尺偏，以拇指向內(nèi)按壓骨塊，即可復(fù)位。鼻煙窩部位處放棉花球作固定墊，然后用塑形夾板或紙殼夾板固定腕關(guān)節(jié)伸直而略向尺側(cè)偏、拇指于對(duì)掌位，固定范圍包括前臂下1/3、腕、拇掌及拇指指間關(guān)節(jié)，新鮮及陳舊性骨折均可釆用。亦可用短臂石膏管形固定腕關(guān)節(jié)于背伸25°?30°、尺偏10°、拇指對(duì)掌和前臂中立位。結(jié)節(jié)部骨折一般約6周均可愈合，其余部位骨折愈合時(shí)間可為3?6個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，故應(yīng)定期做X線檢查。如骨折仍未愈合則須繼續(xù)固定，加強(qiáng)功能鍛煉，直至正斜位X線片證實(shí)骨折線消失、骨折已臨床愈合，才能解除外固定。對(duì)遲緩愈合的手舟骨骨折，中后期應(yīng)加強(qiáng)接骨續(xù)筋、益肝補(bǔ)腎等中藥內(nèi)服和熏洗。骨折長(zhǎng)時(shí)間不愈合且有明顯癥狀，以及發(fā)生缺血性壞死者，可根據(jù)患者的年齡、工作性質(zhì)、臨床癥狀及手舟骨的病理變化，而采用不同的手術(shù)方法。對(duì)于年輕患者，骨折端有輕度硬化，舟骨腰部骨折，時(shí)間已超過3個(gè)月，仍無愈合征象，但未并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者可考慮行自體骨植骨術(shù)；舟骨腰部骨折，近側(cè)骨折端發(fā)生缺血壞死，已有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎形成，腕橈偏時(shí)，因橈骨莖突阻擋而發(fā)生劇烈疼痛者，可行單純橈骨莖突切除；舟骨近端骨折塊發(fā)生缺血壞死，腕關(guān)節(jié)疼痛，但無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生時(shí)，可行近端骨折塊切除術(shù)；手舟骨骨折不愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，腕