慢性腎衰竭病人的護(hù)理

ChronicRenalFailure〔CRF〕

1整理課件概述定義：在各種慢性腎臟疾病根底上,緩慢出現(xiàn)的腎功能進(jìn)行性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。流行病學(xué)：98-198/100萬802/100萬和996/100萬約有96—100人/百萬人“世界腎臟日〞2整理課件分期腎儲備能氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期力下降期（腎衰早期）（尿毒癥前期）（尿毒癥晚期）GFR約50-80%25-50%10-25%＜10%Ccr（ml/min）

80-5050-2510-25＜10

Scr（μmol/L）

正常高于正常，443-707＞707

臨床癥狀無癥狀無明顯癥狀，明顯貧血、臨床表現(xiàn)及可有輕度貧血、夜尿增多，生化異常明顯多尿和夜尿水電解質(zhì)紊亂，可有輕度消化道癥狀3整理課件病因與發(fā)病機(jī)制病因分類疾病腎實質(zhì)病變慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多囊腎、腎結(jié)核、腎腫瘤、糖尿病腎病等腎血管疾患良性/惡性腎小動脈硬化、糖尿病腎小動脈硬化癥、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等慢性尿路梗阻尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等4整理課件病因與發(fā)病機(jī)制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。5整理課件病因與發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化機(jī)制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球三高學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說其他尿毒癥各種病癥的發(fā)生機(jī)制水電解質(zhì)代謝紊亂尿毒素有關(guān)內(nèi)分泌功能下降有關(guān)6整理課件矯枉失衡學(xué)說7整理課件臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂各系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良內(nèi)分泌失調(diào)感染代謝失調(diào)8整理課件

水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂1.水、鈉代謝障礙(Disturbanceofwaterandnatrium〕腎衰時，常有輕度鈉水潴留。補(bǔ)充過多，會造成鈉水潴留，而發(fā)生水腫、高血壓、心力衰竭。體液喪失(嘔吐、腹瀉)引起血容量缺乏，直立性低血壓，加重腎功能惡化。臨床表現(xiàn)9整理課件水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂2.鉀代謝障礙(Disturbanceofkalium)早期，血鉀可長期維持正常水平。低鉀血癥:排鉀性利尿劑、厭食、嘔吐腹瀉高鉀血癥:晚期，少尿、攝入富含鉀的食物、輸入庫存血、酸中毒、感染臨床表現(xiàn)10整理課件３.鈣磷代謝障礙(Disturbanceofcalciumandphosphorus)(1)血磷增高(2)血鈣降低４.代謝性酸中毒腎小管上皮細(xì)胞NH3生成障礙使H+分泌減少由于泌H+減少，Na+-H+交換也減少，故NaHCO3重吸收也減少，血HCO3-下降。固定酸不能由尿中排出，特別是硫酸、磷酸等在體內(nèi)積蓄。臨床表現(xiàn)11整理課件心血管系統(tǒng)高血壓和左心室肥大心力衰竭心包炎動脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)12整理課件呼吸系統(tǒng)

酸中毒深長的呼吸肺水腫—呼吸困難尿毒癥肺炎肺部感染臨床表現(xiàn)13整理課件血液系統(tǒng)表現(xiàn)EPO減少、鐵攝入缺乏、貧血〔必有病癥〕失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。白細(xì)胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。臨床表現(xiàn)14整理課件神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)

早期、中期、晚期“不寧腿綜合癥〞〔周圍神經(jīng)異?！诚轮茻岣小⑾佔吒?、活動后減輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦病〔中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?！忱涞⒆d妄、驚厥、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。臨床表現(xiàn)15整理課件消化系統(tǒng)表現(xiàn)食欲不振惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、口腔潰瘍上消化道出血最早出現(xiàn)和最突出的病癥臨床表現(xiàn)16整理課件皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢尿毒癥面容：面色深而黃、輕度浮腫臨床表現(xiàn)17整理課件腎性骨營養(yǎng)不良纖維性骨炎尿毒癥骨軟化癥骨質(zhì)疏松癥骨硬化癥少有病癥，骨活檢可作出早期診斷。臨床表現(xiàn)18整理課件代謝失調(diào)體溫過低碳水化合物代謝異常高尿酸血癥脂代謝異常臨床表現(xiàn)感染內(nèi)分泌失調(diào)19整理課件實驗室及其他檢查血常規(guī)尿液檢查腎功能檢查血生化檢查B超或X線平片20整理課件尿液少尿＜400ml／d或無尿〔晚期〕；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型〔有助于診斷〕。

血液

Hb＜80g／L，紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。21整理課件

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血生化

血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小22整理課件治療要點(diǎn)治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎功能衰竭的因素延緩慢性腎衰竭的開展并發(fā)癥的治療替代治療腎臟移植追蹤隨訪23整理課件尋找促使腎衰竭惡化的因素①血容量缺乏②感染③尿路梗阻④心力衰竭和嚴(yán)重心律失常⑤腎毒性藥物⑥急性應(yīng)激狀態(tài)⑦高血壓⑧高鈣血癥，高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化治療要點(diǎn)24整理課件延緩慢性腎衰竭的開展(一)飲食治療(二)必需氨基酸、α－酮酸的應(yīng)用(三)控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力(四)高脂血癥和高尿酸血癥的處理(五)中醫(yī)藥治療治療要點(diǎn)25整理課件(一)飲食治療(二)必需氨基酸、α－酮酸的應(yīng)用(三)控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力(四)高脂血癥和高尿酸血癥的處理(五)中醫(yī)藥治療延緩慢性腎衰竭的開展1．限制蛋白飲食〔根據(jù)GFR適當(dāng)調(diào)整〕2．高熱量攝人30kcal/kg3．鈉、鉀、磷、水的攝入根據(jù)尿量和GFR調(diào)整治療要點(diǎn)26整理課件(一)飲食治療(二)必需氨基酸、α－酮酸的應(yīng)用(三)控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力(四)高脂血癥和高尿酸血癥的處理(五)中醫(yī)藥治療每日蛋白小于20克，>3周→營養(yǎng)不良須加EAA或ɑ-酮酸降低BUN，改善營養(yǎng)不良，改善尿毒癥病癥延緩慢性腎衰竭的開展治療要點(diǎn)27整理課件(一)飲食治療(二)必需氨基酸、α－酮酸的應(yīng)用(三)控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力(四)高脂血癥和高尿酸血癥的處理(五)中醫(yī)藥治療ACEI：依那普利、卡那普利AⅡR拮抗劑：代文、科素亞延緩慢性腎衰竭的開展治療要點(diǎn)28整理課件(一)飲食治療(二)必需氨基酸、α－酮酸的應(yīng)用(三)控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力(四)高脂血癥和高尿酸血癥的處理(五)中醫(yī)藥治療延緩慢性腎衰竭的開展高血脂：洛伐他汀、非諾貝特、吉非羅齊高尿酸：通常不需治療；有痛風(fēng)，用別嘌呤醇。治療要點(diǎn)29整理課件〔一〕水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)１.鈉水平衡失調(diào)２.高鉀血癥３.代謝性酸中毒４.鈣磷代謝失調(diào)治療要點(diǎn)30整理課件〔一〕水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)１.鈉水平衡失調(diào)２.高鉀血癥３.代謝性酸中毒４.鈣磷代謝失調(diào)水腫：限鹽、限水、利尿劑、透析。水腫伴有稀釋性低鈉：補(bǔ)液〔前一日尿量加５00ml〕。對癥治療治療要點(diǎn)31整理課件〔一〕水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)１.鈉水平衡失調(diào)２.高鉀血癥３.代謝性酸中毒４.鈣磷代謝失調(diào)對癥治療１.查找引起高血鉀因素２.血鉀僅中度升高去除誘因、限制食物中鉀的攝入３.如果血鉀＞6.5mmol/l，出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn)，肌無力，需緊急處理。4.方法：10%葡萄糖酸鈣20ml稀釋后緩慢靜脈注射5%NaHCO3100ml靜注，5分鐘注完50%葡萄糖50-100ml加普通胰島素6-12u靜脈注射透析治療要點(diǎn)32整理課件〔一〕水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)１.鈉水平衡失調(diào)２.高鉀血癥３.代謝性酸中毒４.鈣磷代謝失調(diào)1.酸中毒不嚴(yán)重，碳酸氫鈣1-2g2.CO2CP<13.5mmol/L,需靜脈補(bǔ)堿，將HCO3-提高到17.1mmol/L。3.每提高1mmol/L，需要5%碳酸氫鈉0.5ml/kg。4.低鈣抽搐：10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋靜推。對癥治療治療要點(diǎn)33整理課件〔一〕水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)１.鈉水平衡失調(diào)２.高鉀血癥３.代謝性酸中毒４.鈣磷代謝失調(diào)防治高磷血癥：限磷飲食、腸道磷結(jié)合藥物如碳酸鈣、氫氧化鋁凝膠、葡萄糖酸鈣、骨化三醇

對癥治療治療要點(diǎn)34整理課件〔二〕心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1.高血壓2.尿毒癥心包炎3.心力衰竭4.尿毒癥肺炎

治療要點(diǎn)35整理課件減少水鈉攝入利尿：速尿透析脫水降壓藥物：ACEI〔二〕心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1.高血壓2.尿毒癥心包炎3.心力衰竭4.尿毒癥肺炎

對癥治療治療要點(diǎn)36整理課件1.充分透析，每天一次，連續(xù)一周2.心包壓塞征象：心包穿刺或心包引流〔二〕心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1.高血壓2.尿毒癥心包炎3.心力衰竭4.尿毒癥肺炎

對癥治療治療要點(diǎn)37整理課件〔二〕心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1.高血壓2.尿毒癥心包炎3.心力衰竭4.尿毒癥肺炎

1.一般治療：減輕前負(fù)荷：利尿劑、限水鹽攝入減輕后負(fù)荷：血管擴(kuò)張劑增加血排出量：洋地黃藥物注意：效果不佳2.透析治療對癥治療治療要點(diǎn)38整理課件〔三〕貧血：透析、硫酸亞鐵、EPO〔四〕感染：腎毒性最小的藥物、根據(jù)Ccr和透析去除率調(diào)整劑量〔五〕神經(jīng)-精神和肌肉系統(tǒng)病癥〔六〕其他：糖尿病腎衰：胰島素用量皮膚瘙癢：乳化油劑、抗組胺藥、控制高磷血癥、強(qiáng)化透析、甲狀旁腺次全切對癥治療治療要點(diǎn)39整理課件血液透析(HD)治療要點(diǎn)40整理課件腹膜透析(PD)治療要點(diǎn)41整理課件42整理課件腎臟移植手術(shù)已日益成為治療終末期腎臟衰竭的最有效的治療手段43整理課件44整理課件常用護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂有關(guān)。體液過多與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關(guān)?；顒訜o耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)。有感染的危險與WBC功能降低和透析有關(guān)。潛在并發(fā)癥出血；心力衰竭；腎性骨??；尿毒癥性肺炎護(hù)理程序45整理課件1.飲食護(hù)理重視優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食量：限制蛋白飲食

根據(jù)GFR適當(dāng)調(diào)整質(zhì)：60%優(yōu)質(zhì)蛋白強(qiáng)調(diào)總熱量的攝入量：30kcal/kg/d質(zhì)：碳水化合物和脂肪食物：麥淀粉、芋頭、馬蹄粉、蓮藕粉、植物油、葡萄糖水、鹽的攝入微量元素的攝入鉀;限磷補(bǔ)鈣；維生素；適當(dāng)補(bǔ)鐵硒、鋅;嚴(yán)格限制鋁、鉛及其它重金屬護(hù)理措施46整理課件2.觀察協(xié)助處理體液電解質(zhì)不平衡２４小時出入量每日測量體重限制液體入量注意有無高血鉀表現(xiàn)是否有骨痛、低鈣血癥觀察呼吸深度頻率護(hù)理措施47整理課件3.保證病人平安活動與休息皮膚護(hù)理用藥護(hù)