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附件1湖南省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊申請審核表姓名性別照片學歷年齡從事鄉(xiāng)村醫(yī)生年限家庭住址身份證號原執(zhí)業(yè)機構名稱（含地址）原執(zhí)業(yè)證書編碼擬執(zhí)業(yè)機構名稱及地址（含地址）聯(lián)系電話擬執(zhí)業(yè)機構登記號或信息代碼2009年以來參加培訓考核情況所屬行政村委會意見年月日（蓋章）所屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院意見年月日（蓋章）縣級衛(wèi)生行政部門審核意見年月日（蓋章）市州級衛(wèi)生行政部門復核意見年月日（蓋章）注冊機關意見注冊有效期至年月日。年月日（蓋章）申請人（蓋章）：經(jīng)辦人（蓋章）：附件4湖南省村衛(wèi)生室基本情況登記表村衛(wèi)生室名稱具體地址市縣鄉(xiāng)村負責人姓名負責人聯(lián)系方式醫(yī)療機構注冊

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