編號(hào)：濰坊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店變更申請(qǐng)表申請(qǐng)單位： 申請(qǐng)日期： 濰坊市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一印制填寫說(shuō)明一、本表用鋼筆或簽字筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容客觀真實(shí)。1、封面填寫：“申請(qǐng)單位”：變更名稱的，填寫變更前的單位名稱，未變更名稱的，填寫現(xiàn)單位名稱；“申請(qǐng)日期”：填寫格式為：“××年××月××日”如2013年6月25日；2、表格填寫：“藥店名稱”一欄：變更名稱的，填寫變更前的單位名稱，未變更名稱的，填寫現(xiàn)單位名稱；“變更項(xiàng)目”一欄中應(yīng)按藥店實(shí)際變更內(nèi)容選擇以下項(xiàng)目填寫：名稱、地址、法人代表等；申請(qǐng)時(shí)間填寫格式為“××年××月××日”如2013年6月25日；“申請(qǐng)變更內(nèi)容”欄應(yīng)具體填寫，如：企業(yè)名稱由××××變更為××××，注冊(cè)地址由××××變更為××××，法人由×××變更為×××等，單位公章應(yīng)加蓋現(xiàn)單位公章；“縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門初審意見(jiàn)”欄應(yīng)填寫具體意見(jiàn)，如：“經(jīng)材料審核、實(shí)地查看，變更后符合定點(diǎn)條件，同意變更等”。二、定點(diǎn)零售藥店變更需提交以下材料：1、《濰坊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店變更申請(qǐng)表》一式四份；2、《濰坊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格證書》；3、藥監(jiān)部門核準(zhǔn)變更的變更材料；4.《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》正本復(fù)印件、副本原件各一份；5、藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證（GSP）證書正本復(fù)印件、副本原件各一份；6、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》正本復(fù)印件、副本原件各一份；7、《稅務(wù)登記證》正本復(fù)印件、副本原件各一份；8、《企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼證書》正本復(fù)印件、副本原件各一份；9、經(jīng)營(yíng)范圍含醫(yī)療器械的，提供《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》正本復(fù)印件、副本原件各一份；10、參加社會(huì)保險(xiǎn)的有效證明：社會(huì)保險(xiǎn)登記證書原件（應(yīng)附參保人員名單）、復(fù)印件各一份或本單位參保人員的參保繳費(fèi)憑證原件及復(fù)印件；11、與職員簽訂的勞動(dòng)合同及職員花名冊(cè)（出示合同原件），員工身份證復(fù)印件，藥士以上技術(shù)人員的職稱證明材料；12、人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)具體情況要求提供的其他材料。三、申報(bào)單位以A4紙張標(biāo)準(zhǔn)，將上述提交材料復(fù)印件按順序附于變更申請(qǐng)表之后，并裝訂成冊(cè)。藥店名稱變更項(xiàng)目申請(qǐng)時(shí)間藥店經(jīng)辦人聯(lián)系電話變更理由和依據(jù)申請(qǐng)變更內(nèi)容（公章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門初審意見(jiàn)初審意見(jiàn)：（公章）負(fù)責(zé)人簽字：年月日市人力資源和社會(huì)保障行政部門意見(jiàn)