編號(hào)：川資安經(jīng)（）字〔200〕危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)企業(yè)經(jīng)辦人填表日期資陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局印刷（1、《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表》；2、經(jīng)營(yíng)單位法定代表人身份證復(fù)印件；3、具有資質(zhì)的安全評(píng)價(jià)單位出具的安全評(píng)價(jià)報(bào)告；4、經(jīng)營(yíng)和儲(chǔ)存場(chǎng)所、設(shè)施、建筑物消防安全驗(yàn)收文件的復(fù)印件；5、經(jīng)營(yíng)和儲(chǔ)存場(chǎng)所、設(shè)施產(chǎn)權(quán)或租賃證明文件復(fù)印件；6、企業(yè)法定代表人、主管人員、業(yè)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)合格證書原件（經(jīng)審驗(yàn)后退還）和復(fù)印印件；7、劇毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位從業(yè)人員參加縣級(jí)以上（含縣級(jí)）公安部門專門培訓(xùn)的合格證書原件（經(jīng)審驗(yàn)后退還）和復(fù)印件；8、安全管理制度和崗位安全操作規(guī)程；9、劇毒化學(xué)品安全管理制度；10、危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案；11、經(jīng)銷品名詳表；12、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他材料。危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表填寫說(shuō)明1、本表用鋼筆、簽字筆填寫（切勿草書）或用打印機(jī)打印，同時(shí)要制作電子文檔。2、本表封面上的“編號(hào)”由發(fā)證機(jī)關(guān)編寫。表內(nèi)“編號(hào)”由申請(qǐng)單位按現(xiàn)行貨物品名表（國(guó)標(biāo)）對(duì)應(yīng)填寫。3、本表中的“名稱”、“地址”、“網(wǎng)址”和“信箱”欄目填寫全稱。4、本表中的“企業(yè)類型”，是指內(nèi)資企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營(yíng)企業(yè)、有限責(zé)任公司、股份有限公司、私營(yíng)企業(yè)、其他企業(yè)）；港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)（合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)[港或澳、臺(tái)資]；合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)[港或澳、臺(tái)資]；港、澳、臺(tái)商獨(dú)資經(jīng)營(yíng)企業(yè)；港、澳、臺(tái)商投資股份有限公司、外商投資企業(yè)（中外合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)、中外合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)、外資企業(yè)、外商投資股份有限公司）。同時(shí)，如果是分公司、子公司或辦事處，請(qǐng)?jiān)凇肮绢悇e”中□上劃“√”。5、本表中的“特別類型”、“經(jīng)濟(jì)性質(zhì)”、“經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和儲(chǔ)存設(shè)施的產(chǎn)權(quán)”、“經(jīng)營(yíng)方式”等欄目分別在□上劃“√”。6、本表中的“主管單位”欄目，應(yīng)當(dāng)填寫分公司、辦事機(jī)構(gòu)的上級(jí)企業(yè)單位名稱。7、本表中的“登記機(jī)關(guān)”欄目，應(yīng)當(dāng)填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照的發(fā)證機(jī)關(guān)。8、經(jīng)營(yíng)規(guī)模即指每年經(jīng)營(yíng)多少噸；用途是指工業(yè)生產(chǎn)、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、建筑裝飾、科教文衛(wèi)、家庭生活使用。9、本表中的“發(fā)證機(jī)關(guān)審批意見”欄目，應(yīng)由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫；“省級(jí)發(fā)證機(jī)關(guān)備案意見”欄目，應(yīng)由省級(jí)發(fā)證機(jī)關(guān)在市級(jí)發(fā)證機(jī)關(guān)報(bào)磅的從業(yè)經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表上填寫審核意見。10、本表中的“許可經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品范圍”欄目，應(yīng)由發(fā)證機(jī)關(guān)批準(zhǔn)本表中的“申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品范圍”欄目的內(nèi)容填寫。11、“危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證類別”欄目，由發(fā)證機(jī)關(guān)在□上劃“√”；“發(fā)證日期”欄目，應(yīng)填寫蓋公章的日期；“有效期”欄日，應(yīng)自發(fā)證日期起始，至第4年的發(fā)證日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。企業(yè)名稱注冊(cè)地址聯(lián)系電話傳真郵政編碼企業(yè)網(wǎng)址電子信箱企業(yè)類型非法人類別分公司□辦事機(jī)構(gòu)□特別類型個(gè)體工商戶□百貨商店（場(chǎng)）□經(jīng)濟(jì)性質(zhì)全民所有制□個(gè)體所有制□私有制□主管單位登記機(jī)關(guān)法定代表主管負(fù)責(zé)人職工人數(shù)技術(shù)管理人數(shù)安全管理人數(shù)注冊(cè)資本固定資產(chǎn)上年銷售額經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址產(chǎn)權(quán)自有□租賃□承包□儲(chǔ)存設(shè)施地址建筑結(jié)構(gòu)儲(chǔ)存能力（面積）產(chǎn)權(quán)自有□租賃□承包□申請(qǐng)范圍劇毒化學(xué)品□其他危險(xiǎn)化學(xué)品□成品油□液化氣□申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)方式批發(fā)□零售□倉(cāng)儲(chǔ)□化工企業(yè)廠外銷售網(wǎng)點(diǎn)□

主要管理制度主要消防安全設(shè)施工、器具配備情況名稱型號(hào)、規(guī)格數(shù)量狀況備注主要專業(yè)人員及保管、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況姓名性別年齡專業(yè)何時(shí)何校、系（班）畢業(yè)從事危險(xiǎn)品工作年限技術(shù)職稱或職務(wù)填表人簽名主管人簽名法定代表人簽名（單位公章）申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品品名劇毒化學(xué)品編號(hào)品名用途規(guī)模編號(hào)品名用途規(guī)模其它危險(xiǎn)化學(xué)品編號(hào)品名用途規(guī)模編號(hào)品名用途規(guī)模成品油編號(hào)品名用途規(guī)模編號(hào)品名用途規(guī)模液化氣編號(hào)品名用途規(guī)模編號(hào)品名用途規(guī)模審查情況（內(nèi)容）一、經(jīng)營(yíng)單位是否具備以下基本條件：1、經(jīng)營(yíng)和儲(chǔ)存場(chǎng)所、設(shè)施、建筑物符合GBJ16標(biāo)準(zhǔn)和《爆炸危險(xiǎn)品場(chǎng)所安全規(guī)定》、《倉(cāng)庫(kù)防火安全管理規(guī)則》等規(guī)定□2、經(jīng)營(yíng)和儲(chǔ)存場(chǎng)所、設(shè)施、建筑物經(jīng)公安消防機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格□3、經(jīng)營(yíng)條件、儲(chǔ)存條件符合BB18265和GB15603的規(guī)定□4、企業(yè)法定代表人和主管人員經(jīng)過(guò)省級(jí)專業(yè)培訓(xùn)并取得合格證書□5、企業(yè)業(yè)務(wù)人員經(jīng)過(guò)市（州）級(jí)專業(yè)培訓(xùn)并取得合格書□6、劇毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位從業(yè)人員經(jīng)過(guò)縣級(jí)縣以上公安部門專業(yè)培訓(xùn)并取得合格證書□7、有健全的安全管理制度□8、有危險(xiǎn)公演品事故應(yīng)急救援預(yù)案□二、現(xiàn)場(chǎng)核查情況1、零售經(jīng)營(yíng)單位經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所是否符合GB18265的規(guī)定□2、零售經(jīng)營(yíng)的備貨庫(kù)房是否符合GB18265的規(guī)定□3、批發(fā)經(jīng)營(yíng)單位是否具備縣及縣以上公安消防部門批準(zhǔn)的專用危險(xiǎn)化學(xué)品倉(cāng)庫(kù)（自有或租用）□4、企業(yè)法定代表人專業(yè)培訓(xùn)合格證書編號(hào)，從業(yè)人員專業(yè)培訓(xùn)合格證書編號(hào)是否與檔案記載一致□現(xiàn)場(chǎng)核查人員簽名：審查（審批）意見縣（市、區(qū)）部門審查意見行業(yè)主管部門意見：（單位章）審查人員簽名：年月日相關(guān)部門意見：（單位章）審查人員簽名：年月日安監(jiān)部門意見：（單位章）審查人員簽名：年月日市級(jí)部門審查意見行業(yè)主管部門意見：（單位章）審查人員簽名：年月日相關(guān)部門意見：（單位章）審查人員簽名：年月日安監(jiān)部門審查（審批）意見：（單位章）審查人員簽名：年月日授權(quán)發(fā)證機(jī)關(guān)審批意見經(jīng)審查該單位符合《條例》和國(guó)家有關(guān)《標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定同意申辦：甲種經(jīng)營(yíng)許可證□乙種經(jīng)營(yíng)許可證□有效期：年月日至年月日發(fā)證機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽名：審查人員簽名：（單位蓋章）年月日省級(jí)發(fā)證機(jī)關(guān)審批意見一、經(jīng)營(yíng)單位的申請(qǐng)程序是否符合《四川省危險(xiǎn)公學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可管理辦法》的規(guī)定？審核人簽名：審核處室負(fù)責(zé)人簽名：二、經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)具備的基本條件是否完全具備？審核人簽名：審核處室負(fù)責(zé)人簽名：三、經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)提交的資料是否完整？審核人簽名：審核處室負(fù)責(zé)人簽名：四、初審機(jī)關(guān)、復(fù)審機(jī)關(guān)的審核意見是否符合《條例》和國(guó)家有關(guān)《標(biāo)