南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科副主任中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)疼痛診療專業(yè)委員會(huì)副主任委員中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)調(diào)控分會(huì)常委中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)委員西部精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)疼痛專業(yè)委委員會(huì)副主任委員《臨床麻醉學(xué)雜志》編委《實(shí)用疼痛學(xué)雜志》編委《醫(yī)學(xué)參考報(bào)?疼痛學(xué)頻道》副主編金毅講者簡(jiǎn)介抗凝藥物的使用與脊柱介入治療南京軍區(qū)南京總醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)中心金毅背景脊柱介入治療時(shí)有很多注意事項(xiàng)最大限度地緩解癥狀（疼痛），改善功能最大限度的提升介入操作的安全性幫助病人做出明智的決定：給病人提供足夠的信息：benefitsVsRisks病人要有一個(gè)合理的期待值介入的效果不能高估介入操作風(fēng)險(xiǎn)不能低估抗凝藥物的使用自1986年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)的指南公布以后抗凝和抗血小板藥物的使用越來越廣泛局部麻醉操作相關(guān)指南已經(jīng)不能滿足日益增長(zhǎng)的疼痛介入手術(shù)的需求（手術(shù)種類及其潛在的風(fēng)險(xiǎn)）尤為需要考量的是做脊柱介入治療的病人使用抗凝藥物，可造成椎管內(nèi)血腫：硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔傳統(tǒng)的常規(guī)是在介入操作前停用或者減量脊柱內(nèi)血腫病人如果在做了脊柱注射以后12-24小時(shí)出現(xiàn)漸近性惡化的神經(jīng)功能障礙，應(yīng)該立即做MRI檢查常見癥狀：疼痛加重，脊髓（神經(jīng)）壓迫癥狀，上（下）肢乏力，大（?。┍闶Ы?，癱瘓如果在8小時(shí)以內(nèi)實(shí)施減壓手術(shù)，脊髓缺血有可能是可逆性的慢性疼痛和心理壓力與高凝狀態(tài)慢性疼痛常患者存在精神壓力，兩者相互作用，使其存在高凝狀態(tài)的特點(diǎn)慢性疼痛患者在中斷抗血小板和抗凝藥物后，可能使冠狀動(dòng)脈和腦血管風(fēng)險(xiǎn)增加InterventionalSpineandPainProceduresinPatientsonAntiplateletandAnticoagulantMedications使用抗血小板板或抗凝血藥患者，在行脊柱區(qū)域疼痛介入手術(shù)時(shí)，將增加出血風(fēng)險(xiǎn)盲目停用抗凝藥物會(huì)給慢性疼痛患者帶來風(fēng)險(xiǎn)目前有一些關(guān)于使用抗血小板藥物患者行疼痛介入手術(shù)期間發(fā)生硬膜外血腫的病例報(bào)道關(guān)于抗凝血藥物使用與疼痛介入手術(shù)需要新的治療規(guī)范。GuidelinesFrom：美國(guó)區(qū)域麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ASRA,AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine)歐洲局部麻醉和疼痛治療學(xué)會(huì)(ESRA,Europeansocietyofregionalanaesthesiaandpaintherapy)美國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(AAPM,AmericanAcademyofPainMedicine)國(guó)際神經(jīng)調(diào)節(jié)學(xué)會(huì)(INS,InternationalNeuromodulationSociety)北美神經(jīng)調(diào)節(jié)醫(yī)學(xué)會(huì)(NANS,NorthAmericanNeuromodulationSociety)世界疼痛學(xué)會(huì)(WIP,WorldInstituteofPain)RegAnesthPainMed.2015May-Jun;40(3):182-212.疼痛介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)根據(jù)可能出血嚴(yán)重程度的疼痛介入手術(shù)分級(jí)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者包括：高齡、既往有出血傾向史、伴隨應(yīng)用抗血小板或抗凝藥、肝硬化或終末期肝病、終末期腎臟病等高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)SCS試驗(yàn)和植入各節(jié)段硬膜外激素注射外周神經(jīng)阻滯鞘內(nèi)泵和導(dǎo)管植入經(jīng)椎間孔硬膜外激素注射外周關(guān)節(jié)和骨骼肌注射椎管擴(kuò)大（椎體成形和椎體后凸成形）小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)神經(jīng)阻滯和射頻消融扳機(jī)點(diǎn)注射，包括梨狀肌椎間孔鏡椎間盤修復(fù)術(shù)骶髂關(guān)節(jié)注射和硬膜外腔鏡下硬膜外減壓術(shù)交感神經(jīng)阻滯骶外側(cè)神經(jīng)阻滯外周神經(jīng)電刺激試驗(yàn)和植入牙科治療和特發(fā)性血小板減少性紫癜抗血小板藥物非甾體類抗炎藥(NSAIDs)（1）阿司匹林（ASA）服用阿司匹林二級(jí)預(yù)防患者，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，應(yīng)停藥至少6天；低、中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，為了平衡出血風(fēng)險(xiǎn)和心血管事件，其停藥時(shí)間可縮短為4天再次服用阿司匹林至少在術(shù)后24小時(shí)后1.非甾體類抗炎藥(NSAIDs)（2）非阿司匹林的NSAIDs與ASA不同，對(duì)血小板的影響直接與體內(nèi)血漿藥物濃度有關(guān)，被排泄大約需要5半衰期，通過腎小球?yàn)V過或腎小管分泌。COX2抑制劑（塞來昔布、依托考昔）抗血小板作用弱藥物半衰期（h）5個(gè)半衰期（h）建議停藥時(shí)間（d）雙氯芬酸1-25-101依托度酸6-830-402布洛芬2-410-201吲哚美辛5-1025-502酮洛酸5-625-301美洛昔康15-2075-1004納布美通22-30110-1506萘普生12-1760-854奧沙普秦40-60200-24010吡羅昔康45-50225-250102.磷酸二酯酶抑制劑

磷酸二酯酶(PDE)抑制劑抗血小也被用于抗血小板治療。血小板有3種PDE同功酶表達(dá)，如下:PDE-2PDE-3,PDE-5，兩種常見PDE抑制劑為雙嘧達(dá)莫和西洛地唑，雙嘧達(dá)莫通常與阿司匹林結(jié)合使用，且增加出血的風(fēng)險(xiǎn)（1）雙嘧達(dá)莫血漿濃度下降為雙相模型，α半衰期40分鐘，β半衰期約為10小時(shí)緩釋型型雙嘧達(dá)莫與阿司匹林合用，半衰期明顯延長(zhǎng)至13.6小時(shí)。（2）西洛地唑西洛地唑通過腎代謝，其消除半衰期為10小時(shí)西洛地唑單獨(dú)使用或與阿司匹林合用并不增加出血時(shí)間PDE抑制劑推薦：（1）對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，應(yīng)該在治療前48小時(shí)停用西洛地唑和雙嘧達(dá)莫（2）雙嘧達(dá)莫與阿司匹林同服時(shí)，其停藥時(shí)間應(yīng)該遵循前述阿司匹林停藥時(shí)間的建議3.P2Y12抑制劑（噻吩并吡啶衍生物）:噻氯匹定、氯吡格雷（波立維）、普拉格雷、替格瑞洛噻吩并吡啶衍生物等P2Y12抑制劑通過阻斷ADP受體P2Y12亞型抑制血小板聚集高、中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)停藥時(shí)間（d）低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)停藥時(shí)間（d）術(shù)后恢復(fù)用藥時(shí)間（h）氯吡格雷

7(5*)

NA12普拉格雷7-10

NA24替格瑞洛

5

NA24*存在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的高危患者4.GPIIb/Ⅲa抑制劑阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班

糖蛋白IIb/Ⅲa(GPIIb/Ⅲa)抑制血小板聚集和血栓形成，一般靜脈給予，非競(jìng)爭(zhēng)不可逆的抑制GPIIb/Ⅲa藥物半衰期血小板功能恢復(fù)時(shí)間術(shù)前停藥時(shí)間*術(shù)后再次使用藥物時(shí)間#阿昔單抗10-30min48h48-120h8-12h依替巴肽2.5h4h8-24h8-12h替羅非班2h4-8h8-24h8-12h*目前無GPIIb/Ⅲa抑制劑使用患者行疼痛介入手術(shù)相關(guān)研究。阿昔單抗抗血小板作用時(shí)間超過10天且引起不可逆的結(jié)合，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，推薦至少停藥48小時(shí)。對(duì)于中、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，停藥5天；依替巴肽和替羅非班在低風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前8小時(shí)停用可能足夠。對(duì)于中、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，24小時(shí)間隔較理想#糖蛋白IIb/Ⅲa抑制劑的作用迅速，血凝塊穩(wěn)定需至少8h抗凝藥物傳統(tǒng)使用的抗凝藥物：

華法林、肝素、低分子肝素、纖維蛋白溶解劑和磺達(dá)肝素

藥理作用：（1）華法林抑制維生素K-依耐性凝血因子II、VII、IX、X（2）普通肝素可滅活凝血酶(凝血因子IIa),凝血因子Xa和Ixa（3）低分子肝素抑制凝血因子Xa藥理機(jī)制華法林肝素低分子肝素纖維蛋白溶解劑術(shù)前停用與術(shù)后再次使用藥物時(shí)間推薦抗凝藥物術(shù)前停用藥物時(shí)間術(shù)后再次使用藥物時(shí)間華法林5d且INR正常24h苊香豆醇3d且INR正常24h靜脈肝素4h2h#皮下肝素8-10h2h#低分子肝素24h24h纖維蛋白溶解劑至少48h*至少48h*磺達(dá)肝素4d24h*血凝塊大約需要10天才能穩(wěn)定，如果在纖溶治療后10天內(nèi)行疼痛介入手術(shù)，則出血風(fēng)險(xiǎn)增加#如果中、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)發(fā)生出血，則術(shù)后應(yīng)觀察24h注意事項(xiàng)肝素靜脈注射肝素立即生效抗凝皮下注射肝素1-2小時(shí)后生效抗凝效果不是正線分布通過測(cè)量PTT來檢測(cè)抗凝效果5000u皮下注射不引起PTT延長(zhǎng)皮下注射肝素，2-4%的病人會(huì)在抗凝治療劑量范圍內(nèi)

（治療劑量Vs預(yù)防劑量)如果使用超過5天，有可能出現(xiàn)血小板減少魚精蛋白是有效骶拮抗劑華法林延長(zhǎng)PT時(shí)間，INR檢測(cè)緊急情況下用VitK，F(xiàn)FP可逆性療效窗狹小介入操作前，一般停5天，檢測(cè)INR<1.2低分子量肝素皮下注射后生物半衰期為3-6小時(shí)顯著的抗Xa因子效果可持續(xù)12小時(shí)以上臨床上使用低分子量肝素后的第一個(gè)5年，有40例以上的脊柱內(nèi)出血的報(bào)道通常用于華法林停藥后凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯(Dabigatran)：

泰