同病異治異病同治血小板增量癥

同病異治和同病異治是中醫(yī)辨證論治特色在臨床上的具體體現(xiàn)。換句話說，不同疾病的治療方法必須是不同的。不同疾病的治療方法也基本相同。同時(shí)，我們還應(yīng)尋求不同的方面，了解疾病的相似性。尋求共同基礎(chǔ)，注重疾病的個(gè)性。并在肯定療效的基礎(chǔ)上,應(yīng)用中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代知識(shí)和方法,尋求其療效機(jī)制,使中醫(yī)藥理論得到進(jìn)一步發(fā)展和創(chuàng)新。臨床實(shí)踐表明,同病異治、異病同治的理念,不僅適用于中醫(yī)傳統(tǒng)的病證名,還同樣適用于現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的病名和癥狀名。茲以血小板增多癥和血小板減少癥不同治法的效案為例,并作探析,以冀提供一條值得重視的臨證思路和研究途徑。1原發(fā)性血小板增多癥例1:患者,男,30歲。初診:2007年6月4日。1998年因反復(fù)感冒,去某醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血小板(PLT)增多,住院確診為“原發(fā)性血小板增多癥”。曾服用羥基脲治療,停藥又復(fù)增多?，F(xiàn)查PLT851×109/L。癥見面色潮紅,偶有肢麻,兩胯常有酸脹疼痛,舌苔黃、中部膩,脈右細(xì),左細(xì)滑。辨證屬熱瘀營血,肝腎陰虛。方用犀角地黃湯加味:水牛角片先煎20g,生地、白薇、漏蘆、鬼箭羽、茜草根各15g,赤芍、牡丹皮、紫草、地龍、川牛膝、玄參各10g,炙水蛭、生甘草各3g。1劑/d,煎服2次。二診:2007年11月7日。兩胯脹痛能平,偶有肢麻,口干不顯,大便日行1~2次,偏爛,舌紅苔薄黃膩,脈細(xì)。復(fù)查PLT681×109/L,仍守原法出入。原方加葛根、丹參、澤蘭、雞血藤各15g,木賊草10g,炮穿山甲6g(先煎),川石斛10g,去漏蘆、茜草根、甘草。1劑/d,煎服2次。此后患者來診,均以二診處方隨癥加減,多次復(fù)查血小板漸趨下降,但尚時(shí)有波動(dòng),動(dòng)態(tài)觀察到2009年3月降至正常,無反跳現(xiàn)象,臨床癥狀亦不明顯。按:本病臨床多見頭脹痛、面紅目澀、口苦咽干、五心煩熱、手足脹、失眠多夢(mèng)、大便干結(jié)、舌暗紅、脈絡(luò)有瘀、苔少微黃、脈弦細(xì)沉數(shù),重者可伴有胸腹痞滿、肝脾腫大。根據(jù)本例的臨床表現(xiàn),病由肝腎陰虛,絡(luò)熱血瘀所致。針對(duì)這一發(fā)病機(jī)制,治以犀角地黃湯為主方?jīng)鲅?配伍涼血之紫草、白薇、漏蘆,因瘀重于熱加炙水蛭、地龍、川牛膝、穿山甲、鬼箭羽、澤蘭、雞血藤、丹參等以消瘀。配以木賊草、茜根炭涼血化瘀。瘀熱傷陰佐以玄參、石斛養(yǎng)陰清熱。取得滿意的療效。提示從“瘀熱”辨治血小板增多癥,以涼血化瘀為其基本治法,是切合臨床客觀實(shí)際的,而針對(duì)個(gè)體加減配伍,同中求異,又是必要的。例2:患者,女,29歲。初診:2003年5月27日。2003年3月突覺胸悶,呼吸困難,稍有心慌,血查血小板計(jì)數(shù)最高1300×109/L。當(dāng)即住院,服用羥基脲(0.5mg,2次/d),注射干擾素1個(gè)月余,因反應(yīng)較大難以續(xù)用,并作多次血小板分離術(shù),血小板計(jì)數(shù)仍難穩(wěn)定下降。近兩年來,月經(jīng)逐漸減少,目前一日即盡,有塊,色暗。形寒、怕風(fēng)、畏寒、腰冷,大便日行2~3次,成形,納差,厭油膩。半月來體質(zhì)量下降3~3.5kg,苔薄黃膩質(zhì)暗紅,脈細(xì)。辨證屬氣虛血瘀,治擬益氣活血。生黃芪20g,當(dāng)歸10g,赤芍10g,川芎10g,桃仁10g,紅花6g,澤蘭15g,炙水蛭5g,鬼箭羽20g,川牛膝10g,熟地黃10g,山茱萸10g,炙桂枝10g,砂仁(后下)3g。1劑/d,煎服2次。二診:2003年6月24日。骨髓活檢:符合原發(fā)性血小板增多癥改變,纖維組織增多明顯。并查見脾大。復(fù)查PLT676×109/L,白細(xì)胞4100×109/L。近期未再做血小板分離。面黃欠華,氣短不能多言,稍有胸悶,頭昏,周身酸脹,尿頻,納可,月經(jīng)過期6日不潮。苔薄黃膩質(zhì)暗有齒印,脈細(xì)。氣虛血瘀,脾腎陽衰。治予溫陽益氣,活血化瘀。潞黨參15g,鹿角片(先煎)10g,枸杞子10g,肉桂(后下)3g,生黃芪25g,當(dāng)歸15g,牡丹皮10g,丹參15g,雞血藤20g,桃仁10g,紅花10g,砂仁(后下)3g,山茱萸10g,菟絲子15g,懷牛膝10g,淮山藥15g,仙靈脾10g,補(bǔ)骨脂10g,熟地黃10g,鬼箭羽20g,炙水蛭6g。1劑/d,煎服2次。三診:2003年8月12日。仍覺頭昏心慌,氣短減輕,四肢發(fā)軟,感覺遲鈍,食納平平,大便偏爛。查血小板576~666×109/L,白細(xì)胞4200×109/L。苔黃薄膩質(zhì)暗,脈細(xì)數(shù)。氣虛血瘀,腎陽不振。生黃芪25g,當(dāng)歸10g,黨參15g,鹿角片(先煎)10g,枸杞子10g,仙靈脾10g,桃仁10g,紅花10g,鬼箭羽20g,炙水蛭4g,肉桂(后下)3g,炮穿山甲(先煎)6g,山茱萸10g,菟絲子15g,補(bǔ)骨脂10g,熟地黃10g,淮山藥12g。1劑/d,煎服2次。四診:2003年9月16日。病情穩(wěn)定,頭稍昏,前日受涼,自覺腹部不適,納谷一般,胃部怕冷,脫發(fā),多言氣短,兩臀怕冷。復(fù)查PLT534×109/L,白細(xì)胞3500×109/L。苔薄黃質(zhì)暗紅,脈細(xì)。再予益氣活血,溫養(yǎng)肝腎。潞黨參15g,生黃芪20g,當(dāng)歸12g,仙靈脾10g,肉桂(后下)4g,鹿角片(先煎)10g,桃仁10g,紅花6g,炙水蛭4g,土鱉蟲6g,澤蘭15g,鬼箭羽20g,生蒲黃15g,雞血藤15g,補(bǔ)骨脂10g,菟絲子12g,川芎10g,熟地黃10g。1劑/d,煎服2次。五診:2003年11月4日。因頭昏心慌不能支撐,住鼓樓醫(yī)院半月,經(jīng)顱多普勒:腦血管痙攣。經(jīng)治癥狀改善,出院時(shí)查:PLT571×109/L。目前頭昏不著,胸悶壓塞不舒,稍有氣短,頭皮知覺遲鈍,有緊縮感,口稍干,苔黃薄膩質(zhì)暗,脈細(xì)。經(jīng)潮量少,質(zhì)暗,1天即停。仍從肝腎不足,氣虛血瘀治療。潞黨參15g,生黃芪25g,當(dāng)歸10g,赤芍10g,川芎12g,葛根20g,仙靈脾10g,熟地黃10g,山茱萸10g,菟絲子12g,鬼箭羽20g,桃仁10g,紅花6g,石菖蒲9g,炙水蛭5g,生蒲黃15g(包),川牛膝10g。1劑/d,煎服2次。六診:2004年1月31日。自覺癥狀良好,早晨鼻涕帶有血絲,食納知味,腰臀部冷減,雙足仍冷,月經(jīng)過期半月,左上腹痛。苔黃質(zhì)偏紅,脈細(xì)。面色紅潤。PLT從390×109/L下降至189×109/L。守法出入。制附片6g,肉桂4g(后下),熟地黃10g,山茱萸10g,生黃芪30g,淮山藥15g,補(bǔ)骨脂10g,鹿角片10g(先煎),潞黨參15g,當(dāng)歸10g,炮姜4g,焦白術(shù)15g,桃仁10g,紅花6g,炙水蛭5g,仙靈脾10g,丹參15g,鬼箭羽15g,葛根20g,川芎10g,菟絲子10g,炙甘草3g。1劑/d,煎服2次。其后病情穩(wěn)定,去南方恢復(fù)工作。按:根據(jù)四診所見,本例患者以氣虛、陽虛癥狀突出,因腎主骨生髓,髓生血,故病源于腎;舌質(zhì)暗紅,周身酸脹,感覺遲鈍,經(jīng)潮后期,量少色黑,脾大等則屬于中醫(yī)的血瘀證。與西醫(yī)學(xué)認(rèn)為血小板增多使血液黏度增加,頗為符合。故采用益氣溫陽,活血化瘀治法,方中黨參、黃芪益氣,鹿角片、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉桂溫陽,熟地黃、山茱萸、枸杞子等補(bǔ)腎,當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、川牛膝、澤蘭、炙水蛭、鬼箭羽等活血化瘀。藥證相合,療效顯著。原發(fā)性血小板增多癥系骨髓增生性疾病,屬于髓系的克隆性疾病,其特征為骨髓中巨核細(xì)胞過度增生,血中血小板異常增多,并可伴有質(zhì)量異常。臨床以持續(xù)性血小板增多,伴皮膚黏膜出血,血栓形成,脾臟腫大為特征。本病的治療,西醫(yī)常以骨髓抑制劑如羥基脲、甲異啶、馬利蘭等抑制和減少血小板生成,或予干擾素,或施血小板單采,或予抗血小板功能藥物如阿斯匹林、潘生丁等。中醫(yī)治療一般以活血、破血、逐瘀為主,或佐清熱解毒,或佐化痰祛濕。普遍認(rèn)為益氣溫養(yǎng)之品刺激骨髓造血組織增生,增加血細(xì)胞數(shù),屬相對(duì)禁忌,而例2用益氣溫陽之品卻降低了血小板數(shù),抑制了骨髓巨核細(xì)胞增生,推斷可能是本法具有調(diào)節(jié)造血微環(huán)境或造血刺激因子的作用。例1則從“熱瘀營血,肝腎陰虛”辨治,用涼血化瘀方藥獲效。顯示了同病異治的特色和優(yōu)勢(shì)。兩者異中有同的病理基礎(chǔ)主要在于血瘀。故均重視活血化瘀藥的應(yīng)用。表明辨證論治,是中醫(yī)藥治療疾病的根本法則,只要辨證準(zhǔn)確,常能受到顯著療效,而其機(jī)制則值得進(jìn)一步研究。2特發(fā)性血小板減少性紫癜例1:患者,女,25歲。初診:2009年3月13日。兩年前夜晚睡覺時(shí)口中流血,肌膚黏膜有出血點(diǎn),去醫(yī)院血查血小板減少,多年來查PLT最低3×109/L,有時(shí)最高達(dá)10×109/L,診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜,常用潑尼松維持。自覺疲勞乏力,腿軟,經(jīng)潮后期,血量偏多,苔淡黃薄膩,質(zhì)暗紫,脈細(xì)滑。心脾兩虛,肝腎不足,氣血虧耗。潞黨參12g,炙黃芪15g,當(dāng)歸10g,炒白芍10g,炙甘草3g,制何首烏10g,制黃精10g,焦白術(shù)10g,熟地黃10g,枸杞子10g,雞血藤15g,仙鶴草15g,腫節(jié)風(fēng)15g,花生衣20g,紅棗4枚。1劑/d,煎服2次。守法守方加減,曾經(jīng)配伍過淮山藥、山茱萸、茯苓,或生地、地錦草、旱蓮草,或枸杞子、雞血藤、炙甘草,觀察至9月底。先后來診6次,療程半年,血小板不升。再診:2009年10月30日。10月中旬,腹痛兩天,檢查黃體破裂,住鼓樓醫(yī)院輸血小板、掛激素治療?，F(xiàn)仍有腹痛腰酸,月經(jīng)7~8日不盡,晨起鼻衄,口干,手心熱有汗,齒衄,下肢有瘀斑,面紅目赤,胸背下肢瘙癢。苔黃薄膩,質(zhì)暗紅,脈細(xì)滑。查血小板計(jì)數(shù)11×109/L。轉(zhuǎn)從肝腎陰虛,絡(luò)熱血瘀治療。水牛角片先煎20g,赤芍12g,牡丹皮10g,生地20g,腫節(jié)風(fēng)20g,地錦草15g,旱蓮草12g,花生衣20g,羊蹄9g,紫草10g,仙鶴草15g,地膚子15g,地骨皮12g。1劑/d,煎服2次。復(fù)診:2009年11月28日。藥服月余,近查PLT116×109/L,地塞米松已從原先每日5片減少至1片,牙齦出血基本控制,皮膚未見紫癜,經(jīng)潮量少,手心熱轉(zhuǎn)平,面紅目赤,苔黃質(zhì)暗,脈細(xì)。守法觀察。水牛角片先煎20g,赤芍12g,牡丹皮10g,生地20g,腫節(jié)風(fēng)20g,地錦草15g,旱蓮草12g,花生衣20g,羊蹄9g,紫草10g,仙鶴草15g,雞血藤15g,地膚子15g,地骨皮12g,炙女貞子10g。1劑/d,煎服2次。按:本例初從心脾兩虛,肝腎不足,氣血虧耗辨治,仿歸脾湯、八珍湯意,守法守方,觀察半年,血小板不升,PLT11×109/L,審其除齒鼻出血,下肢瘀斑外,并見面紅目赤,口干,手掌心熱,肌膚瘙癢,經(jīng)潮后期,結(jié)合苔脈,轉(zhuǎn)從肝腎陰虛、絡(luò)熱血瘀、瘀熱動(dòng)血治療,用犀角地黃湯加味,滋陰涼血,化瘀止血,并逐步撤減激素。藥服月余,血小板上升,穩(wěn)定在正常值以上。顯示修正辨證診斷的必要性,若單一辨病治療,恐難另辟蹊徑,取得改善。對(duì)照血小板增多癥例1,應(yīng)屬異病同證同治,而又同中有異,增多者瘀重于熱,故化瘀之藥為多,化瘀重于涼血;減少者,熱重于瘀,故用藥涼血重于化瘀。而其中深層的療效機(jī)理,尚難以用藥效的雙向調(diào)節(jié)作用所能解釋。例2:患者,女,28歲。初診:2009年5月20日。1998年患者出現(xiàn)鼻腔、牙齦出血,皮膚瘀斑反復(fù)發(fā)作至今已10年余,確診為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”,曾用大劑量激素、免疫抑制劑等治療,有所控制,但病情反復(fù)難愈。2009年3月因全身皮膚瘀斑、紫癜,血小板計(jì)數(shù)12×109/L。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用大劑量激素潑尼松治療2月余,血小板計(jì)數(shù)僅升至35×109/L。肌膚散見瘀斑,偶有齒衄,月經(jīng)量多,神疲乏力,腰酸腿軟,夜寐夢(mèng)多,口干欲飲,二便尚調(diào),舌質(zhì)暗紅苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。擬從肝腎虧虛,陰血不足,血失歸藏治療。生地15g,山茱萸10g,制何首烏10g,阿膠珠10g,白芍10g,黃精10g,女貞子10g,旱蓮草12g,地錦草15g,牡丹皮10g,腫節(jié)風(fēng)20g,雞血藤15g,茜草根10g,仙鶴草15g,血余炭10g,花生衣20g,炙甘草3g。1劑/d,煎服2次。二診:2009年12月23日。上方連續(xù)服用2月余,并停用激素,皮膚瘀斑消失,月經(jīng)正常,2009年10月16日PLT計(jì)數(shù)103×109/L,諸癥已平,無出血及瘀斑,今查PLT計(jì)數(shù)134×109/L,甘油三酯5.48mmoI/L。繼守原法鞏固。原方加山楂10g,決明子10g,澤瀉12g。1劑/d,煎服2次。按:本案從肝腎陰虛,陰血不足,血失歸藏入手,以《類證治裁》六味阿膠飲、《景岳全書》茜根散、《簡便方》二至丸加減,補(bǔ)肝益腎,寧絡(luò)止血。方中生地、白芍、山茱萸、旱蓮草、炙女貞、制何首烏、制黃精、炒阿膠珠補(bǔ)益肝腎,填精益髓,滋陰養(yǎng)血,生地、旱蓮草又具涼血止血之功,牡丹皮、地錦草、茜草根既可涼血止血,又可活血散瘀,花生衣、血余炭止血化瘀,腫節(jié)風(fēng)祛風(fēng)活血、清熱解毒,雞血藤祛瘀血、生新血、流利經(jīng)脈,仙鶴草養(yǎng)血活血止血,炙甘草益氣補(bǔ)中,調(diào)和諸藥。綜觀全方,以補(bǔ)益肝腎,促進(jìn)髓海生血為主,兼以散瘀、寧絡(luò)。止血,且能一藥多用,又結(jié)合了現(xiàn)代研究配以花生衣、腫節(jié)風(fēng)治療血小板減少。標(biāo)本兼治,以治本為主,故能收桴鼓之效。成人特發(fā)性血小板減少性紫癜95%以上為慢性型,一般認(rèn)為系自身免疫性疾病,遷延難愈,目前西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素、切脾、免疫抑制劑等為主,