山西醫(yī)科大學(xué)教案（理論教學(xué)用）單位：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院教研室：內(nèi)科學(xué)任課教師姓名：武晉榮課程名稱：內(nèi)科學(xué)授學(xué)時(shí)間：4月25日授課章節(jié)第七章肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)授課對(duì)象臨床醫(yī)學(xué)本科授學(xué)時(shí)數(shù)4學(xué)時(shí)授學(xué)時(shí)間4月25日17:40授課地點(diǎn)紅樓教學(xué)目的1.理解結(jié)核的生物學(xué)特性，傳染途徑和易動(dòng)人群。2.掌握肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展過程，變態(tài)反映和免疫力的關(guān)系，肺結(jié)核的臨床體現(xiàn)，肺結(jié)核的分類原則以及診療和鑒別診療要點(diǎn)，肺結(jié)核的治療原則。重點(diǎn)難點(diǎn)概述：講授肺結(jié)核的發(fā)病狀況，強(qiáng)調(diào)肺結(jié)核的發(fā)病率在全球呈上升趨勢，分析其因素。病因和發(fā)病機(jī)制：普通講授結(jié)核菌的生物特性，感染途徑及人體的反映性。病理學(xué)：講授結(jié)核病的基本病理變化、轉(zhuǎn)歸及結(jié)核病灶的播散與惡化。結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展：以Koch現(xiàn)象為背景，重點(diǎn)講授原發(fā)感染與繼發(fā)感染的特點(diǎn)和關(guān)系，肺結(jié)核的演變過程以及由此而形成的常見臨床類型。臨床體現(xiàn)：重點(diǎn)講授肺結(jié)核的全身中毒癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀及體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：重點(diǎn)解說結(jié)核菌檢查的辦法，X線特性及結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)的辦法、成果判斷及其臨床意義。診療：重點(diǎn)講授肺結(jié)核的分類原則、診療要點(diǎn)和統(tǒng)計(jì)辦法。鑒別診療：普通講授肺結(jié)核與肺癌、肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張及慢性支氣管炎等病的鑒別要點(diǎn)。防止：普通講授結(jié)核病的控制方略和方法及卡介苗接種辦法。治療：重點(diǎn)講授肺結(jié)核的治療原則和辦法，慣用抗結(jié)核藥品作用機(jī)理和不良反映。教學(xué)辦法采用多媒體形式授課，示教典型X線胸片和纖支鏡，通過典型病例示教和討論，啟發(fā)學(xué)生臨床思維辦法，培養(yǎng)診療和鑒別診療的能力，提高獨(dú)立做出防治方案的能力。教學(xué)儀器板書、多媒體授課提綱一、概述3分鐘結(jié)核?。河山Y(jié)核分枝桿菌感染引發(fā)的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)器官，大部分發(fā)生在肺部，其它臟器的結(jié)核大多繼發(fā)于肺結(jié)核之后。是嚴(yán)重危害人類健康的重要傳染病，是全球公共衛(wèi)生和社會(huì)問題，也是我國重點(diǎn)控制重要疾病。20世紀(jì)80年代中期以來，結(jié)核病出現(xiàn)全球惡化趨勢，因素：客觀因素---HIV感染、多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染的增多、貧困、人口增加和移民。主觀因素---放松和削弱對(duì)結(jié)核病控制工作的投入和管理。二、流行病學(xué)2分鐘全球疫情:1/3感染，發(fā)展中國家高發(fā)。我國疫情:1、高感染率2、高肺結(jié)核患病率3、高耐藥率4、死亡人數(shù)多5、遞降率低6、中青年患病多7、地區(qū)患病率差別大8、實(shí)施DOTS（全程督導(dǎo)短程化學(xué)）治療項(xiàng)目的地區(qū)患病率低三、病因、發(fā)病機(jī)制20分鐘（一）結(jié)核分枝桿菌結(jié)核病的病原菌為結(jié)核分枝桿菌。1、結(jié)核分枝桿菌屬放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。涉及人型、牛型、非洲型和田鼠分枝型4類。人肺結(jié)核的致病菌90%以上為人型結(jié)核分枝桿菌，少數(shù)為牛型和非洲型分枝桿菌。2、生物學(xué)特性：（1）多形性（2）抗酸性（3）生長緩慢（4）抵抗力強(qiáng)（5）紫外線敏感（6）菌體構(gòu)造復(fù)雜（二）結(jié)核病在人群中的傳輸1、傳染源：痰涂陽結(jié)核病患者2、傳輸途徑：飛沫傳輸3、易動(dòng)人群：免疫力低下者4、影晌傳染性的因素：菌量多少、空間滴度、通風(fēng)狀況、接觸程度及時(shí)間、個(gè)體免疫力（三）結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展1、原發(fā)感染結(jié)核菌感染和發(fā)病的生物學(xué)過程（1）起始期：細(xì)菌毒力和巨噬細(xì)胞吞噬能力（2）T細(xì)胞反映期：肺門淋巴結(jié)（3）共生期（4）細(xì)胞外繁殖傳輸期2、結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反映結(jié)核病重要的免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫T淋巴細(xì)胞，特別是CD4+T細(xì)胞在結(jié)核病免疫過程中有重要作用。重點(diǎn)講述遲發(fā)性變態(tài)反映重點(diǎn)講述3、Koch現(xiàn)象：即機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌再感染和初感染所體現(xiàn)出不同反映的現(xiàn)象名詞解釋4、原發(fā)感染名詞解釋發(fā)生:原發(fā)病灶原發(fā)綜合征發(fā)展:細(xì)胞介導(dǎo)特異性免疫5、繼發(fā)性結(jié)核現(xiàn)在認(rèn)為有兩種不同發(fā)病方式，內(nèi)源性復(fù)發(fā)和外源性重染。四、病理學(xué)10分鐘(一)基本病理變化炎性滲出、增生和干酪樣壞死。病理過程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行，故上述三種病理變化多同時(shí)存在，也能夠某一種變化為主，并且可互相轉(zhuǎn)化。重要取決于感染結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力大小以及機(jī)體的抵抗力和變態(tài)反映狀態(tài)。1、滲出為主的病變2、增生為主的病變體現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)3、干酪樣壞死為主的病變(二)病理變化轉(zhuǎn)歸1.完全吸取消失早期滲出性病變、小的增生病變2.纖維化或硬結(jié)病灶某些增生病變、較小干酪樣病變經(jīng)化學(xué)治療3.鈣化增生病變、經(jīng)化療后干酪樣病變中的大量結(jié)核菌被殺死4.液化或形成空洞，并發(fā)支氣管擴(kuò)散未經(jīng)化療的干酪樣壞死病變五、臨床體現(xiàn)15分鐘各型肺結(jié)核的臨床體現(xiàn)不盡相似，但有共同之處。（一）癥狀1、呼吸系統(tǒng)癥狀（1）咳嗽、咳痰是肺結(jié)核最常見癥狀（2）咯血約1/3~1/2的患者有咯血。（3）胸痛胸膜性（4）呼吸困難干酪性肺炎、大量胸腔積液2、全身癥狀午后潮熱、盜汗、食欲減退、體重減輕、月經(jīng)不調(diào)（二）體征名詞解釋多寡不一，取決于病變性質(zhì)和范疇。名詞解釋結(jié)核性風(fēng)濕癥：少數(shù)患者能夠有類似風(fēng)濕熱樣體現(xiàn)，青年女性六、肺結(jié)核診療80分鐘（一）診療辦法35分鐘1、病史、癥狀和體征（1）癥狀、體征狀況（2）診療、治療過程（3）肺結(jié)核接觸史2、影像學(xué)診療（1）胸部X線檢查是診療肺結(jié)核的重要辦法（2）影像特點(diǎn)部位多在上葉尖后段和下葉背段;密度不均勻、邊沿較清晰和變化較慢，易形成空洞和播散病灶（3）胸部CT慣用于對(duì)肺結(jié)核的診療以及與其它胸部疾病的鑒別3、痰結(jié)核分枝桿菌檢查是確診肺結(jié)核病的重要辦法（1）痰標(biāo)本的收集（2）痰涂片檢查（3）培養(yǎng)法：金原則（4）藥品敏感性測定（5）其它檢測技術(shù)：PCR、特異性DNA片段等。多媒體圖片4、纖維支氣管鏡檢查多媒體圖片纖維支氣管鏡檢查常應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診療。能夠在病灶部位鉗取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查、結(jié)核桿菌培養(yǎng)。5、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)現(xiàn)在使用的為結(jié)核菌素純蛋白衍化物(PPD)、PPD-RT23。注意：假陰性成果6、γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（二）肺結(jié)核的診療程序15分鐘1、可疑癥狀患者的篩選2、與否肺結(jié)核3、有無活動(dòng)性4、與否排菌5、與否耐藥6、明確初、復(fù)治（三）肺結(jié)核分類原則和診療要點(diǎn)25分鐘結(jié)合多媒體胸片講述各型特點(diǎn)1、結(jié)核病分類和診療要點(diǎn)結(jié)合多媒體胸片講述各型特點(diǎn)（1）原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。（2）血行播散型肺結(jié)核①急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)②亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。（3）繼發(fā)型肺結(jié)核①浸潤性肺結(jié)核②空洞性肺結(jié)核:蟲蝕樣空洞、薄壁空洞、張力性空洞、干酪溶解性空洞③結(jié)核球④干酪樣肺炎⑤纖維空洞性肺結(jié)核（4）結(jié)核性胸膜炎（5）其它肺外結(jié)核（6）菌陰肺結(jié)核診療原則2、痰菌檢查統(tǒng)計(jì)格式以涂(十)，涂(一)，培(十)，培(一)表達(dá)。當(dāng)患者無痰或末查痰時(shí)，則注明(無痰)或(未查)。3、治療狀況統(tǒng)計(jì)具體舉例（1）初治（2）復(fù)治具體舉例（四）肺結(jié)核的統(tǒng)計(jì)方式5分鐘按結(jié)核病分類、病變部位、范疇，痰菌狀況、化療史程序書寫。七、鑒別診療20分鐘（一）肺炎（二）慢性阻塞性肺疾?。ㄈ┲夤軘U(kuò)張。（四）肺癌（五）肺膿腫（六）縱隔和肺門疾?。ㄆ撸┢渌膊“?、結(jié)核病的化學(xué)治療35分鐘（一）化療原則早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。（二）化學(xué)治療的重要作用1、殺菌作用2、避免耐藥菌產(chǎn)生3、滅菌（三）化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制1、藥品對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用2、耐藥性3、間歇化學(xué)治療4、頓服（四）慣用抗結(jié)核病藥品1、異煙肼(INH，H)2、利福平（RFP,R）3、吡嗪酰胺(PZA，Z)4、乙胺丁醇(EMB，E)5、鏈霉素(SM，S)6、固定劑量復(fù)合制劑(五)統(tǒng)一原則化學(xué)治療方案整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。1、初治活動(dòng)性性肺結(jié)核治療方案（含初治涂陰、涂陽）（1）每日用藥方案簡寫為:2HRZE/4HR。（2）間歇用藥方案簡寫為:2H3R3Z3E3/4H3R3。2、復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案（1）每日用藥方案簡寫為:2HRZSE/6-10HRE。（2）間歇用藥方案簡寫為:2H3R3Z3E3/6-10H3R3E3。（六）耐多藥肺結(jié)核九、其它治療5分鐘（一）對(duì)癥治療1、少量咯血2、大咯血（二）糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用重要是運(yùn)用其抗炎、抗毒作用。僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者?！铩锉仨毚_保在有效抗結(jié)核藥品治療的狀況下使用。（三）肺結(jié)核外科手術(shù)治療適應(yīng)征十、肺結(jié)核與有關(guān)疾病3分鐘（一）HIV/AlDS（二）肝炎（三）糖尿?。ㄋ模┪危ü鑿娜莶。┦?、結(jié)核病控制方略與方法2分鐘（一）全程督導(dǎo)化學(xué)治療（二）病例報(bào)告和轉(zhuǎn)診（三）病例登記和歸口管理（四）卡介苗接種（五）防止性化學(xué)治療