腫瘤的外科治療1整理課件主要內(nèi)容腫瘤外科的開展腫瘤外科的作用腫瘤外科治療原那么腫瘤手術(shù)的應(yīng)用腫瘤手術(shù)本卷須知腫瘤外科治療開展趨向2整理課件腫瘤外科的開展一、歷史回憶和現(xiàn)代腫瘤外科的開展約在公元前1600年，古埃及已有手術(shù)切除腫瘤的記載。我國東漢時代華佗首創(chuàng)手術(shù)治療內(nèi)臟腫瘤，?三國志華佗傳?有載：“假設(shè)病結(jié)積在內(nèi)，針?biāo)幩荒芗埃?dāng)須刳割者，使飲其麻沸散，需臾使于醉死，無所知，因破取，病假設(shè)在腸中，使斷腸湔洗，縫腹膏摩，……。〞公元七世紀(jì)，我國也有切除腫瘤的記載，?晉書?有云：“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之〞。但現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤始于1809年，McDowell為一婦女切除了10.2公斤重的卵巢腫瘤，術(shù)后病人生存了30年。3整理課件腫瘤外科的開展時間（年）報道者內(nèi)容1809McDowell巨大卵巢腫瘤切除1846Warren乙醚麻醉1867Lister消炎抗菌藥物的臨床應(yīng)用1860~1890Billroth胃切除、喉切除、食管切除1878Volkmann直腸癌切除1880sKocher甲狀腺切除1890Halsted乳腺癌根治術(shù)1891Lücke肝惡性腫瘤切除1896Beatson卵巢切除治療晚期乳腺癌1904Young前列腺癌根治術(shù)現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)開展紀(jì)要4整理課件腫瘤外科的開展時間（年）報道者內(nèi)容1906Wertheim子宮頸癌根治術(shù)1908Miles經(jīng)腹、會陰直腸癌切除術(shù)1912Martin脊髓側(cè)束切斷

止痛1910~1930Cushing腦腫瘤手術(shù)1913Torek胸段食管癌切除1927Divis肺轉(zhuǎn)移灶切除1933Graham全肺切除術(shù)1935Whipple胰十二指腸切除術(shù)1945Huggins腎上腺切除治療晚期前列腺癌1952Lortat-Jacob肝規(guī)則性切除術(shù)1963Starzl肝移植術(shù)現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)開展紀(jì)要5整理課件近二十年來，隨著顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)、麻醉水平提高及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使腫瘤外科更進(jìn)一步開展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康復(fù)手術(shù)得到應(yīng)用。腫瘤外科的開展6整理課件二、腫瘤外科的生物學(xué)概念誠然，用外科手術(shù)治療腫瘤是最古老最有效和臨床應(yīng)用最普遍的治療方法之一，其治療效果已被臨床所公認(rèn)。但是，現(xiàn)在越來越多外科專家認(rèn)識到，單靠手術(shù)刀難以徹底治愈腫瘤。有些腫瘤盡管在早期施行根治術(shù)，但術(shù)后假設(shè)干年仍會復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，這很大程度上取決于腫瘤本身生物學(xué)特性、病人機(jī)體的免疫功能。腫瘤外科的開展7整理課件癌細(xì)胞的生物學(xué)特性：自主性〔Autonomy〕可移植性〔Transplantability〕侵襲性〔Invasiveness〕轉(zhuǎn)移性〔Metastasis〕去分化或異常分化〔Dedifferentiation〕腫瘤外科的開展8整理課件侵襲性和轉(zhuǎn)移性最為關(guān)鍵，也是惡性腫瘤的重要標(biāo)志。臨床統(tǒng)計有80%以上的腫瘤病人死于侵襲和轉(zhuǎn)移。假設(shè)果腫瘤沒有侵襲和轉(zhuǎn)移，預(yù)后都較好。如幾十斤重的卵巢囊腫、脂肪瘤，一經(jīng)切除，病人就完全康復(fù)。但是缺乏一個鴨蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵襲和轉(zhuǎn)移所致。一般認(rèn)為侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，是一個過程的兩個階段，侵襲為轉(zhuǎn)移的前奏，轉(zhuǎn)移是侵襲的延續(xù)和開展。所以手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵襲周圍，就意味著術(shù)后有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之可能，不管手術(shù)擴(kuò)大到何等程度，也難獲得滿意效果。這就是為什么必須強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的綜合治療。除了手術(shù)切除腫瘤之外，尚需要施加化療、放療、免疫治療等控制局部不再復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤外科的開展9整理課件人體免疫防御機(jī)制◆細(xì)胞免疫系統(tǒng)：T細(xì)胞B細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞第三群淋巴細(xì)胞〔NK、LAK〕◆體液免疫系統(tǒng)：細(xì)胞因子腫瘤外科的開展10整理課件決定對惡性腫瘤治療效果的優(yōu)劣因素是多方面的，其中機(jī)體自身免疫能力，腫瘤的生物學(xué)特性是主要的。無論選擇何種治療方案，都應(yīng)當(dāng)把握既最大限度切除或抑制消滅腫瘤，又最大限度保護(hù)機(jī)體免疫功能，不能顧此失彼。腫瘤外科的開展11整理課件腫瘤外科的作用預(yù)防作用診斷作用治療作用重建與康復(fù)12整理課件先天性或家族性結(jié)腸息肉病先天性睪丸未降或下降不全潰瘍性結(jié)腸炎多發(fā)性內(nèi)分泌增生癥II型和III型白斑病乳腺小葉增生黑痣包莖胃息肉腫瘤外科的作用預(yù)防作用13整理課件腫瘤治療前必需有一個明確的診斷，特別是組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷，要獲得組織或細(xì)胞常需外科手段。常用方法有細(xì)針吸取、針穿活檢、咬取活檢、切取活檢及切除活檢。腫瘤外科的作用診斷作用14整理課件外科手術(shù)是治療腫瘤的最古老最有效的方法之一。許多類型的良性腫瘤，如皮下脂肪瘤、纖維瘤、甲狀腺瘤、胃腸平滑肌瘤、子宮肌瘤、肝腺瘤、乳腺纖維腺瘤等，手術(shù)切除那么可以獲得痊愈。早期的癌瘤，如I期的子宮頸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大腸癌、甲狀腺癌、喉癌、舌癌等，根治性切除術(shù)后5年治愈率都可達(dá)90%以上。進(jìn)展期癌瘤(II-III期)通過以手術(shù)為主的綜合治療，五年治愈率也可達(dá)30%-60%。晚期癌瘤〔Ⅳ期〕亦常需要作姑息性手術(shù)或減積手術(shù)和減狀手術(shù)，以作為綜合治療的一局部，到達(dá)減輕病人痛苦、延長壽命的目的。腫瘤外科的作用治療作用15整理課件外科手術(shù)亦常應(yīng)用于腫瘤病人手術(shù)后的重建與康復(fù)。腫瘤外科醫(yī)生不僅要根治性切除腫瘤，還要注意病人生存質(zhì)量，設(shè)法為病人進(jìn)行重建或康復(fù)治療，使病人外形及功能有改善，生活愉快。例如乳腺癌根治術(shù)后的乳房再造手術(shù)；喉癌根治術(shù)后的喉重建；全舌切除術(shù)后舌再造；上頜竇癌切除術(shù)后的面部整形；腹壁和胸壁巨大腫瘤切除術(shù)后的修補(bǔ)等等。有些由于以往手術(shù)或放療后所致的功能喪失，特別是肢體，可以通過骨或肌肉的移位而使到功能改善。腫瘤外科的作用重建與康復(fù)16整理課件◆良性腫瘤的外科治療原那么

——完整切除——明確病理性質(zhì)腫瘤外科的治療原那么17整理課件明確診斷〔病理診、臨床診斷和分期〕明確腫瘤外科作用，制訂合理治療方案全面考慮，選擇合理的術(shù)式①必須根據(jù)腫瘤生物學(xué)特性選擇術(shù)式②足夠的切除范圍③根據(jù)患者年齡、全身狀況和伴隨疾病選擇術(shù)式防止醫(yī)源性播散腫瘤外科的治療原那么◆惡性腫瘤的外科治療原那么18整理課件腫瘤手術(shù)的應(yīng)用細(xì)針吸取(Fine-needleaspiration)針穿活檢(Needlebiopsy)咬取活檢(Bitingbiopsy)切取活檢(Incisionalbiopsy)切除活檢(Excisionalbiopsy)

如果臨床上擬診為黑色素瘤時，都不應(yīng)作針穿、咬取或切取活檢，應(yīng)該在準(zhǔn)備徹底切除時作切除活檢。還應(yīng)注意活檢切口與進(jìn)路必須在下一次手術(shù)時能整塊切除，不要給下次手術(shù)造成麻煩，又可以防止切口種植。診斷性手術(shù)19整理課件探查性手術(shù)目的一是明確診斷；二是了解腫瘤范圍并爭取腫瘤切除；三是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)以便及時作切除術(shù)，即所謂二次探查術(shù)(Secondlookoperation)。所以它不同于上述的診斷性手術(shù)。探查性手術(shù)往往作好大手術(shù)的準(zhǔn)備，一旦探查明確診斷而又能徹底切除時，即時作腫瘤的治愈性手術(shù)，所以術(shù)前準(zhǔn)備要充分，備有術(shù)中冰凍切片檢查。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用探查性手術(shù)20整理課件治愈性手術(shù)是以徹底切除腫瘤為目的，也是實(shí)體腫瘤治療的關(guān)鍵。凡腫瘤局限于原發(fā)部位和鄰近區(qū)域淋巴結(jié)，或腫瘤雖已侵犯臨近臟器但尚能與原發(fā)灶整塊切除者皆應(yīng)施行治愈性手術(shù)。治愈性手術(shù)最低要求是切緣在肉眼和顯微鏡下未見腫瘤。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用治愈性手術(shù)治愈性手術(shù)對上皮癌瘤而言為根治術(shù)(Radicalresection)。治愈性手術(shù)對肉瘤而言為廣泛切除術(shù)(Extensionalresection)。21整理課件晚期癌瘤已失去手術(shù)治愈的時機(jī)，但在許多情況下，為了減輕病癥、延長壽命，或為下一步其它治療創(chuàng)造條件，可采用各種姑息性手術(shù)。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用姑息性手術(shù)姑息性腫瘤切除術(shù)減狀手術(shù)減積手術(shù)22整理課件

為了配合其它治療，需要作輔助性手術(shù)，例如喉癌放療，為了防止放療中呼吸困難，有時需作放療前氣管切開術(shù)；直腸癌放療有時亦需先作人工肛門術(shù)，以免放療中腸梗阻；乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療常需作去勢手術(shù)。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化療時常需作動脈插管術(shù)。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用輔助性手術(shù)23整理課件為了提高腫瘤病者的生存質(zhì)量，重建和康復(fù)手術(shù)越來越受到重視。由于外科技術(shù)，特別是顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，使腫瘤切除后的器官重建有很大的開展。頭面部腫瘤切除術(shù)后常用血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)取得成功。舌再造術(shù)、口頰和口底重建使病人生活質(zhì)量大大提高。乳腺癌根治術(shù)后乳房重建、巨大腫瘤切除后胸壁重建、腹壁重建已廣泛開展。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用重建與康復(fù)手術(shù)24整理課件

對于那些有潛在惡性趨向的疾病和癌前病變作相應(yīng)的切除術(shù)，以期防止癌癥發(fā)生。臨床常采用的預(yù)防性手術(shù)有：先天性多發(fā)性結(jié)腸息肉瘤作全結(jié)腸切除術(shù)；潰瘍性結(jié)腸炎患者作結(jié)腸切除術(shù)；隱睪或睪丸下降不久作睪丸復(fù)位術(shù)；口腔、外陰白斑患者作白斑切除術(shù)；易摩擦部位的黑痣切除術(shù)；重度乳腺小葉增生伴有乳腺癌高危因素者作乳房切除術(shù)。此外，成人的聲帶乳頭狀瘤、膀胱乳頭狀瘤、卵巢皮樣囊腫、甲狀腺瘤、大腸腺瘤等均有潛在惡變趨勢，應(yīng)作預(yù)防切除術(shù)。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用預(yù)防性手術(shù)25整理課件遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌屬于晚期癌瘤，難以手術(shù)治愈，但臨床上確有局部轉(zhuǎn)移癌患者手術(shù)后獲得長期生存，故此對轉(zhuǎn)移癌手術(shù)不能一概否認(rèn)。孤立性肺、肝、腦、骨轉(zhuǎn)移，施行切除術(shù)后獲得良好效果。肺轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率15%~44%；肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率20%~30%；肺癌腦轉(zhuǎn)移術(shù)后5年生存率13%。有時多達(dá)3個轉(zhuǎn)移灶，但局限于一肺葉或一肝葉，仍可以施行切除術(shù)。假設(shè)為皮下多個轉(zhuǎn)移，那么無手術(shù)指征。復(fù)發(fā)性癌瘤治療效果也很差，但配合其它學(xué)科治療，其中手術(shù)治療仍可獲得一定療效。例如皮膚隆突性纖維肉瘤，術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)，但反復(fù)切除，也獲得延長壽命的效果；肢體黑色素瘤術(shù)后復(fù)發(fā)可以截肢，挽救局部病者生命；直腸癌保肛手術(shù)后復(fù)發(fā)可以采取再作Miles手術(shù)。不過，轉(zhuǎn)移癌瘤和復(fù)發(fā)癌瘤手術(shù)效果總的來說是比較差，必須與其它治療配合進(jìn)行。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)性癌瘤切除術(shù)26整理課件腫瘤手術(shù)本卷須知檢查腫瘤時要輕柔，防止擠壓和反復(fù)屢次檢查。防止對腫瘤局部作不適當(dāng)治療，如理療、中草藥外敷、熱敷、推拿按摩或局部注射藥物等?；顧z明確診斷后盡早作治愈性治療。術(shù)前制訂好綜合治療方案，必要時請其它學(xué)科專家會診共同擬好治療方案。對伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或術(shù)前一般情況較差伴有水電解質(zhì)平衡失調(diào)者，應(yīng)于術(shù)前加以治療及糾正，作好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前必須對病者家屬交代有關(guān)病情和手術(shù)可能出現(xiàn)的問題，特別是致殘手術(shù)。另外，對病者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碇委?，解除病者的心理?fù)擔(dān)。術(shù)前本卷須知27整理課件

切口選擇恰當(dāng)，以能充分暴露術(shù)野為原那么，不能因切口過小而過分牽拉或擠壓腫瘤。探查要輕柔、細(xì)致、由遠(yuǎn)及近。腫瘤要隔離，對破潰的體表腫瘤、侵及漿膜的胃腸腫瘤，均應(yīng)用紗墊覆蓋包裹以免腫瘤細(xì)胞脫落引起種植；盡量先結(jié)扎腫瘤部位回流的靜脈和淋巴管，后扎動脈，以免術(shù)中癌栓脫落循環(huán)引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤切除后應(yīng)更換手套、徹底沖洗術(shù)野，用氮芥溶液〔濃度2mg%〕泡浸傷口，以減少癌細(xì)胞種植。標(biāo)本切出后應(yīng)及時檢查，看腫瘤是否已全部切除，邊緣有無殘留。腫瘤手術(shù)本卷須知手術(shù)中防止癌瘤擴(kuò)散28整理課件

腫瘤切除后除與外科術(shù)后本卷須知之外，應(yīng)考慮術(shù)后輔助治療，亦即按原來制訂的綜合治療方案實(shí)施。腫瘤手術(shù)本卷須知術(shù)后處理29整理課件

癌瘤病人要終生定期隨訪，一般頭兩年每3月復(fù)查一