人工周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜與雌激素應(yīng)用雨量的關(guān)系

在過(guò)去30年的人類輔助生物科學(xué)中，冷凍遺傳移植（fet）技術(shù)已成為art的重要組成部分。對(duì)于擬行FET的月經(jīng)規(guī)律患者,大部分研究認(rèn)為以自然周期進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備,經(jīng)濟(jì)、方便、安全有效,建議選擇自然周期,但在實(shí)際臨床操作中,由于內(nèi)膜過(guò)薄、無(wú)卵泡生長(zhǎng)、時(shí)間安排不便等原因,月經(jīng)規(guī)律患者行FET時(shí)內(nèi)膜的準(zhǔn)備方法多樣化。本研究對(duì)月經(jīng)規(guī)律患者以人工周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜行FET的臨床結(jié)局進(jìn)行分析,探討人工周期中較理想的雌激素應(yīng)用天數(shù)。材料和方法一、患者治療周期對(duì)武漢同濟(jì)醫(yī)院生殖中心2011年12月至2012年8月以人工周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜,B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度≥8mm行復(fù)蘇移植2個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚的月經(jīng)規(guī)律患者共153個(gè)周期的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。患者月經(jīng)規(guī)律,周期為24~35d,年齡21~40歲,不孕年限0.5~16年。胚胎來(lái)源于新鮮周期移植后剩余胚胎或因并發(fā)癥未行移植的胚胎。冷凍方式采用玻璃化冷凍技術(shù)。二、黃體酮肌肉注射月經(jīng)規(guī)律無(wú)排卵者、排卵障礙及自然周期B超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜厚度<8mm者,按遞增法口服戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂(lè),拜耳,德國(guó)),于月經(jīng)第1~4天2mg/d,第5~8天4mg/d,第9~12天6mg/d,第13天進(jìn)行超聲檢查。若內(nèi)膜厚度<8mm,直接增量為8mg/d口服。觀察3~4d內(nèi)膜不長(zhǎng)者陰道給藥雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(芬嗎通,Abbott,荷蘭)1~3mg/d。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8mm,按40、60、60、80mg/d的順序予以黃體酮肌肉注射,轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。以黃體酮轉(zhuǎn)化日作為排卵日(D0),用黃體酮第6天解凍囊胚移植。用黃體酮前雌激素應(yīng)用天數(shù)按2分隔點(diǎn)分為≤15d組和>15d組。月經(jīng)規(guī)律婦女理想內(nèi)膜增生期為月經(jīng)周期天數(shù)減14d,實(shí)際內(nèi)膜增生期超出理想內(nèi)膜增生期的天數(shù)按3分隔點(diǎn)分為<0、0~3和>3d組。三、囊胚的觀察和分級(jí)以復(fù)蘇后移植日囊胚評(píng)分,采用Gardner評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行。根據(jù)囊腔擴(kuò)張程度分為6期:囊腔不足胚胎的50%為1期;囊腔超過(guò)胚胎的50%為2期;囊腔占滿整個(gè)胚胎為3期;囊胚擴(kuò)張、透明帶變薄為4期;囊胚開(kāi)始孵化為5期;囊胚完全孵出為6期。對(duì)3~6期囊胚進(jìn)一步評(píng)價(jià)內(nèi)細(xì)胞團(tuán)(ICM)細(xì)胞及滋養(yǎng)層(TE)細(xì)胞質(zhì)量。ICM評(píng)分:A,ICM清晰,細(xì)胞多,緊密;B,ICM細(xì)胞較少,松散;C,ICM很小、有碎片或色澤黑;D,未見(jiàn)ICM。TE評(píng)分:A,細(xì)胞多,連接緊密;B,細(xì)胞數(shù)較少,連接較松;C,僅少量細(xì)胞。3期以上,ICM在C級(jí)以上為有價(jià)值囊胚。ICM/TE評(píng)分為3BB及以上為優(yōu)質(zhì)囊胚。四、腺激素-hcg胚胎移植后14d留晨尿測(cè)β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)或測(cè)血β-HCG,陽(yáng)性則為生化妊娠。移植后28d行B超檢查,有原始心管搏動(dòng)及孕囊者為臨床妊娠。五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)輸入采用EXCELL2003,用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理,計(jì)量資料以表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05判定差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果一、妊娠和妊娠的著床情況在153個(gè)凍融胚胎復(fù)蘇移植周期中,共移植306個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎,優(yōu)胚率100%。共有173個(gè)胚胎著床,著床率56.54%;116個(gè)周期妊娠,每周期妊娠率75.81%;26個(gè)周期流產(chǎn),每周期流產(chǎn)率16.99%;無(wú)宮外孕;繼續(xù)妊娠率58.82%(繼續(xù)妊娠率=臨床妊娠率-流產(chǎn)率-宮外孕率)。二、激素天數(shù)及總量1.雌激素應(yīng)用天數(shù)≤15d組和>15d組一般情況比較:患者年齡、不孕年限、內(nèi)膜厚度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。雌激素天數(shù)在>15d組比≤15d組平均長(zhǎng)5~6d,雌激素總量多(P<0.05)(表1)。2.雌激素應(yīng)用天數(shù)≤15d組和>15d組臨床結(jié)局比較:數(shù)值上看,>15d組流產(chǎn)率高于≤15d組,而繼續(xù)妊娠率低于≤15d組,但兩組間胚胎著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、繼續(xù)妊娠率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。二、兩組單次給藥后激素時(shí)間和總量的比較1.一般情況比較:三組間比較,患者年齡、不孕年限、內(nèi)膜厚度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。>3d組平均用雌激素時(shí)間較長(zhǎng),比另外兩組長(zhǎng)4~5d,用雌激素總量多(P<0.05)(表3)。2.三組間妊娠結(jié)局比較:數(shù)值上看,0~3d組胚胎著床率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率高于其他兩組,而流產(chǎn)率低于其他兩組,但三組間比較妊娠結(jié)局并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表4)。人工周期準(zhǔn)備蓮子內(nèi)皮的安定性分析隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人類生育觀的轉(zhuǎn)變,尋求ART幫助的夫婦不斷增多,越來(lái)越多的不孕癥患者接受IVF-ET治療。通過(guò)控制性超排卵(COH)產(chǎn)生許多優(yōu)勢(shì)卵泡,進(jìn)而得到一批配子及胚胎,體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療后可能有剩余胚胎,并且新鮮周期可能為了避免卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)、內(nèi)膜異常、急性炎癥、內(nèi)科疾病等原因取消胚胎移植,剩余胚胎可以冷凍保存留待以后再解凍移植。FET作為IVF的有效補(bǔ)充被各個(gè)生殖中心廣泛應(yīng)用。為了達(dá)到FET的最佳結(jié)局,研究最佳的凍融胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備方法成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。月經(jīng)規(guī)律行FET治療的患者,如果自然周期無(wú)排卵或內(nèi)膜過(guò)薄、生長(zhǎng)發(fā)育不良,臨床上常采用激素補(bǔ)充周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜。多項(xiàng)研究表明,人工周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜在FET治療周期中能取得和自然周期一致的妊娠結(jié)局。我們的研究結(jié)果顯示人工周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜復(fù)蘇囊胚移植能取得良好的妊娠結(jié)局,與上述觀點(diǎn)相同。人工周期中,在外源性雌激素作用下,子宮內(nèi)膜中腺體、血管、上皮和間質(zhì)增生,并誘導(dǎo)特異蛋白生長(zhǎng),從而達(dá)到改善內(nèi)膜發(fā)育的作用。補(bǔ)佳樂(lè)的應(yīng)用較方便和經(jīng)濟(jì),便于臨床醫(yī)生很好地掌握胚胎移植時(shí)機(jī),是較好的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。對(duì)于內(nèi)膜偏薄者、使用補(bǔ)佳樂(lè)不能獲得滿意內(nèi)膜厚度的患者,加用芬嗎通可取得與自然周期相同的結(jié)果。我們的研究結(jié)果表明,FET治療行人工周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜的月經(jīng)規(guī)律患者,若補(bǔ)佳樂(lè)加量后內(nèi)膜生長(zhǎng)仍不理想,加用芬嗎通陰道放藥能取得較好的臨床妊娠結(jié)局,與上述結(jié)果相同。芬嗎通為微?；贫?通過(guò)陰道上皮黏膜細(xì)胞吸收,沒(méi)有口服用藥的肝臟首過(guò)效應(yīng),效價(jià)高,由于價(jià)格比補(bǔ)佳樂(lè)貴,臨床上主要用于用補(bǔ)佳樂(lè)后內(nèi)膜發(fā)育仍然不好的患者,應(yīng)用尚不普遍,相關(guān)的研究并不多,需要加大樣本量的研究來(lái)進(jìn)一步肯定其在內(nèi)膜準(zhǔn)備過(guò)程中應(yīng)用的優(yōu)越性。目前人工周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜方法中,到底雌激素應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間最適宜,是臨床醫(yī)生討論的焦點(diǎn)。雖然沒(méi)有得出確切的結(jié)論,但一般認(rèn)為雌激素使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),內(nèi)膜厚度達(dá)到臨床所需要的程度就可以行黃體酮轉(zhuǎn)化確定胚胎移植時(shí)間。陳希曦等的研究認(rèn)為,口服雌激素劑量大,作用時(shí)間長(zhǎng)對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)顯著影響。我們的研究顯示,增加雌激素的應(yīng)用天數(shù)流產(chǎn)率有上升趨勢(shì),繼續(xù)妊娠率可能下降,但結(jié)果并沒(méi)有顯著性差異,因此并不能得出結(jié)論認(rèn)為雌激素應(yīng)用天數(shù)影響了妊娠結(jié)局。本研究沒(méi)有納入因?yàn)閮?nèi)膜生長(zhǎng)不良取消移植的周期,如果加上這些周期一起統(tǒng)計(jì),可能結(jié)果的差異性會(huì)比較明顯。雌激素天數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響尚需大樣本量的研究。人工周期準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜FET治療周期中,實(shí)際內(nèi)膜增生期到底應(yīng)該多少天至今尚無(wú)明確研究。子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)需要一定的時(shí)間,正常子宮內(nèi)膜僅在一個(gè)極短暫的關(guān)鍵時(shí)間(即“種植窗”)內(nèi)才允許胚胎著床,而且與胚胎發(fā)育同步。時(shí)間不足可能導(dǎo)致內(nèi)膜不成熟、容受性不佳,子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步。雌激素作用時(shí)間過(guò)長(zhǎng),大量雌激素的應(yīng)用可能又會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物的表達(dá)受到抑制,導(dǎo)致妊娠結(jié)局不理想。我們的研究認(rèn)為