跟骨骨折的手術(shù)治療

跟骨骨折在臨床上常見，占全身骨折的2%，占骨骨折的60%。50例均可見伴奏下關(guān)節(jié)骨折，尤其是年輕患者。多年來(lái)對(duì)其采用保守治療還是手術(shù)治療一直有較多爭(zhēng)議,近年來(lái)較多學(xué)者主張手術(shù)治療,但在骨折分型、治療選擇、手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇上仍有較多分歧。本院自1999年5月-2005年5月收治SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折共71例(76足),分別于傷后8h、傷后8h~7d、傷后7~14d不同的時(shí)間進(jìn)行手術(shù),取得滿意的臨床療效。1數(shù)據(jù)和方法1.1骨折類型及手術(shù)時(shí)間本組71例(76足),男49例,女22例;年齡19~56歲,平均35.6歲;左足39例,右足27例,雙足5例。致傷原因:高處墜落傷42例,車禍傷20例,摔傷9例。合并傷:胸腰椎骨折11例,脛腓骨骨折5例,內(nèi)外踝骨折4例,腹腔臟器損傷2例。骨折類型:所有患者術(shù)前均攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、跟骨軸位片并行冠狀位及水平面CT掃描。根據(jù)Sanders分類:Ⅱ型23例(24足),Ⅲ型36例(38足),Ⅳ型12例(14足),均為閉合性骨折。手術(shù)時(shí)間:傷后8h內(nèi)手術(shù)29例(31足)為A組,其中SandersⅡ型9例(9足),Ⅲ型15例(16足),Ⅳ型5例(6足);傷后8h~7d手術(shù)16例(17足)為B組,其中SandersⅡ型6例(7足),Ⅲ型7例(7足),Ⅳ型3例(3足);傷后7~14d手術(shù)26例(28足)為C組,其中SandersⅡ型8例(8足),Ⅲ型14例(15足),Ⅳ型4例(5足)。1.2跟骨鋼板內(nèi)固定采用AO/ASIF公司或常州武進(jìn)醫(yī)療器械公司提供的跟骨鋼板。取側(cè)臥位采用外側(cè)L形入路,起自外踝上5cm,經(jīng)跟腱前外緣縱行向下至足背皮膚與足底皮膚相交轉(zhuǎn)折處向前達(dá)第5趾骨基底部近側(cè)1cm處。全層切開皮膚皮下組織直至跟骨外側(cè)壁骨膜,用刀銳性自下向上骨膜下剝離,注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓骨長(zhǎng)、短肌腱,用克氏針將皮瓣固定在距骨上。翻開跟骨外側(cè)壁將患足跖屈內(nèi)翻,顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)。用小骨膜剝離器插入撬撥塌陷的距下關(guān)節(jié)面,同時(shí)用手法自兩側(cè)相向擠壓跟骨,恢復(fù)其高度、長(zhǎng)度、寬度及B?hler角和Gissane角的正常角度。用數(shù)枚克氏針將已復(fù)位的骨折塊臨時(shí)固定以維持復(fù)位,此時(shí)跟骨體留下較大的空隙,取同側(cè)髂骨內(nèi)或外板并修成合適柱狀植入骨缺損區(qū)。C形臂X線機(jī)透視位置滿意后,把外側(cè)骨皮質(zhì)蓋回原處。根據(jù)骨折類型、粉碎程度及距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面損傷情況選擇合適的跟骨鋼板,將鋼板塑形后用松質(zhì)骨螺釘固定跟骨內(nèi)側(cè)載距突、跟骨內(nèi)外側(cè)壁骨折塊、粗隆部骨折塊及后關(guān)節(jié)面骨折塊,確認(rèn)固定牢固后拔除克氏針。切口皮片引流逐層縫合。術(shù)后給予石膏托外固定抬高患肢,常規(guī)應(yīng)用抗生素7~10d。對(duì)局部張力較大腫脹明顯的患者加用20%甘露醇或七葉皂苷鈉消腫,24h后根據(jù)創(chuàng)口滲液情況拔除引流皮片。2周后拆線給予石膏外固定,4周后拆除石膏不負(fù)重功能鍛煉,8~12周攝片骨折線消失后扶拐負(fù)重行走并逐漸恢復(fù)患肢功能。典型病例見圖1。1.3兩種手術(shù)前后測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)測(cè)得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,跟骨手術(shù)前后測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),率的比較采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05為差異有顯著性意義。2結(jié)果2.1術(shù)后x線片復(fù)位固定本組71例(76足),隨訪時(shí)間6個(gè)月~3.5年,平均19個(gè)月。術(shù)后X線片復(fù)查未見內(nèi)固定松動(dòng)斷裂,骨折全部愈合;骨折愈合時(shí)間8~12周,平均8.5周。2.2x線片的手術(shù)前和手術(shù)后測(cè)量結(jié)果的比較X線片術(shù)后與術(shù)前比較跟骨高度、寬度、B?hler角和Gissane角比較均有顯著差異(P<0.01)(見表1)。2.3和b組之間的比較術(shù)后切口皮緣壞死、裂開伴感染、骨髓炎、腓腸神經(jīng)損傷等早期并發(fā)癥進(jìn)行比較(見表2)。A與B組之間比較,χ2=4.83,P<0.05;B與C組之間比較,χ2=4.05,P<0.05;A與C組之間比較,χ2=0.199,P>0.05。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理(χ2檢驗(yàn))顯示A組、C組與B組在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生上比較有顯著差異(P<0.05);但A組與C組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生上比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。2.4組患者術(shù)后療效比較按Kerr術(shù)后療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)【3】從患者對(duì)疼痛主觀感覺(jué)、工作能力、行走能力和輔助行走情況等方面進(jìn)行評(píng)分,按照分?jǐn)?shù)將患者術(shù)后功能恢復(fù)情況分為優(yōu)(90~100分)、良(80~89分)、可(65~79分)和差(<65分)4個(gè)等級(jí),并對(duì)3組術(shù)后療效進(jìn)行比較(見表3)。A與B組之間比較,χ2=4.66,P<0.05;B與C組之間比較,χ2=3.97,P<0.05;A與C組之間比較,χ2=0.353,P>0.05。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理(χ2檢驗(yàn))顯示A組、C組與B組在術(shù)后療效上比較有顯著差異(P<0.05),但A組與C組在術(shù)后療效上比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。3討論3.1跟骨骨折的適應(yīng)證跟骨骨折多呈粉碎性,累及距下關(guān)節(jié)面。傳統(tǒng)的保守治療難以恢復(fù)足弓、B?hler角和Gissane角,致殘率很高,有文獻(xiàn)報(bào)道致殘率高達(dá)30%。近年來(lái)較多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者主張?jiān)缙谇虚_復(fù)位內(nèi)固定治療,認(rèn)為跟骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證為:①跟距關(guān)節(jié)粉碎性骨折。②足跟畸形、變寬、變短及內(nèi)翻移位。③B?hler角改變。④跟骨結(jié)節(jié)舌形骨折經(jīng)非手術(shù)治療不能復(fù)位者。其手術(shù)目的是:距下關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位,跟骨形態(tài)和力線的復(fù)位,外側(cè)壁膨隆的復(fù)位以免發(fā)生撞擊綜合征,堅(jiān)強(qiáng)固定允許早期功能鍛煉及通過(guò)跟骨的重建保證正常的跟距關(guān)系。3.2不同手術(shù)方法治療股骨粗隆間骨髓炎優(yōu)缺點(diǎn)我們按3組不同時(shí)間進(jìn)行手術(shù)比較認(rèn)為:①A組手術(shù)優(yōu)點(diǎn):骨折界限清楚,容易復(fù)位,復(fù)位的正確性較高。本組病例29例(31足),術(shù)后發(fā)生切口皮緣壞死、創(chuàng)面感染并不高。其中1例淺層切口裂開伴感染和2例切口的成角處皮緣壞死(又稱尖端傷口壞死)經(jīng)多次換藥后愈合。缺點(diǎn):因受傷至手術(shù)時(shí)間較短,手術(shù)出血相對(duì)較多,不能對(duì)全身情況作出正確的判斷,不適合危重及多發(fā)傷的患者。②B組手術(shù)優(yōu)點(diǎn):骨折界限清楚,相對(duì)容易復(fù)位,復(fù)位的正確性也較高。本組病例16例(17足),術(shù)后發(fā)生1例深層切口裂開伴感染經(jīng)多次清創(chuàng)換藥和皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合,未發(fā)生骨髓炎;4例切口的成角處皮緣壞死,經(jīng)多次換藥后愈合;1例腓腸神經(jīng)損傷,為術(shù)中牽拉過(guò)重所致,經(jīng)保守治療后恢復(fù)。1例跟骨骨髓炎,經(jīng)拆除內(nèi)固定,徹底清創(chuàng)和皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合。缺點(diǎn):不適合局部軟組織腫脹、張力性水泡和危重及多發(fā)傷的患者,術(shù)后并發(fā)癥較傷后8h內(nèi)手術(shù)組明顯增加。③C組手術(shù)優(yōu)點(diǎn):局部手術(shù)界線清楚,手術(shù)出血相對(duì)較少,特別適合局部軟組織腫脹、張力性水泡和危重及多發(fā)傷的患者。本組病例26例(28足),術(shù)后發(fā)生1例切口的成角處皮緣壞死,經(jīng)多次換藥后愈合;1例腓腸神經(jīng)損傷,為術(shù)中牽拉過(guò)重所致,經(jīng)保守治療后恢復(fù);1例深層切口裂開伴感染,經(jīng)清創(chuàng)和皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合,未發(fā)生骨髓炎。缺點(diǎn):骨折界限不清楚,不容易復(fù)位,復(fù)位的正確性一般。3.3術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防跟骨骨折手術(shù)最常見的并發(fā)癥是切口皮緣壞死、裂開和感染,有文獻(xiàn)報(bào)道占30%~50%。本組71例(76足)按3組不同時(shí)間進(jìn)行手術(shù)其發(fā)生率為14.47%。如何預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥,我們體會(huì)是:選擇