創(chuàng)傷性盆腔出血介入治療專家共識(shí)（2021版）解讀2021-12-27目錄：一、指南背景二、盆腔血管解剖三、創(chuàng)傷性盆腔出血診斷四、創(chuàng)傷性盆腔出血治療五、創(chuàng)傷性盆腔出血診療流程六、結(jié)語▲隨著社會(huì)不斷發(fā)展，包括骨盆骨折在內(nèi)的盆腔損傷患者居高不下。有文獻(xiàn)報(bào)道骨盆骨折年增長(zhǎng)率為16.3%，約占全身骨折的3%，病死率高達(dá)8%～37%。骨盆骨折易引起血管損傷，導(dǎo)致致命性大出血，是患者24h內(nèi)死亡的首要原因，病死率可高達(dá)40%～65%。其他銳性損傷（刀傷、刺傷等）、醫(yī)源性損傷導(dǎo)致盆腔臟器及血管損傷大出血在臨床中亦不少見。介入治療廣泛應(yīng)用前，外科手術(shù)是創(chuàng)傷性盆腔出血主要治療方法，但并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高。20世紀(jì)70年代，Margolies等在研究報(bào)告中提出通過骨盆骨折后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者動(dòng)脈造影，尋找出血?jiǎng)用}的觀點(diǎn)。指南背景▲隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步、介入新材料應(yīng)用，臨床上已將介入診療大量應(yīng)用于創(chuàng)傷性盆腔出血，其操作過程簡(jiǎn)單，定位出血血管迅速，并能同期進(jìn)行確切的止血治療，并發(fā)癥發(fā)生率較低，很多情況下能代替外科手術(shù)，已成為盆腔損傷大出血治療首選。然而由于臨床實(shí)踐中不同醫(yī)院、不同醫(yī)師在適應(yīng)證把握和技術(shù)操作等方面存在較大差異，國(guó)內(nèi)外尚缺乏相應(yīng)專家共識(shí)。為此國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，基于循證醫(yī)學(xué)原則，通過深入研討和論證，現(xiàn)制定關(guān)于創(chuàng)傷性盆腔出血介入治療專家共識(shí)，旨在為創(chuàng)傷性盆腔出血介入治療提供借鑒。指南背景▲骨盆的血供主要來自髂內(nèi)動(dòng)脈分支。髂內(nèi)動(dòng)脈可分為前干和后干。盆腔動(dòng)脈可有廣泛的側(cè)支循環(huán)，組成吻合環(huán)。此外，骨盆大部由松質(zhì)骨構(gòu)成，許多血管緊貼骨表面，還有豐富的靜脈之間吻合成叢。骨盆骨折傷及這些血管時(shí)，便可發(fā)生致命性大出血。受損的主要靜脈是骶前叢和膀胱周圍靜脈，受損的主要?jiǎng)用}是髂內(nèi)動(dòng)脈前支、陰部和閉孔動(dòng)脈前方、臀上動(dòng)脈和骶外側(cè)動(dòng)脈后方，其他出血源包括骨折等。影響骨盆環(huán)的不同骨折類型有不同的出血概率。盡管骨盆骨折患者出血85%為靜脈源性出血，但休克患者動(dòng)脈源性出血更為常見。二、盆腔血管解剖▲2.1臨床特點(diǎn)首先患者有明確的外傷史，包括高能量閉合性創(chuàng)傷或銳器損傷。創(chuàng)傷性盆腔出血臨床特點(diǎn)是以盆腔或腹膜后出血為主要表現(xiàn)，合并臟器損傷時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如腸道損傷穿孔可能導(dǎo)致腹膜炎、氣腹、便血等，泌尿系損傷可能導(dǎo)致疼痛、腹膜炎、排尿困難、尿外滲、會(huì)陰部血腫、血尿等，女性生殖系統(tǒng)損傷可能出現(xiàn)陰道流血、會(huì)陰血腫等。出血量大而速度快的患者很快出現(xiàn)低血容量性休克，傷情十分危急。三、創(chuàng)傷性盆腔出血診斷▲2.2CT表現(xiàn)全身CT臨床應(yīng)用對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷患者存活率有顯著影響。多排螺旋CT結(jié)合骨盆CT血管成像技術(shù)的發(fā)展，為診斷患者骨盆骨折及血管損傷提供了一種快速可靠的手段。增強(qiáng)CT是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的骨盆創(chuàng)傷患者首選診斷方式和金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者不推薦CT檢查。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者對(duì)復(fù)蘇有短暫反應(yīng)，仍可進(jìn)行CT掃描。由于骨盆創(chuàng)傷患者往往遭受多系統(tǒng)損傷，建議全身CT掃描，而不是選擇性掃描，建議在64排螺旋CT及以上設(shè)備上進(jìn)行掃描，推薦重建層厚≤5mm。目前對(duì)骨盆創(chuàng)傷尚無統(tǒng)一的CT檢查方案，但通常建議行動(dòng)脈和門靜脈雙期掃描，以識(shí)別出動(dòng)脈和靜脈或骨性出血。三、創(chuàng)傷性盆腔出血診斷▲對(duì)比劑應(yīng)選擇非離子型碘，經(jīng)靜脈注射，注射速率為3.5～5s/mL，掃描動(dòng)脈期可選擇25～35s，門靜脈期60～80s，根據(jù)情況可選擇5～7min后延遲期掃描。多排螺旋CT評(píng)價(jià)骨盆骨折和相關(guān)出血主要有3個(gè)作用：①評(píng)估骨盆骨折類型和骨盆不穩(wěn)定性程度；②通過多期增強(qiáng)掃描影像學(xué)評(píng)估血管損傷的直接征象；③發(fā)現(xiàn)盆腔血腫位置和大小，盆腔血腫≥500cm3，即使未見活動(dòng)性出血，也應(yīng)高度懷疑動(dòng)脈損傷。CT三維重建技術(shù)能清晰地顯示骨盆骨折部位、程度及骨折移位情況，可準(zhǔn)確地對(duì)骨盆骨折進(jìn)行分型（Young-Burgess分型和Tile分型），垂直剪切型、前后擠壓型（APC）3、側(cè)方擠壓型（LC）3、復(fù)合型骨折和APC2有骨盆血管損傷高風(fēng)險(xiǎn)。三、創(chuàng)傷性盆腔出血診斷▲CTA是診斷盆腔動(dòng)脈損傷的首選方式，已成為創(chuàng)傷患者常規(guī)影像學(xué)檢查不可缺少的一部分，可清晰顯示動(dòng)脈損傷，如活動(dòng)性出血、假性動(dòng)脈瘤、狹窄或閉塞和動(dòng)靜脈瘺。動(dòng)脈血管損傷CT直接征象包括：血管突然狹窄、血管輪廓變化（內(nèi)膜損傷、血栓形成、血管痙攣及壁內(nèi)血腫）、血管腔內(nèi)膜撕裂線（夾層動(dòng)脈瘤）、局限性囊袋狀突起（假性動(dòng)脈瘤）、活動(dòng)性出血對(duì)比劑外滲（血管壁穿透性或橫斷性損傷）、動(dòng)脈截?cái)嗷驘o顯影（即血栓形成）、動(dòng)脈期出現(xiàn)靜脈提前顯影（動(dòng)靜脈瘺）；間接征象包括：血管周圍脂肪界面模糊、血管區(qū)域周圍血腫。三、創(chuàng)傷性盆腔出血診斷▲活動(dòng)性動(dòng)脈出血CT表現(xiàn)為動(dòng)脈期對(duì)比劑自血管腔滲出，密度與鄰近動(dòng)脈血管類似，靜脈期范圍擴(kuò)大；活動(dòng)性靜脈出血表現(xiàn)為靜脈期對(duì)比劑滲出，而動(dòng)脈期未見，延遲期可表現(xiàn)范圍增大。盆腔血腫應(yīng)與對(duì)比劑滲出區(qū)別開來，對(duì)比劑滲出提示活動(dòng)性出血。血凝塊CT值為40～70HU（平均51HU），而對(duì)比劑滲出CT值更高，為85～370HU（平均132HU）。目前雙能CT（DECT）碘選擇性成像和虛擬單能成像，均可增加活動(dòng)性出血檢出靈敏度。此外，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，CT也可預(yù)測(cè)其對(duì)液體復(fù)蘇反應(yīng)的有效性。診斷骨盆損傷的同時(shí)也需要排除膀胱或尿道損傷，懷疑泌尿系損傷時(shí)CT檢查推薦延遲排泄期掃描。多期增強(qiáng)CT有助于確定治療方法和預(yù)測(cè)預(yù)后。三、創(chuàng)傷性盆腔出血診斷▲2.3超聲表現(xiàn)二維及彩色多普勒超聲能及時(shí)提示盆腔損傷，且通過超聲造影能明顯提高診斷實(shí)質(zhì)臟器創(chuàng)傷部位和程度的準(zhǔn)確率，有助于顯示活動(dòng)性出血及腹膜后血腫。二維超聲能夠根據(jù)組織器官形態(tài)改變、輪廓不連續(xù)提示有盆腔組織結(jié)構(gòu)損傷，而其周邊雜亂回聲隨時(shí)間變化的特點(diǎn)及是否有不規(guī)則無回聲暗區(qū)出現(xiàn)，可協(xié)助臨床評(píng)估和監(jiān)測(cè)活動(dòng)性出血、血腫形成并判斷病情轉(zhuǎn)歸。彩色多普勒超聲能夠根據(jù)血流分布特點(diǎn)及流速改變進(jìn)一步判斷組織損傷程度。對(duì)比增強(qiáng)超聲（CEUS）通過對(duì)比劑微氣泡對(duì)超聲的散射，增強(qiáng)血管顯影，可進(jìn)一步評(píng)估組織器官微血管特點(diǎn)，有助于進(jìn)一步準(zhǔn)確判斷損傷、出血部位和累及范圍。三、創(chuàng)傷性盆腔出血診斷▲通過對(duì)比劑溢出，近破口處對(duì)比劑流動(dòng)征象明顯，呈較窄帶狀，并迅速擴(kuò)展成片狀，可協(xié)助臨床快速找到出血點(diǎn)進(jìn)行止血治療。2.4DSA造影表現(xiàn)DSA一般作為介入診療的一部分來實(shí)施，任何介入治療前均必須先行血管DSA造影。行血管造影適應(yīng)證：①增強(qiáng)CT顯示盆腔動(dòng)靜脈對(duì)比劑外滲，無論血流動(dòng)力學(xué)情況如何；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或在排除非骨盆來源出血后有進(jìn)行性出血征象；③已行盆腔血管造影無論是否進(jìn)行栓塞治療，排除非骨盆來源出血后仍有持續(xù)出血征象；④老年（＞60歲）骨盆骨折患者，無論血流動(dòng)力學(xué)情況如何。三、創(chuàng)傷性盆腔出血診斷▲盆腔內(nèi)創(chuàng)傷出血主要DSA征象包括直接征象和間接征象。直接征象———①血管走行中斷：血管遠(yuǎn)端可有或無對(duì)比劑外溢。②血管噴射征：造影可見對(duì)比劑自損傷、破裂的血管噴涌而出，多見于出血量大、病情兇險(xiǎn)患者。③假性動(dòng)脈瘤：局部血管破裂呈不規(guī)則小片狀或在實(shí)質(zhì)期彌散的斑點(diǎn)影、團(tuán)塊狀濃染陰影，有時(shí)僅見小血管呈邊緣毛糙不清狀，并多滯留持續(xù)至靜脈期。④動(dòng)-靜脈瘺：動(dòng)靜脈同時(shí)損傷時(shí)動(dòng)脈期提前可見靜脈顯影。間接征象———①血管走向改變：髂內(nèi)動(dòng)脈分支和對(duì)側(cè)相比明顯受壓移位。三、創(chuàng)傷性盆腔出血診斷▲②血管突然變細(xì)或缺失：局部血管可能破裂痙攣及受血管外血腫壓迫改變。對(duì)于難以明確出血部位者，必要時(shí)使用微導(dǎo)管超選入各分支血管。如果增強(qiáng)CT明確有盆腔靜脈損傷，則考慮行股靜脈穿刺，穿刺方法同動(dòng)脈穿刺，穿刺部位在股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)。三、創(chuàng)傷性盆腔出血診斷▲2.5實(shí)驗(yàn)室檢查創(chuàng)傷性盆腔出血患者在完成常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，包括血紅蛋白、血細(xì)胞壓積等指標(biāo)改變，以判斷出血情況是否得到控制。創(chuàng)傷性盆腔出血患者由于存在血液稀釋和凝血因子消耗性下降，故應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血功能，防止凝血障礙，必要時(shí)及時(shí)輸注紅細(xì)胞、血小板及凝血因子。對(duì)腸道穿孔導(dǎo)致腹膜炎患者，應(yīng)檢查血常規(guī)及感染指標(biāo)變化，如C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原等，必要時(shí)作腹腔穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)。嚴(yán)重的泌尿系損傷可能導(dǎo)致患者排尿障礙，繼發(fā)腎功能受損；腹膜內(nèi)型膀胱破裂時(shí)大量尿液進(jìn)入腹腔，可能導(dǎo)致氮質(zhì)血癥，故需檢測(cè)腎功能情況。三、創(chuàng)傷性盆腔出血診斷▲3.1現(xiàn)場(chǎng)急救及急診處理首次評(píng)估按照高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（ATLS）原則，依照A（呼吸道）、B（呼吸）、C（循環(huán)）、D（功能殘疾）、E（暴露/保溫）順序進(jìn)行。維持氣管通暢、呼吸支持和循環(huán)穩(wěn)定是首要任務(wù)。清除患者口鼻分泌物，給予高濃度氧面罩吸入或加壓吸入，及時(shí)糾正缺氧。對(duì)血壓偏低者，應(yīng)尋找低血壓病因，估計(jì)急性失血量，并指導(dǎo)復(fù)蘇，早期、快速、足量補(bǔ)液及輸血是搶救創(chuàng)傷性盆腔出血患者休克的關(guān)鍵。補(bǔ)液時(shí)首先考慮靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液或平衡鹽溶液，速度要快，根據(jù)情況應(yīng)在30min內(nèi)輸入1000～2000mL。必要時(shí)可給予血管活性藥物維持血壓。四、創(chuàng)傷性盆腔出血治療▲接診時(shí)應(yīng)對(duì)疑有骨盆骨折患者做好對(duì)骨盆的穩(wěn)定保護(hù)工作，搬運(yùn)時(shí)要輕柔，避免二次傷害。注意患者保暖，避免低體溫情況，低體溫是創(chuàng)傷性休克“死亡三聯(lián)征”之一。骨盆骨折更易誘發(fā)創(chuàng)傷后凝血病，目前研究認(rèn)為其是破壞了促凝、抗凝、血小板、內(nèi)皮和纖維蛋白溶解之間平衡的結(jié)果。創(chuàng)傷后凝血病可增加輸血需求和病死率，在糾正酸中毒、低體溫前，血液稀釋對(duì)凝血功能影響較大。在復(fù)蘇期間，最佳的輸血成分比例仍不確切。近年研究中，對(duì)需要大量輸血進(jìn)行復(fù)蘇患者，按以下比例輸血病死率有所下降：血漿/紅細(xì)胞為＞1/2，血小板/紅細(xì)胞為1/1，干冷沉淀/紅細(xì)胞為1/1。四、創(chuàng)傷性盆腔出血治療▲對(duì)創(chuàng)傷性盆腔出血患者，應(yīng)盡早應(yīng)用抗生素。根據(jù)情況酌情應(yīng)用止血藥物。若伴有其他部位損傷，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，對(duì)危及生命的損傷，可行限于搶救生命的簡(jiǎn)化手術(shù)。應(yīng)本著簡(jiǎn)單、快速、容易操作的原則，盡量減輕對(duì)患者的二次傷害。3.2介入治療明確需要血管栓塞的情況下，發(fā)病至行造影的時(shí)間會(huì)影響病死率。有學(xué)者認(rèn)為24h內(nèi)完成造影可明顯降低病死率。另有研究表明，到達(dá)醫(yī)院后＞1h才完成造影的病死率是1h內(nèi)完成造影的4倍。創(chuàng)傷性盆腔出血介入治療主要包括：出血?jiǎng)用}栓塞術(shù)、出血血管覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)、血管內(nèi)球囊阻斷術(shù)。四、創(chuàng)傷性盆腔出血治療▲3.2.1適應(yīng)證出血?jiǎng)用}栓塞術(shù)：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折，且已排除其他可能導(dǎo)致失血的因素；②造影提示有血管損傷的直接或間接征象。出血血管覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)：髂總動(dòng)靜脈、髂外動(dòng)靜脈主干明確有血管損傷或破裂出血征象。血管內(nèi)球囊阻斷術(shù)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出血部位不明確，或出血明確，但難以有效栓塞和腔內(nèi)修復(fù)者，為進(jìn)一步止血治療提供時(shí)間窗口和條件。為外科手術(shù)前控制術(shù)中出血預(yù)防性應(yīng)用。一般阻斷腹主動(dòng)脈下段或雙側(cè)髂總動(dòng)脈。四、創(chuàng)傷性盆腔出血治療▲3.2.2禁忌證無絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌證：①對(duì)比劑過敏。患者出現(xiàn)緊急出血情況下，本著生命優(yōu)先原則，先行止血；若患者有對(duì)比劑過敏史及術(shù)中出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)積極預(yù)防并積極處理；有條件情況下，可使用CO2作為對(duì)比劑。②容量復(fù)蘇無反應(yīng)的盆腔創(chuàng)傷出血或傷后短期即出現(xiàn)失血性休克、生命垂危。③重要臟器（如心、腦、肺等）嚴(yán)重?fù)p傷。④難以配合手術(shù)；⑤嚴(yán)重感染。3.2.3術(shù)前準(zhǔn)備檢查和治療準(zhǔn)備：①常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄患者血壓、心率、呼吸、體溫、脈搏等基本生命體征，盡量維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。開通靜脈通道，抗生素皮試、備血、備皮、更衣、留置導(dǎo)尿管、禁食、心電監(jiān)測(cè)、吸氧，注意有無合并輸尿管、膀胱及尿道損傷。四、創(chuàng)傷性盆腔出血治療▲②實(shí)驗(yàn)室檢查。完善實(shí)驗(yàn)室檢查，如肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、輸血前4項(xiàng)等。③影像學(xué)檢查。增強(qiáng)CT檢查仍然是確定存在持續(xù)出血的金標(biāo)準(zhǔn)。超聲檢查可用于觀察盆腔內(nèi)有無大的活動(dòng)性出血，明確盆腔積血情況，在患者生命體征穩(wěn)定前提下盡可能完善術(shù)前影像學(xué)檢查。④情況緊急并初步評(píng)估有明確指征后，可考慮急診介入診療。⑤術(shù)前應(yīng)用抗生素。四、創(chuàng)傷性盆腔出血治療▲知情同意：充分告知介入診療的必要性、根據(jù)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估及術(shù)中造影決定具體手術(shù)方式（栓塞、支架植入、球囊阻斷等，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用這幾種手術(shù)方式）、手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后可能的并發(fā)癥等情況，并簽署知情同意書。器材準(zhǔn)備：DSA機(jī)，高壓注射器，各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲、穿刺針，血管鞘，對(duì)比劑，聚乙烯醇（PVA）、微球、明膠海綿、組織膠、血管塞或彈簧圈等栓塞材料，球囊，覆膜支架等。四、創(chuàng)傷性盆腔出血治療▲3.2.4麻醉方式介入治療系微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，患者能配合情況下均可在局部麻醉下進(jìn)行。對(duì)小兒及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定/呼吸窘迫及難以配合手術(shù)患者，可予喉罩或氣管插管全身麻醉。3.2.5穿刺與造影選取患者健側(cè)腹股溝，改良Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，置入血管鞘。如果患者雙下肢均腫脹，可選取腫脹較輕側(cè)穿刺。對(duì)穿刺股動(dòng)脈困難患者，可考慮超聲導(dǎo)引下穿刺或肱動(dòng)脈入路。常規(guī)先將5F豬尾導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)鞘管送入腹主動(dòng)脈下段，造影顯示腹主動(dòng)脈下段、骶正中動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)外動(dòng)脈及分支等血管；對(duì)于低血容量且大量使用血管活性藥物后血管收縮患者，根據(jù)血管走行選擇合適導(dǎo)管超選造影，必要時(shí)使用微導(dǎo)管進(jìn)一步超選造影。合理控制造影速率、劑量和壓力，盡量避免誘發(fā)或加重術(shù)中出血情況。四、創(chuàng)傷性盆腔出血治療▲3.2.6介入治療方式血管造影明確有出血情況均有介入治療指征。介入治療方式包括：出血?jiǎng)用}栓塞術(shù)、覆膜支架修復(fù)、球囊阻斷血管。3.2.6.1出血?jiǎng)用}栓塞術(shù)是對(duì)盆腔血管止血的最常用方法，對(duì)創(chuàng)傷性盆腔出血的有效止血方法，有超選擇性栓塞和非超選擇性栓塞。一般情況下盡量進(jìn)行靶血管超選擇性栓塞，以降低異位栓塞并發(fā)癥概率、減少栓塞劑應(yīng)用量，提高栓塞精準(zhǔn)度和止血效果。但也有專家提出過于超選擇性栓塞與再出血風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況緊急或超選困難，或出血部位不明確患者，可考慮非超選擇性栓塞。四、創(chuàng)傷性盆腔出血治療▲①栓塞材料選擇：常用栓塞劑包括明膠海綿顆粒、PVA顆粒、空白微球、組織膠、彈簧圈、血管塞等。需要根據(jù)術(shù)中造影情況選擇合適的栓塞材料。非選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞：明膠海綿顆粒；超選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞：可單獨(dú)使用彈簧圈或視情況聯(lián)合PVA顆粒、空白微球、組織膠。彈簧圈是2mm以上較大分支血管嚴(yán)重出血的首選治療方法，但是如果時(shí)間允許，應(yīng)優(yōu)先考慮針對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行微導(dǎo)管超選擇性彈簧圈結(jié)合顆粒栓塞。在血管造影陰性情況下，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞可能有助于那些正在積極輸血患者的出血控制。初始血管造影呈陽(yáng)性，與非選擇性栓塞相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率增加，應(yīng)選擇性閉塞更遠(yuǎn)端血管而不是主髂內(nèi)動(dòng)脈。四、創(chuàng)傷性盆腔出血治療▲非選擇性栓塞可能與血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率增加有關(guān)。血管造影異常包括活動(dòng)性對(duì)比劑外滲、假性動(dòng)脈瘤形成、動(dòng)靜脈瘺和其他可疑體征（血管扭曲、變細(xì)）。對(duì)于明確的出血性病變，在其血管遠(yuǎn)近端分別行超選擇性栓塞。對(duì)于可疑的出血性病變，應(yīng)栓塞可疑血管遠(yuǎn)端及近側(cè)主干，以避免隱匿性出血。根據(jù)損傷部位、血管大小和治療目的選擇合適的栓塞材料。對(duì)于較小血管出血，可選擇PVA顆粒、空白微球及明膠海綿顆粒。對(duì)于血流量大的動(dòng)脈出血，最優(yōu)選是彈簧圈，彈簧圈應(yīng)用前可以顆粒栓塞劑栓塞末端血管，提高止血效果。四、創(chuàng)傷性盆腔出血治療▲②栓塞終點(diǎn)確定：栓塞終點(diǎn)確定直接影響栓塞效果和再次栓塞干預(yù)率。應(yīng)用顆粒栓塞劑栓塞至血流緩慢向前蠕動(dòng)后，需要暫停休息并再造影確認(rèn)，直至病變靶血管遠(yuǎn)端顯影完全消失。應(yīng)用彈簧圈栓塞時(shí)病變部位血管遠(yuǎn)近端均需栓塞，避免遠(yuǎn)端血管反流再出血。栓塞完畢后等待3～5min，最終造影明確，如有多發(fā)血管損傷時(shí)，栓塞其中一處后由于血流動(dòng)力學(xué)改變，之前造影無陽(yáng)性表現(xiàn)的出血部位可能重新顯影。如果栓塞止血有效，在液體復(fù)蘇情況下，心率、血壓等生命體征趨于平穩(wěn)。四、創(chuàng)傷性盆腔出血治療▲③再次栓塞指征：由于盆腔血管網(wǎng)十分豐富，患者多有嚴(yán)重的凝血功能障礙以及術(shù)者介入技術(shù)水平差異，介入栓塞后有一定比率的再次栓塞。有學(xué)者建議栓塞術(shù)后動(dòng)脈導(dǎo)管鞘應(yīng)保留24～72h，而起始血紅蛋白＜7.5g/L和首次動(dòng)脈栓塞后輸血量＞6U均為再次栓塞指征。對(duì)于部分盆腔靜脈叢出血患者，也可通過動(dòng)脈栓塞降低靜脈壓力達(dá)到減少出血的目的。骨盆骨折患者接受血管造影后無論是否進(jìn)行栓塞治療，在排除非骨盆來源的出血后仍有進(jìn)行性出血征象，應(yīng)考慮再次行血管造影和必要的栓塞。四、創(chuàng)傷性盆腔出血治療▲3.2.6.2覆膜支架修復(fù)術(shù)對(duì)于CTA或造影后明確有髂總、髂外動(dòng)靜脈主干損傷（破裂、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺形成），可考慮采用覆膜支架進(jìn)行修復(fù)。覆膜支架植入入路選擇同側(cè)股動(dòng)脈/靜脈穿刺或?qū)?cè)股動(dòng)脈/靜脈穿刺后翻山。臨床常用覆膜支架類型有Fluency支架、Viabahn支架等。Fluency支架最大直徑可達(dá)14mm，長(zhǎng)度選擇較多，其特點(diǎn)是輸送系統(tǒng)相對(duì)較細(xì)，顯影性好，但支架偏硬。Viabahn支架最大直徑13.5mm，長(zhǎng)度僅有5、10、15cm等3個(gè)規(guī)格選擇，其特點(diǎn)是柔順性較好，但顯影性稍差。這兩種支架能滿足絕大部分髂動(dòng)靜脈腔內(nèi)修復(fù)。四、創(chuàng)傷性盆腔出血治療▲對(duì)于極個(gè)別直徑＞14mm髂動(dòng)靜脈，可選擇腹主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)髂支支架修復(fù)，其最大直徑可達(dá)24mm，但輸送系統(tǒng)較大，需要局部切開顯露血管或穿刺后預(yù)置血管縫合器。國(guó)內(nèi)新上市的球擴(kuò)式覆膜支架Lifestream，以定位精準(zhǔn)、直徑可調(diào)控等特點(diǎn)，為修復(fù)髂動(dòng)靜脈提供了新選擇。有研究顯示髂動(dòng)脈支架植入術(shù)后2年，兩組不同入路髂動(dòng)脈支架植入患者一期通暢率分別為87.7%、86.7%，二期通暢率分別為92.1%、96.3%。四、創(chuàng)傷性盆腔出血治療▲3.2.6.3血管球囊阻斷術(shù)球囊阻斷水平可位于腹主動(dòng)脈下段或雙側(cè)髂動(dòng)脈。每次阻斷時(shí)間不超過60min，每阻斷60min放松球囊5～10min后再次阻斷。腹主動(dòng)脈下段選用40mm直徑順應(yīng)性橡皮球囊阻斷，其特點(diǎn)是輸送系統(tǒng)較大（12～14F），需要局部切開顯露血管或穿刺后預(yù)置血管縫合器。雙側(cè)髂動(dòng)脈球囊阻斷可選擇輸送系統(tǒng)稍小的外周球囊，穿刺即可完成，易于操作