宜興市職工工傷保險(xiǎn)待遇審批表單位名稱單位代碼填報(bào)人聯(lián)系電話職工姓名個(gè)人代碼社會(huì)保障號工傷認(rèn)定告知書編號工傷日期勞動(dòng)能力鑒定日期傷殘等級生活護(hù)理等級死亡日期死亡人類別工傷前12月平均工資與否終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系開戶銀行銀行帳號一、工傷職工保險(xiǎn)待遇：

一至四級工傷一至十級工傷傷殘津貼護(hù)理費(fèi)

（元/月）一次性傷殘補(bǔ)貼金本人傷前12月平均工資（元）原則

（%）擬定傷殘津貼金額（元/月）標(biāo)

準(zhǔn)

（個(gè)月）金

額

（元）二、因工死亡人員保險(xiǎn)待遇

工亡待遇供養(yǎng)親屬撫恤金標(biāo)

準(zhǔn)（月）金

額

（元）供屬狀況撫恤金姓

名性別出生年月與死者

關(guān)系標(biāo)

準(zhǔn)（%）金

額（元）月發(fā)累計(jì)（元）喪葬補(bǔ)貼金一次性工亡補(bǔ)貼金小

計(jì)

注：1.本表一式3份，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2份，公司1份；

2.報(bào)銷時(shí)請攜帶工傷認(rèn)定告知書原件及復(fù)印件、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論告知書原件及復(fù)印件、身份證復(fù)印件，供屬需帶供屬戶口簿、身份證及《宜興市公司死亡人員供養(yǎng)直系親屬審批表》。

填報(bào)日期：

年

月

日

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批（章）

審批日期

年

月

日

宜興市公司職工生育保險(xiǎn)待遇申請表

申報(bào)單位（蓋章）

單位代碼：

姓名社

會(huì)保障號個(gè)人代碼出生年月準(zhǔn)生證（生育證）號

碼分娩時(shí)間新生兒出生證明編

號流產(chǎn)證明編號接產(chǎn)醫(yī)院生育狀況1.順產(chǎn)____；2.難產(chǎn)（剖宮產(chǎn)）____；3.多胞胎___；4.流產(chǎn)3個(gè)月以內(nèi)____；3個(gè)月以上、7個(gè)月下列_____；7個(gè)月以上_____。產(chǎn)期起止日期_______________。計(jì)劃生育手術(shù)狀況1.上環(huán)____；2.取環(huán)___；3.人流____；4.藥流____；5.引產(chǎn)____；6.男扎___；7.女扎____；8男通____；9.女通____。單位開戶銀行帳號申請下列生育保險(xiǎn)待遇1.生育津貼；2.生育醫(yī)療費(fèi)；3.一次性營養(yǎng)費(fèi)4.計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)；5.因生育引發(fā)的疾病醫(yī)療費(fèi)

申報(bào)單位意見

審

核

意

見1.賠償生育津貼___________元2.生育醫(yī)療費(fèi)_____________元3.一次性營養(yǎng)費(fèi)___________元4.因生育引發(fā)疾病醫(yī)療費(fèi)_________元5.計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)_________元經(jīng)辦人（蓋章）

審核章

經(jīng)辦人（蓋章）

年

月

日

年

月

日

年

月

日

注：1.符合規(guī)定享有生育保險(xiǎn)待遇的女職工，在產(chǎn)假結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)，由所在公司向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷和生育保險(xiǎn)科填報(bào)本申請表。

2.填報(bào)時(shí)請?zhí)峁┫铝胁牧希河?jì)劃生育行政部門出具的《一胎生育服務(wù)證》或《照顧二胎生育證》或符累計(jì)劃生育政策規(guī)定的證明；規(guī)定的生育醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)出具的新生兒出生醫(yī)學(xué)證明或出生嬰兒死亡醫(yī)學(xué)證明，或流產(chǎn)醫(yī)學(xué)證明；門診病例、出院小結(jié)、符合規(guī)定的繳費(fèi)收據(jù)（原件）和費(fèi)用清單；晚育者需提供《身份證》原件、復(fù)印件，產(chǎn)假期因生育引發(fā)疾病者，需提供疾病證明；需要提供的其它資料。

3.本表一式二份，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和單位各留一份。

宜興市公司職工生育保險(xiǎn)待遇申請表

申報(bào)單位（蓋章）

男職工姓名社會(huì)保障號個(gè)人代碼工作單位單位代碼配偶姓名配偶身份證號

碼戶

口所在地準(zhǔn)生證（生育證）號碼分娩時(shí)間新生兒出生證明編號接產(chǎn)醫(yī)院生育狀況1.順產(chǎn)；2.難產(chǎn)；3.多胞胎____胎單位開戶銀行帳號配偶有無工作單位與否享有生育有關(guān)待遇配偶戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道（蓋章）年

月

日男職工單位證明：單位（蓋章）

年

月

日審核意見：報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)__________________元審核章

經(jīng)手人（蓋章）年

月

日年

月

日

注：1.符合規(guī)定享有生育保險(xiǎn)待遇的配偶，在生育出院后5個(gè)月內(nèi)，由男職工所在公司向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷和生育保險(xiǎn)科填報(bào)本申請表。

2.填報(bào)時(shí)請?zhí)峁┫铝胁牧希河?jì)劃生育行政部門出具的《一胎生育服務(wù)證》或《照顧二胎生育證》或符累計(jì)劃生育政策規(guī)定的證明；規(guī)定的生育醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)出具的新生兒出生醫(yī)學(xué)證明；結(jié)婚證；符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)（原件）、費(fèi)用清單和出院小結(jié)；雙方《身份證》原件、復(fù)印件；需要提供的其它資料。

3.本表一式二份，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和單位各留一份。

宜興市失業(yè)職工生育保險(xiǎn)待遇申請表

姓名社會(huì)保障號個(gè)人代碼原工作單位參加生育保險(xiǎn)起止時(shí)間就業(yè)登記證號碼失業(yè)救助金領(lǐng)取時(shí)間準(zhǔn)生證（生育證）號碼分娩時(shí)間新生兒出生證明編號接產(chǎn)醫(yī)院生育狀況

1.順產(chǎn)；2.難產(chǎn)（剖宮產(chǎn)）；3多胞胎_______胎。申請下列生育保險(xiǎn)費(fèi)：1.生育醫(yī)療費(fèi)；

2.一次性營養(yǎng)費(fèi)申請人簽字（蓋章）家庭住址聯(lián)系電話審核意見1.報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)___________元2.一次性營養(yǎng)費(fèi)_____________元審核章

經(jīng)手人（蓋章）

年

月

日年

月

日

注：1.符合規(guī)定享有生育保險(xiǎn)待遇的失業(yè)女職工，在生育出院后5個(gè)月內(nèi)，由本人或親屬向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷和生育保險(xiǎn)科填報(bào)本申請表。

2.填報(bào)時(shí)請?zhí)峁┫铝胁牧希河?jì)劃生育行政部門出具的《一胎生育服務(wù)證》或《照顧二胎生育證》或符累計(jì)劃生育政策規(guī)定的證明；規(guī)定的生育醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)出具的新生兒出生醫(yī)學(xué)證明；符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)（原件）、費(fèi)用清單和出院小結(jié)；提供《就業(yè)登記證》；需要提供的其它資料。

3.本表一式二份，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和單位各留一份。

宜興市女職工異地生育申請表

編號：_______姓名單位社會(huì)保障號個(gè)人代碼準(zhǔn)生證號碼申請異地生育醫(yī)院名稱申請異地生育理由：本單位意見：