病例分享

——超早期腦梗死靜脈溶栓

病例分享——超早期腦梗死靜脈溶栓引言腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其致死率及致殘率極高。溶栓治療是目前國(guó)際公認(rèn)的治療超早期腦梗死的較為有效的方法。我國(guó)腦卒中疾病負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)超缺血性心臟病，位居世界前列1.KimAS,etal.Circulation.2011;124:314-323.(腦卒中造成的DALY損失率－缺血性心臟病造成的DALY損失率)／總DALY損失率的地理分布1DALY即傷殘調(diào)整生命年，是由疾病死亡和疾病傷殘而損失的健康生命年的綜合測(cè)量指標(biāo)，以量化人群的疾病和傷殘負(fù)擔(dān)。3我國(guó)3/4腦卒中患者出現(xiàn)不同程度殘疾33.王文志.中國(guó)腦卒中流行病學(xué)特征和社區(qū)人群干預(yù).中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).2009;1(2):49-53.4.王擁軍.腦血管疾病與認(rèn)知功能障礙.中華內(nèi)科雜志.2005;44(11):872-873.5.梁麗嬋.中風(fēng)后早期抑郁癥的護(hù)理.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué).2011;60:147:148.每4名患者中，有3名出現(xiàn)不同程度殘疾3每3名患者中，有2名出現(xiàn)認(rèn)知障礙4每2名患者中，有1名出現(xiàn)卒中后抑郁5每2名患者中，有1名出現(xiàn)癡呆44血栓栓塞是缺血性卒中的直接原因8血栓堵塞血管血流減少8.American

Heart

Association(AHA)

website

available:/mmdatabase/MediaPlayer.aspx?ClientID=65&TopicID=748.5早期再灌注治療是缺血性腦卒中救治的關(guān)鍵，必須分秒必爭(zhēng)缺血半暗帶(可逆性腦損傷)99.GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006Apr;27(4):728-35.10.SaverJF.Stroke2006;37:263-266.未治療的缺血性腦卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元死亡10早期溶栓再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷9缺血中心區(qū)(不可逆性腦損傷)96愛(ài)通立?——國(guó)內(nèi)外指南一致推薦的特異性溶栓藥物11.AdamsHPJr,etal.Circulation.2007May22;115(20):e478-534.12.DelZoppoGJ,etal.Stroke.2009Aug;40:2945–2948.13.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153.14.EuropeanStrokeOrganization(ESO).ESOGCStatementonrevisedguidelinesforintravenousthrombolysis./pdf/ESO_Guideline_Update_Jan_2009.pdf.AHA/ASA指南11,12：對(duì)符合適應(yīng)癥的缺血性腦卒中患者，推薦發(fā)病3h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南13：對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))ESO指南14：推薦缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))溶栓唯一推薦7病例164歲女性，體重60kg，因右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)不清2小時(shí)入院。既往史：高血壓病史10年，血壓最高180/110mmHg，平時(shí)血壓控制良好。否認(rèn)外傷、手術(shù)及出凝血障礙等疾病。查體：血壓160/95mmHg，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙眼向左側(cè)共同偏視，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌張力略高，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，右側(cè)偏身痛覺(jué)減退，右側(cè)病理征陽(yáng)性。診斷：腦梗死（左大腦中動(dòng)脈深穿支）急檢心電圖、離子、血糖、腎功、凝血常規(guī)、血常規(guī)未見(jiàn)異常病例1治療：立即給予rt-PA54mg溶栓治療，其中5.5mg在1分鐘內(nèi)靜推，余下的在60分鐘內(nèi)持續(xù)微量泵入。（按0.9mg/Kg）神經(jīng)功能評(píng)估及血壓的監(jiān)測(cè)：在溶栓過(guò)程中及最初2小時(shí)內(nèi)，1次/15分鐘，隨后6小時(shí)內(nèi)1次/30分鐘，此后1次/60分鐘直至24小時(shí)。復(fù)查頭部CT。溶栓前1NIHSS：14分mRS:4分BI：15分2右側(cè)肢體肌力達(dá)4級(jí)頭部CT未見(jiàn)異常NIHSS:6分溶栓24小時(shí)3基本正常日常生活。NIHSS：1分mRS：1分BI：95分溶栓后3個(gè)月溶栓后DWI和MRA病例2

45歲男性，70kg，因右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)不清1小時(shí)入院。既往吸煙20余年，每日煙40支；飲酒史20余年，每日白酒半斤。否認(rèn)家族遺傳史。入院時(shí)查體：血壓120/80mmHg，完全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙眼向左側(cè)共同偏視，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，右側(cè)病理征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分14分。心電、凝血常規(guī)、血常規(guī)、離子、血糖、腎功未見(jiàn)明顯異常。頭部MRI-DWI及DSA改變LL診斷：腦梗死(動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞低灌注/栓子清除障礙)病例3rt-PA：63mg（0.9mg×70=63mg），6.5mg靜推，余下在60分鐘內(nèi)微量泵入監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能、血壓及患者病情的變化。3患者生命體征平穩(wěn)，臥床，生活不能自理。mRS為4分，BI為10分。溶栓后3個(gè)月溶栓前1NIHSS:14分2患者躁動(dòng)，血壓升高達(dá)160/95mmHg,意識(shí)模糊、心率快、呼吸頻率快等。復(fù)查頭部CT見(jiàn)右側(cè)顳枕葉出血溶栓24小時(shí)后溶栓后24小時(shí)病例476歲男性，體重75kg，因右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)不能2小時(shí)入院。既往史：有陣發(fā)性心房顫動(dòng)病史10年。否認(rèn)高血壓及糖尿病史，無(wú)外傷、手術(shù)及出凝血障礙等疾病。查體：血壓135/85mmHg，完全性混合性失語(yǔ)，雙眼向左側(cè)共同偏視，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌張力略高，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，右側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性。診斷：腦栓塞（左側(cè)大腦中動(dòng)脈）急檢心電圖、離子、血糖、腎功、凝血常規(guī)、血常規(guī)未見(jiàn)異常病例4rt-PA：67.5mg（0.9mg×75=67.5mg），6.75mg靜推，余下在60分鐘內(nèi)持續(xù)靜點(diǎn)，監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能、血壓及患者病情的變化。溶栓前1