，英國(guó)胸科協(xié)會(huì)公布了非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張指南[1]，作為第一種針對(duì)支氣管擴(kuò)張的全球性專業(yè)指南，初次對(duì)支氣管擴(kuò)張的診療提出了規(guī)范化的指導(dǎo)意見(jiàn)。該指南編寫(xiě)委員會(huì)共檢索了1803篇有關(guān)非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張的英文文獻(xiàn)，最后聚集了549篇文獻(xiàn)，力圖提供含有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指導(dǎo)建議（證據(jù)分級(jí)見(jiàn)表1）。由于缺少大規(guī)模臨床研究，該指南大部分建議仍源于病例報(bào)道及專家意見(jiàn)，部分建議借鑒了囊性纖維化患者的研究，現(xiàn)將該指南的有關(guān)成人內(nèi)容簡(jiǎn)要介紹以下。一、病因及病理氣道炎癥是支氣管擴(kuò)張發(fā)病過(guò)程中最重要的一環(huán)。多個(gè)因素均可造成氣道防御功效受損，引發(fā)重復(fù)感染、細(xì)菌定植，繼發(fā)氣道炎癥反映，進(jìn)一步造成氣道破壞和防御功效下降，從而形成惡性循環(huán)。氣道防御功效受損可繼發(fā)于多個(gè)疾病，擬定可能的病因有助于及早采用針對(duì)性方法，改善患者預(yù)后。常見(jiàn)病因以下。1．大氣道先天性異常：全部支氣管擴(kuò)張患者都要考慮與否存在先天性異常[D]，可見(jiàn)于先天性軟骨缺損性支氣管擴(kuò)張綜合征、巨大氣管一支氣管癥，馬方綜合征及食管氣管瘺。2．異物和誤吸：全部患者均需考慮有無(wú)胃內(nèi)容物誤吸[D]。小朋友下氣道異物吸入是最常見(jiàn)的氣道阻塞的因素，成人相對(duì)比較少見(jiàn)。心肺移植后合并胃食管反流及食管功效異常的患者中也可造成支氣管擴(kuò)張。3．既往嚴(yán)重下呼吸道感染：下呼吸道感染是小朋友及成人支氣管擴(kuò)張最常見(jiàn)的病因(41%～69%)，特別是嬰幼兒時(shí)期呼吸道感染[C]，特別是細(xì)菌性肺炎、百日咳、結(jié)核桿菌、支原體及病毒（腺病毒、麻疹病毒，以及流感病毒和呼吸道合胞病毒）感染。4．結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌：結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌感染是支氣管擴(kuò)張的常見(jiàn)病因，支氣管擴(kuò)張患者特別是中老年女性患者也易于合并非結(jié)核分枝桿菌定植，全部重復(fù)分離出機(jī)會(huì)性分枝桿菌的患者均應(yīng)于二級(jí)保健機(jī)構(gòu)規(guī)律隨訪明確是定植還是感染[D]。5．免疫缺點(diǎn)與支氣管擴(kuò)張：全部小朋友和成人支氣管擴(kuò)張患者均應(yīng)排除潛在的免疫功效缺點(diǎn)，特別是抗體缺點(diǎn)[A]。病因未明的支氣管擴(kuò)張中6%～48%存在抗體缺點(diǎn)，涉及多個(gè)免疫球蛋白、亞群以及針對(duì)某些抗原的特異性抗體的生成及功效缺點(diǎn)。免疫缺點(diǎn)者并不一定均在嬰幼兒時(shí)期發(fā)病，也可能在成人后發(fā)病。最常見(jiàn)的疾病為普通變異性免疫缺點(diǎn)病(CVID)、X-連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥(XLA)及IgA缺少癥。嚴(yán)重、持續(xù)或重復(fù)感染，特別是多部位感染或機(jī)會(huì)性感染，應(yīng)高度懷疑免疫缺點(diǎn)的可能[D]，對(duì)于疑似或擬定免疫缺點(diǎn)合并支氣管擴(kuò)張的患者，應(yīng)由有關(guān)?？乒餐献髦朴喸\治方案[D]。6．其它氣道疾病：全部支氣管擴(kuò)張患者均應(yīng)排除變態(tài)反映性支氣管肺曲霉病(ABPA)、支氣管哮喘、囊性纖維化[D]，遠(yuǎn)東地區(qū)患者還應(yīng)排除彌漫性泛細(xì)支氣管炎[D]。7．結(jié)締組織疾病：2.9%～的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者行高分辨率CT(HRCT)檢查可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張，因此全部支氣管擴(kuò)張患者均要詢問(wèn)有無(wú)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史[D]，合并支氣管擴(kuò)張的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者預(yù)后更差。其它結(jié)締組織疾病也有有關(guān)報(bào)道。8．炎癥性腸病：支氣管擴(kuò)張與潰瘍性結(jié)腸炎有擬定有關(guān)性[D]。9．纖毛功效異常：原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙(PCD)患者多同時(shí)合并其它有纖毛部位的病變，幾乎全部患者均合并上呼吸道癥狀（流涕、嗅覺(jué)喪失、鼻竇炎、聽(tīng)力障礙、慢性扁桃體炎），以及男性不育、女性官外孕等，且上呼吸道癥狀多始自新生兒期。小朋友和成人支氣管擴(kuò)張患者，均應(yīng)詢問(wèn)慢性上呼吸道病史，特別是中耳炎病史，成人患者應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)不育[D]。10．其它疾?。河跋駥W(xué)提示存在肺氣腫時(shí)還應(yīng)篩查與否存在α1抗胰蛋白酶缺少[D]。應(yīng)注意與否有黃甲綜合征的體現(xiàn)[D]。11．上呼吸道評(píng)定：纖毛功效異常、體液免疫功效異常、囊性纖維化、黃甲綜合征及楊氏綜合征（無(wú)精子癥、支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎）患者均可合并上呼吸道癥狀，全部支氣管擴(kuò)張患者均應(yīng)評(píng)定上呼吸道癥狀[D]。二、臨床評(píng)定和檢查1．臨床體現(xiàn)：咳嗽是支氣管擴(kuò)張最常見(jiàn)的癥狀(>90%)，且多伴有咳痰(75%～100%)。72%～83%患者伴有呼吸困難，其程度與FEV1下降、支氣管擴(kuò)張程度及痰量有關(guān)。半數(shù)患者可出現(xiàn)咯血，且多與感染有關(guān)。支氣管擴(kuò)張患者也常伴有焦慮、乏力及生活質(zhì)量下降。上述任一癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀往往提示感染造成的急性加重。粗濕啰音是支氣管擴(kuò)張?zhí)匦孕缘捏w現(xiàn)，以肺底部最為多見(jiàn)，多自吸氣早期開(kāi)始，吸氣中期最響亮，始終持續(xù)至吸氣末。的患者也可聞及哮鳴音或粗大的干啰音。半數(shù)患者可見(jiàn)杵狀指（趾）。成人出現(xiàn)下述體現(xiàn)時(shí)需除外支氣管擴(kuò)張[D]:持續(xù)排痰性咳嗽，且年紀(jì)較輕，癥狀持續(xù)數(shù)年，無(wú)吸煙史，每天都有咳痰，咯血或痰中有銅綠假單胞菌定植；無(wú)法解釋的咯血或無(wú)痰性咳嗽；COPD患者治療反映不佳、下呼吸道感染不易恢復(fù)、重復(fù)急性加重或無(wú)吸煙史者。支氣管擴(kuò)張患者的癥狀評(píng)定應(yīng)涉及統(tǒng)計(jì)痰的性狀、評(píng)定24h痰量，每年感染急性加重的次數(shù)，以及抗菌藥品使用頻率和狀況，還應(yīng)查找支氣管擴(kuò)張的潛在病因并評(píng)定疾病嚴(yán)重程度[D]。2．檢查評(píng)定：全部患者均應(yīng)行以下檢查：(1)血炎癥標(biāo)記物（中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，ESR，C反映蛋白）：可反映疾病活動(dòng)性及急性加重嚴(yán)重程度；(2)血清免疫球蛋白(IgC、IgA、IgM)和血清蛋白電泳[Al:支氣管擴(kuò)張患者氣道感染時(shí)多個(gè)免疫球蛋白均可升高，合并免疫缺點(diǎn)時(shí)則可出現(xiàn)免疫球蛋白缺少；(3)測(cè)定血清IgE，行炯曲霉皮試，檢測(cè)曲霉沉淀素以除外ABPA[C]。有對(duì)應(yīng)臨床體現(xiàn)時(shí)，可檢測(cè)類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)。不推薦常規(guī)測(cè)定血清IgE或IgC亞群，必要時(shí)可考慮二線免疫功效檢查評(píng)定[D]。40歲下列成人支氣管擴(kuò)張患者均應(yīng)行汗液氯化物檢測(cè)及囊性纖維化轉(zhuǎn)膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(CFTR)基因突變分析除外囊性纖維化[D]。成人患者在合并慢性上呼吸道疾病或中耳炎病史時(shí)，特別是白兒時(shí)起病，中葉支氣管擴(kuò)張為主，合并不育或右位心時(shí)應(yīng)檢查纖毛功效[D]?？捎锰蔷珜?shí)驗(yàn)和（或）鼻呼出氣一氧化氮測(cè)定篩查，疑診者需取纖毛組織進(jìn)一步具體檢查。支氣管擴(kuò)張患者不需常規(guī)進(jìn)行支氣管鏡檢查，病變局限者可行支氣管鏡檢查除外異物堵塞。多次痰培養(yǎng)陰性及治療反映不佳者不可經(jīng)支氣管鏡獲取下呼吸道分泌物。HRCT提示非典型分枝桿菌感染而痰培養(yǎng)陰性時(shí)，應(yīng)考慮支氣管鏡檢查。支氣管鏡標(biāo)本細(xì)胞學(xué)檢查有助于證明胃內(nèi)容物誤吸[D]。X線胸片診療支氣管擴(kuò)張的敏感度及特異度均較差，但全部患者均應(yīng)有基線X線胸片作為參考，僅在需要時(shí)才需重復(fù)檢查[D]。HRCT可確診支氣管擴(kuò)張，但對(duì)輕度及早期支氣管擴(kuò)張的診療作用尚有爭(zhēng)議[D]。支氣管擴(kuò)張?jiān)贖RCT上的重要體現(xiàn)就是支氣管內(nèi)徑與其伴行動(dòng)脈直徑比值增大（正常比值為0.62±0.13，老年人及吸煙者可能差別較大）。另外還可見(jiàn)到支氣管呈柱狀及囊狀變化，氣道壁增厚（支氣管內(nèi)徑<80%外徑）、黏液阻塞及馬賽克征。HRCT上支氣管擴(kuò)張的嚴(yán)重程度與氣流阻塞程度有關(guān)。體液免疫缺點(diǎn)患者應(yīng)定時(shí)復(fù)查HRCT以發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的疾病進(jìn)展。全部小朋友和成人支氣管擴(kuò)張患者均應(yīng)行下呼吸道微生物學(xué)檢查[D]。持續(xù)分離出金黃色葡萄球菌需除外ABPA或囊性纖維化[D]。急性加重時(shí)應(yīng)在應(yīng)用抗菌藥品前留取痰標(biāo)本，單次培養(yǎng)陽(yáng)性者應(yīng)隔日多次送檢。全部患者均應(yīng)行肺通氣功效檢查(FEV1、FVC、PEF)，免疫缺點(diǎn)或原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙患者每年最少?gòu)?fù)查4次。阻塞性通氣功效障礙較為多見(jiàn)（>80%患者），33%—76%患者存在氣道高反映性。合并氣流阻塞的患者，特別是年輕患者，應(yīng)行舒張實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)用藥后肺功效的改善狀況[D]。運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)應(yīng)作為肺康復(fù)計(jì)劃的一部分[D]。三、治療原則及治療辦法支氣管擴(kuò)張患者治療目的為擬定并治療潛在病因以制止疾病進(jìn)展，維持或改善肺功效，減少急性加重，減少日間癥狀和急性加重次數(shù)以改善生活質(zhì)量，維持小朋友的正常生長(zhǎng)發(fā)育[D]。1．物理治療：慢性咳痰和（或）HRCT上有黏液阻塞征象者均應(yīng)學(xué)會(huì)氣道廓清技術(shù)，應(yīng)盡量激勵(lì)患者選擇個(gè)體化的適宜的氣道廓清技術(shù)?？蓱?yīng)用主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)和振蕩正壓呼氣裝置[A]，并考慮聯(lián)合運(yùn)用體位引流及用力呼氣技術(shù)[B]。當(dāng)其它技術(shù)無(wú)效或患者不能接受時(shí)，可考慮自動(dòng)引流和正壓呼氣[D]。喘憋患者可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣以減輕體位引流造成的呼吸負(fù)荷增加[D]。改良重力輔助體位（非頭低位）可用于傳統(tǒng)傾斜體位存在禁忌證或不能應(yīng)用者[D]。當(dāng)處在急性加重期或患者非常疲勞時(shí)，能夠手動(dòng)技術(shù)（拍背）輔助[D]。氣道廓清之前霧化吸入滅菌用水、生理鹽水或高張鹽水增加痰液咳出、減輕痰液黏稠度、改善去除效果[B]。初次吸人高張鹽水時(shí)，應(yīng)在吸人前和吸入后測(cè)定5minFEV1或PEF，以評(píng)定有無(wú)氣道痙攣[D]。支氣管高反映性患者吸人高張鹽水前應(yīng)預(yù)先應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑[D]。預(yù)先吸入β2受體激動(dòng)劑可增強(qiáng)痰液廓清效果[B]。合并呼吸困難且影響到日?；顒?dòng)的患者，應(yīng)進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練[B]。吸氣肌鍛煉聯(lián)合傳統(tǒng)的肺康復(fù)訓(xùn)練可擴(kuò)大訓(xùn)練效果[B]。2．非抗菌藥品治療：(1)黏液溶解劑：氣道黏液高分泌及黏液去除障礙造成的黏液潴留是支氣管擴(kuò)張的特性性變化。吸入高滲藥品（如高張鹽水）可增進(jìn)理療效果，短期吸入甘露醇則未見(jiàn)明顯療效。成人支氣管擴(kuò)張患者不推薦吸入重組人DNA酶[A]。(2)支氣管擴(kuò)張劑：合并氣流阻塞的患者應(yīng)進(jìn)行支氣管舒張實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)氣道對(duì)β2受體激動(dòng)劑或抗膽堿能藥品的反映性以指導(dǎo)治療；不推薦常規(guī)應(yīng)用甲基黃嘌呤類藥品[D]。(3)糖皮質(zhì)激素：吸入糖皮質(zhì)激素可拮抗氣道慢性炎癥，少量隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)研究成果顯示應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)可減少痰量，改善生活質(zhì)量，銅綠假單胞菌定植者改善更為明顯，但對(duì)肺功效及急性加重次數(shù)并無(wú)影響?，F(xiàn)在證據(jù)不支持常規(guī)使用ICS治療支氣管擴(kuò)張（合并支氣管哮喘者除外）[B]。(4)xx受體拮抗劑和其它抗炎藥品：沒(méi)有證據(jù)支持在支氣管擴(kuò)張治療中使用白三烯受體拮抗劑和其它抗炎藥品[D]。3．抗菌藥品治療：(1)急性加重期治療：急性加重疊并局部癥狀惡化[咳嗽、痰量增加或性質(zhì)變化、膿痰增加和（或）喘息、氣急、咯血]和（或）出現(xiàn)全身癥狀時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)用抗菌藥品。然而現(xiàn)在尚無(wú)RCT研究證明支氣管擴(kuò)張急性加重時(shí)應(yīng)用抗菌藥品有效。僅有黏液膿性或膿性痰液或僅痰培養(yǎng)陽(yáng)性并非應(yīng)用抗菌藥品的指征。急性加重期開(kāi)始抗菌藥品治療前應(yīng)送痰培養(yǎng)[D]，在等待培養(yǎng)成果時(shí)即應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥品治療[D]?？咕幤返倪x擇可參考既往痰細(xì)菌學(xué)成果[C]。若無(wú)既往細(xì)菌學(xué)資料，一線治療采用阿莫西林（500mg，2次/d）[B]或克拉霉素（500mg，2次/d，對(duì)青霉素過(guò)敏者），療程14d[C]。對(duì)于有流感嗜血桿菌慢性定植的重度支氣管擴(kuò)張患者，需采用大劑量藥品口服（如阿莫西林1g，3次/d或3g，2次/d）[B]。有銅綠假單胞菌定植的患者，可使用環(huán)丙沙星，老年人應(yīng)慎用[B]。臨床療效欠佳時(shí)，才考慮根據(jù)藥敏成果調(diào)節(jié)抗菌藥品[D]?？咕幤分委熓≌咝杓纯讨匦绿蹬囵B(yǎng)[D]。當(dāng)患者病情嚴(yán)重、有耐藥病原體或口服治療失敗時(shí)可采用靜脈治療（多見(jiàn)于銅綠假單胞菌感染病例）[C]。沒(méi)有證據(jù)支持急性加重期常規(guī)使用抗病毒藥品[D]。最佳療程尚不擬定，專家建議全部急性加重治療療程均應(yīng)為14d[D]。對(duì)于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)、肺炎鏈球菌定植的患者，無(wú)需聯(lián)合治療[D]。若有一種以上的病原菌，應(yīng)盡量選擇可覆蓋全部致病菌的一種抗菌藥品。若因耐藥無(wú)法僅使用一種藥品，可聯(lián)合用藥[D]。培養(yǎng)出銅綠假單胞菌的患者，若對(duì)環(huán)丙沙星敏感，可單一口服環(huán)丙沙星作為一線治療[B]?？诜h(huán)丙沙星無(wú)效時(shí)，采用抗假單胞菌抗菌藥品單藥?kù)o脈治療[D]。當(dāng)銅綠假單胞菌菌株對(duì)一種或多個(gè)抗假單胞菌抗菌藥品（涉及環(huán)丙沙星）耐藥時(shí)，或臨床考慮患者需要重復(fù)應(yīng)用抗菌藥品治療時(shí)可聯(lián)合用藥以減少耐藥風(fēng)險(xiǎn)[D]。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)需要2種口服抗菌藥品聯(lián)用或單一靜脈用藥[D]。慎用靜脈用氨基糖苷類藥品，應(yīng)在獲得本地微生物學(xué)家和藥理學(xué)家同意后使用[D]。(2)長(zhǎng)久口服抗菌藥品：長(zhǎng)久口服抗菌藥品可改善癥狀，但不能改善肺功效及急性加重次數(shù)，現(xiàn)在缺少RCT研究證明。對(duì)于每年急性加重且需要抗菌藥品治療≥3次的患者，或急性加重次數(shù)較少，但病情嚴(yán)重的患者，應(yīng)考慮長(zhǎng)久抗菌藥品治療[C]。對(duì)第一種狀況，不適宜使用大劑量，以減輕不良反映[C]?？筛鶕?jù)臨床穩(wěn)定時(shí)痰微生物學(xué)成果選擇抗菌藥品[D]，不建議長(zhǎng)久使用喹諾酮類藥品[C]。大環(huán)內(nèi)酯類藥品有助于緩和疾病，但還需大樣本RCT研究證明其效果[C]。用藥過(guò)程中應(yīng)當(dāng)定時(shí)評(píng)定疾病進(jìn)展（每24～48個(gè)月復(fù)查HRCT）。(3)長(zhǎng)久霧化抗菌藥品：對(duì)于每年急性加重且需要抗菌藥品治療≥3次的患者，或急性加重次數(shù)較少，但病情嚴(yán)重的患者，應(yīng)考慮長(zhǎng)久霧化治療。當(dāng)上述患者有銅綠假單胞菌定植時(shí)，需要長(zhǎng)久霧化抗菌藥品。應(yīng)根據(jù)藥敏成果選擇用藥，最佳用藥及最佳劑量尚需研究[C]。(4)下呼吸道微生物去除：初次分離出銅綠假單胞菌者應(yīng)口服環(huán)丙沙星14d以去除細(xì)菌，口服治療失敗者可采用靜脈和（或）霧化去除治療。痰中分離I葉{MRSA者應(yīng)予以去除，具體劑量及療程應(yīng)遵從本地微生物學(xué)建議。(5)抗菌藥品耐藥：長(zhǎng)久使用抗菌藥品可能造成耐藥，此時(shí)需根據(jù)藥敏成果選擇其它抗菌藥品[D]?？垢腥局委煈?yīng)根據(jù)藥敏成果進(jìn)行，但普通只能根據(jù)既往痰細(xì)菌學(xué)成果經(jīng)驗(yàn)性治療[D]。部分患者在體外藥敏顯示耐藥時(shí)治療仍然有效。因此只有當(dāng)臨床無(wú)效時(shí)才考慮更換抗菌藥品[D]。理論上采用抗菌藥品輪換方略有助于減輕細(xì)菌耐藥，但現(xiàn)在尚無(wú)臨床證據(jù)支持其常規(guī)應(yīng)用。4．手術(shù)及并發(fā)癥的解決：(1)手術(shù)：局限支氣管擴(kuò)張，術(shù)后最少能保存10個(gè)肺段且藥品治療無(wú)法控制癥狀時(shí)，可考慮肺切除手術(shù)[D]。手術(shù)的相對(duì)禁忌證為非柱狀支氣管擴(kuò)張、痰培養(yǎng)出銅綠假單胞菌、切除術(shù)后殘存病變及非局限性病變。(2)大咯血：大咯血是支氣管擴(kuò)張致命的并發(fā)癥，大咯血時(shí)首先應(yīng)確保氣道暢通，改善氧合，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)和（或）手術(shù)是大咯血的一線治療[D]。(3)無(wú)創(chuàng)通氣：無(wú)創(chuàng)通氣可改善部分合并慢性呼吸衰竭的支氣管擴(kuò)張患者的生活質(zhì)量。長(zhǎng)久無(wú)創(chuàng)通氣治療可縮短部分患者住院時(shí)間，但尚無(wú)確切證據(jù)證明其對(duì)病死率的影響[D]。(4)肺移植：FEV1<30%的患者或經(jīng)主動(dòng)藥品治療后呼吸道癥狀仍進(jìn)展快速者可考慮肺移植，肺功效差且合并大咯血、嚴(yán)重繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、人住ICU或呼吸衰竭（特別是需無(wú)創(chuàng)通氣）者可放寬原則。支氣管擴(kuò)張是一種常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，各國(guó)報(bào)道的患病率為萬(wàn)[2]（新西蘭，小朋友，）至萬(wàn)[32]（美國(guó)，成人，）不等，在我國(guó)盡管