橋本氏甲狀腺炎發(fā)病機制及診治經(jīng)驗

橋本氏甲狀腺炎，也稱為慢性堿性甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾病。這一疾病于1912年首次由日本橋本策博士報道。它顯示了大腫瘤、堅硬的皮膚、tpa和tgab的顯著增加。本病早期沒有臨床癥狀,病程晚期則出現(xiàn)甲狀腺功能減退,西醫(yī)對此病尚無針對性的治療措施。許芝銀教授是江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,江蘇省名中醫(yī),中華中醫(yī)藥學(xué)會甲狀腺專業(yè)委員會主任委員,中華中醫(yī)藥學(xué)會外科分會副主任委員,從醫(yī)40余年,擅長治療甲狀腺、乳腺疾病,對橋本氏甲狀腺炎的治療有其獨特的見解。本人有幸跟師抄方一年,受益頗多,現(xiàn)將許教授治療本病的經(jīng)驗略述于下。1蝌蚪病之病理源流中醫(yī)古籍中沒有橋本氏甲狀腺炎的病名記載,根據(jù)本病臨床表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大、質(zhì)硬的特點,將其歸屬于癭病的范疇。癭病首見于《諸病源候論·癭候》曰:“癭同嬰,嬰之義為繞,因其在頸繞喉而生,狀如纓儕或纓核而得名?！薄鞍`者由憂恚氣結(jié)所生,亦曰飲沙水,沙隨氣入于脈,搏頸下而成之?！薄爸T山黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作癭病,動氣增患?！敝赋霭`病的病因主要是情志內(nèi)傷及飲食、水土失宜。長期憂思憤怒可使氣機郁滯,肝失條達(dá),津液失疏,凝聚成痰;飲食及水土失宜則影響脾胃功能,脾失健運,不能運化水濕,凝聚成痰。氣滯痰凝,壅結(jié)于頸前,則形成癭病?！锻饪普凇ぐ`瘤論》中論述癭病時描述:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯所成?！碧岢霭`瘤的主要病理是氣、痰、瘀壅結(jié)的觀點。《雜病源流犀燭·癭瘤》說:“癭瘤者,氣血凝滯,年數(shù)深遠(yuǎn),漸長漸大之癥。何謂癭,其皮寬,有似櫻桃,故名癭,亦名癭氣,又名影袋。”明確指出了癭病之發(fā)生與氣血凝滯有關(guān)。許教授將歷代醫(yī)家的經(jīng)驗與自己多年臨床經(jīng)驗相結(jié)合,總結(jié)出本病初、中期多由情志內(nèi)傷,肝氣郁結(jié),臟腑功能失調(diào),導(dǎo)致氣滯痰凝壅結(jié)于頸前,日久引起血脈瘀阻,氣滯、痰凝、血瘀三者合而為患;疾病后期,病程遷延,耗傷正氣,脾腎虧虛,出現(xiàn)虛寒見證。部分病例可見痰氣郁結(jié)化火,火熱傷陰,最終導(dǎo)致陰虛火旺的病理變化。本病初起多實,病久則由實致虛,而成虛實夾雜之證。2期織物證型及病料許教授根據(jù)本病的發(fā)展規(guī)律,將本病3期病程分為3個基本證型:早期痰氣交阻型;若痰氣郁結(jié)化熱;可見肝郁火旺型,中期痰瘀互結(jié)型,后期脾腎陽虛型。2.1疏肝理氣加味頸前腫脹,伴胸悶不適,煩躁易怒,舌紅,苔薄白,脈細(xì)弦。查體見甲狀腺彌漫性腫大,質(zhì)軟或韌。治以疏肝理氣,化痰消腫。方用柴胡疏肝散加減。藥用柴胡、郁金、青皮、陳皮、白芍、當(dāng)歸、法半夏、茯苓、甘草。方中柴胡、郁金、青皮可疏肝理氣解郁,法半夏、茯苓、陳皮健脾祛痰,當(dāng)歸、白芍柔肝養(yǎng)血,甘草調(diào)和諸藥。隨癥加減:肝郁火旺者可加黃芩、夏枯草疏肝清熱散結(jié),生地、丹皮清熱涼血,車前子、澤蘭瀉利水滲濕。2.2桃紅四物湯合二陳湯頸前腫塊,經(jīng)久未消,伴胸悶,納差,舌有紫氣或瘀斑,苔薄白或白膩,脈弦或澀。查體見甲狀腺腫大,質(zhì)硬,表面欠光滑。治以破痰化瘀,方用桃紅四物湯合二陳湯加減。藥用:桃仁、紅花、丹皮、赤芍、片姜黃、郁金、青皮、陳皮、法半夏、茯苓、山慈菇、皂角刺等。方中桃仁、紅花活血祛瘀,郁金、片姜黃活血行氣,丹皮、赤芍涼血活血散瘀,青陳皮、法半夏、茯苓理氣燥濕化痰,山慈菇、皂角刺活血消癰散結(jié)。2.3清養(yǎng)腎、通養(yǎng)血病勢纏綿,頸前腫脹質(zhì)硬,伴神疲乏力,畏寒肢冷,少氣懶言,面色少華,納呆腹?jié)M,或面目浮腫,腰膝酸軟,小便清長,舌淡胖有齒痕,苔薄白,脈沉細(xì)。治以溫補脾腎,破瘀化痰。方用陽和湯加減。藥用:麻黃、桂枝、鹿角片、制附片、白芥子、制南星、黨參、炙黃芪、熟地黃、當(dāng)歸、丹皮、丹參、赤芍、法半夏、茯苓、陳皮、甘草。方中麻黃、桂枝溫陽散寒,鹿角片、附片補腎助陽,白芥子、制南星化痰散結(jié)消腫,黨參、黃芪補氣益氣升陽,熟地、當(dāng)歸溫補營血,丹皮、丹參、赤芍活血祛瘀,法半夏、茯苓、陳皮理氣燥濕化痰,甘草調(diào)和諸藥。3加味溫陽化瘀藥物患者潘某,女,52歲,2011年6月22日初診。主訴:頸項腫脹不適近半年,余無明顯不適,未作診治。查體見兩側(cè)甲狀腺稍腫,右側(cè)為甚,質(zhì)地稍硬,無壓痛。舌邊尖稍紅,苔稍黃,脈小弦。甲狀腺功能查示T3、T4略高,TSH略低,TGAb、TMAb明顯升高。中醫(yī)診斷:癭病。西醫(yī)診斷:橋本氏甲狀腺炎。證屬痰氣交阻。治法:疏肝理氣,化痰散結(jié)。處方:當(dāng)歸10g,白芍10g,丹皮10g,赤芍10g,丹參10g,郁金10g,青皮5g,法半夏10g,茯苓10g,陳皮5g,桃仁10g,紅花5g,雷公藤5g,徐長卿10g,甘草5g。14劑,日1劑,水煎分2次服。2011年7月6日二診,服藥后甲狀腺尚腫硬,腰酸,大便1日2次,余無明顯不適,苔薄白,脈平。前方加制附片5g、桂枝5g,14劑繼服。2011年7月20日三診時復(fù)查甲功示TGAb已正常,TMAb下降,原法再治(28劑)。2011年8月17日四診時患者頸部不脹,甲狀腺已不腫,質(zhì)地稍硬,舌邊有紫氣,苔薄黃,脈緩,原方加橘葉10g,川厚樸10g,夏枯草10g,皂角刺10g(28劑)。2011年11月14日五診見患者甲狀腺不腫不痛,左側(cè)稍硬,復(fù)查甲功T3、T4、TSH、TGAb正常,TMAb繼續(xù)下降,苔薄白,脈沉細(xì),原法再法,前方加鎖陽10g(28劑)。2012年3月14日六診見患者甲狀腺不腫,質(zhì)軟,復(fù)查甲功T3、T4、TSH、TGAb、TMAb均正常。囑其鞏固1月后停藥,臨床治愈。按:此患者初診時痰氣交阻表現(xiàn)明顯,稍有熱象,治療以疏肝理氣、化痰散結(jié),兼以丹皮、赤芍清熱涼血。其后患者就診時熱象不顯,有腰酸、舌紫、苔薄白、脈沉細(xì)等病久正虛、痰瘀互結(jié)之表現(xiàn),在原方基礎(chǔ)上加用溫陽化瘀藥物附片、桂枝、鎖陽、皂角刺等。在此患者診治過程中,疾病的初中后期病程一一體現(xiàn),得到了針對性的治療,取得了良好的療效。4中醫(yī)藥在糖皮質(zhì)治療橋本氏甲狀腺炎的西醫(yī)治療手段欠佳,唯有針對甲減或亞臨床甲減的左旋甲狀腺素片替代治療和有甲狀腺腫壓迫癥狀時給予的糖皮質(zhì)激素治療或手術(shù)治療,而中醫(yī)藥在此方面