病理性室性期前收縮與功能性室性期前收縮的鑒別診斷

室性期前收縮（vpb）是臨床上常見(jiàn)的心律失常。在患有中度心臟?。ú±硎倚云谇笆湛s）的患者中，也可以看到無(wú)實(shí)質(zhì)性心臟病的患者，通常被稱為功能室性期前收縮。病理性室性期前收縮與功能性室性期前收縮在臨床治療策略的選擇及預(yù)后上有很大的區(qū)別,因此,正確鑒別病理性室性期前收縮與功能性室性期前收縮有著極其重要的臨床意義。本文從流行病學(xué)、VPB的危險(xiǎn)分層、臨床、心電圖、電生理等方面對(duì)病理性室性期前收縮與功能性室性期前收縮的鑒別診斷分述如下。1vpb的發(fā)生情況不同的檢測(cè)方法,VPB的檢出率不同。健康人中VPB的檢出率:常規(guī)心電圖為5%,動(dòng)態(tài)心電圖為50%。隨年齡增長(zhǎng)VPB的發(fā)生率也逐步增加。不同病情、同樣病情不同階段VPB的發(fā)生率差異很大,急性心肌梗死(AMI)最初2～3d中VPB的發(fā)生率可達(dá)85%～91%,隨病程的后延VPB的發(fā)生率顯著下降10%左右。冠心病患者的VPB檢出率隨心功能減退而增加,當(dāng)EF小于40%時(shí)VPB的發(fā)生率為15%～18%,而心功能正常者僅5%～7%。不同時(shí)間VPB的發(fā)生率具有很大差異,一天中上午、中午發(fā)生VPB較多,其他時(shí)間相對(duì)較少。全面地評(píng)價(jià)VPB的頻度和危險(xiǎn)程度依賴于動(dòng)態(tài)心電圖、有時(shí)甚至需要長(zhǎng)程(2～3d)動(dòng)態(tài)心電圖記錄。2室性期前收縮的癥狀2.1心臟前區(qū)域的損傷由于VPB系提前的心搏,加之有代償間隙,而代償間歇后的第1個(gè)正常竇性搏動(dòng)的血液搏出量增加,因此患者感到心前區(qū)有沖擊感。2.2心臟停止活力心臟停搏感因代償間隙引起。2.3反應(yīng)時(shí)間的并發(fā)癥如果在VPB基礎(chǔ)上發(fā)生了更嚴(yán)重的心律失常,有可能引起黑矇、暈厥等癥狀。上述癥狀常引起患者緊張、焦慮、甚至恐懼等表現(xiàn),導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,反過(guò)來(lái)又加重癥狀。聽(tīng)診或捫診發(fā)現(xiàn)的“期前收縮”不一定都是期前收縮,也可能是房室脫節(jié)中的心室?jiàn)Z獲或反復(fù)搏動(dòng)、并行心律等。因此,有上述癥狀的患者,應(yīng)行心電圖檢查或Holter監(jiān)測(cè)。3室性期前收縮的分析步驟3.1明確基本脈搏的性質(zhì)基本心律可以是竇性、房性、交界性或室性心律。同時(shí)要找出基本心律的節(jié)律、速率及傳導(dǎo)的規(guī)律性。3.2u3000合成不同波過(guò)早出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群之前無(wú)P波,是診斷室性期前收縮的基本條件。遇到P波不清楚時(shí),應(yīng)采取以下措施:①用12導(dǎo)聯(lián)同步描記心電圖;②調(diào)定準(zhǔn)電壓使1mV=20mm;③調(diào)整紙速50～100mm/s。仔細(xì)觀察期前收縮前T波中是否埋藏有心房波。必要時(shí)描記食管導(dǎo)聯(lián)心電圖,揭示P波存在與否。如寬大畸形的QRS波群之前有房性P波,可能為房性期前收縮伴時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo);寬大畸形的QRS波群之前有逆行P波,系交界性期前收縮伴時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)。其前無(wú)P波者,可考慮為室性期前收縮。有時(shí)交界性心律伴有心室?jiàn)Z獲出現(xiàn)時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí),該心室?jiàn)Z獲的心搏酷似室性期前收縮,但它總有一相關(guān)的竇性P波,此時(shí)應(yīng)注意鑒別。3.3室性期前收縮的起源、折返部位在明確診斷為室性期前收縮之后,可根據(jù)同步記錄的12導(dǎo)聯(lián)心電圖上室性期前收縮的形態(tài)、方向、振幅、時(shí)限和聯(lián)律間期等項(xiàng)指標(biāo)推測(cè)出室性期前收縮的起源或折返部位,例如期前收縮起自右心室、室間隔或左心室等。同一導(dǎo)聯(lián)上室性期前收縮的形態(tài)相同,聯(lián)律間期固定者為單源折返性室性期前收縮;聯(lián)律間期不同、形態(tài)相同者,為單源自律性室性期前收縮;聯(lián)律間期相同、形態(tài)各異者,為多形性室性期前收縮;聯(lián)律間期不相等、形態(tài)不同者,為多源性室性期前收縮。3.4支滯或枝條阻滯肌性室性期前收縮,其QRS波群寬大畸形,一般QRS波群寬達(dá)140ms以上,不呈特定的束支阻滯或分支阻滯圖形。分支室性期前收縮的時(shí)限相對(duì)較窄,一般≤140ms,呈典型的對(duì)側(cè)束支阻滯或?qū)?cè)束支阻滯及其分支阻滯圖形。3.5竇性心博弈的頻率測(cè)量室性期前收縮彼此之間的距離及室性期前收縮之間的竇性心搏數(shù)以發(fā)現(xiàn)更多的室性并行心律、隱匿性室性期前收縮二聯(lián)律、三聯(lián)律等。發(fā)生于心肌缺血基礎(chǔ)上,聯(lián)律間期極短的室性期前收縮有可能引發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。3.6完全性有償車間室上性節(jié)律中出現(xiàn)的室性期前收縮多伴有完全性代償間歇,僅有少數(shù)是不完全代償間歇。交界性節(jié)律或室性節(jié)律時(shí)出現(xiàn)的室性期前收縮常伴有不完全性代償間歇。3.7融合波的機(jī)會(huì)除室性并行心律外,聯(lián)律間期不固定而又伴有竇性心律不齊時(shí),出現(xiàn)室性融合波的機(jī)會(huì)較多。如未記錄到純室性期前收縮,而只記錄到一個(gè)或幾個(gè)室性融合波,此時(shí)應(yīng)注意與間歇性預(yù)激綜合征、束支阻滯等心律失常相鑒別,最好記錄較長(zhǎng)時(shí)間的同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖,就有可能記錄到純室性期前收縮。3.8治療、一般治療和需緊急治療的正確判斷室性期前收縮是良性的,還是惡性的;對(duì)室性期前收縮作出不需治療、一般治療和需緊急治療的正確判斷。在心電圖上可以判斷室性期前收縮是良性的,還是惡性的,但必須結(jié)合臨床進(jìn)行判斷,遇到困難時(shí),利用動(dòng)態(tài)心電圖及其他輔助檢查手段協(xié)作診斷。4提供了“ront”的重要性早期的Lown分級(jí)對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)度的分層忽略了患者心臟和全身整體臨床情況,片面強(qiáng)調(diào)了室性期前收縮頻發(fā)及復(fù)雜程度。分層標(biāo)準(zhǔn)本身也存在一些缺陷:將“RonT”歸于最嚴(yán)重狀況,而對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(NSVT)重視不夠。上述情況造成的結(jié)果是脫離患者實(shí)際情況。評(píng)價(jià)VPB的臨床意義和預(yù)后并不全部取決于患者癥狀的有無(wú)及輕重,而應(yīng)根據(jù)有無(wú)器質(zhì)性心臟病及基本心臟病狀態(tài)和嚴(yán)重程度。4.1vpb的消除對(duì)室性心律失常進(jìn)行合理的危險(xiǎn)分層需要結(jié)合患者的臨床“背景”。目前,主要根據(jù)室性心律失常的預(yù)后意義和是否導(dǎo)致明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙進(jìn)行分類,從而制定相應(yīng)的治療策略。通常分為3大類:①良性室性期前收縮;②有預(yù)后意義的室性期前收縮;③惡性或致命性室性期前收縮。4.1.1良性室性期前收縮主要指無(wú)器質(zhì)性心臟病的VPB。既無(wú)癥狀又無(wú)預(yù)后意義的良性VPB/非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(NSVT),不需要抗心律失常藥物治療。此類患者應(yīng)給與恰當(dāng)?shù)陌参颗c合理的耐心解釋,解除其心理緊張和各種擔(dān)憂。如確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀,要在對(duì)患者做好解釋工作的基礎(chǔ)上,首選β受體阻滯劑,必要時(shí)也可用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪等,但不宜使用對(duì)臟器有毒性或不良反應(yīng)的藥物,如奎尼丁、索他洛爾或胺碘酮。療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)不是以VPB是否消失及減少了多少來(lái)衡量,而應(yīng)該以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn),所以,治療過(guò)程中及治療后不必反復(fù)作心電監(jiān)測(cè)或作動(dòng)態(tài)心電圖計(jì)算VPB的次數(shù)及其變化值,避免引起患者不必要的精神緊張和恐懼。4.1.2有預(yù)后意義的VPB指發(fā)生于器質(zhì)性心臟病且對(duì)病情有一定預(yù)后意義的VPB。這類患者不可用Ⅰ類抗心律失常藥物,而應(yīng)針對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療。對(duì)急性左心衰竭患者出現(xiàn)各種心律失常,應(yīng)盡快控制心力衰竭,注意查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等原因。慢性充血性心力衰竭患者,在心力衰竭糾正的基礎(chǔ)上加β受體阻滯劑。AMI后,應(yīng)盡快實(shí)施再灌注治療,溶栓和直接PCI;梗死相關(guān)血管開(kāi)通時(shí)出現(xiàn)的VPB和加速性室性自主心律大多為一過(guò)性,一般不必使用抗心律失常藥物;早期預(yù)防性使用利多卡因可增加總死亡率。對(duì)于導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的頻發(fā)VPB或NSVT,可臨時(shí)靜脈應(yīng)用利多卡因。陳舊性心肌梗死患者主要按照二級(jí)預(yù)防的要求使用相關(guān)藥物,有左心功能不全者注意將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)逐步調(diào)整至足夠劑量,對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低或嚴(yán)重心力衰竭的頻發(fā)NSVT患者也可考慮用胺碘酮。4.1.3惡性VPB此類VPB患者有明確的器質(zhì)性心臟病變,有可能引發(fā)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng),應(yīng)積極尋找和確定預(yù)測(cè)惡性心律失常的臨床指標(biāo)(如24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、心室晚電位、心率變異性、QT離散度和壓力反射敏感性以及左室射血分?jǐn)?shù)等)。抗心律失常藥物在一級(jí)預(yù)防中的地位不明確。二級(jí)預(yù)防的原則主要針對(duì)發(fā)生于無(wú)急性冠心病事件時(shí)的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速的存活者。已有的大量臨床研究結(jié)果表明,治療惡性室性心律失?；颊邞?yīng)首選ICD,抗心律失常藥物的療效總的來(lái)說(shuō)不可靠,其中,CAST試驗(yàn)已提示Ⅰ類抗心律失常藥物不改善患者預(yù)后,且顯著增加器質(zhì)性心臟病伴室性心律失常患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。Ⅱ類抗心律失常藥物即β受體阻滯劑,是降低心肌梗死后和慢性心力衰竭患者猝死和總死亡率的有效抗心律失常藥物,為惡性室性心律失常一級(jí)預(yù)防的首選藥物。Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭患者的猝死風(fēng)險(xiǎn),但對(duì)所有原因所致的死亡率降低不顯著。胺碘酮是除β受體阻滯劑之外能夠減少心肌梗死后(無(wú)論是否有VPB或左心功能不全)和慢性心力衰竭患者猝死風(fēng)險(xiǎn)的又一有效的抗心律失常藥物。胺碘酮和索他洛爾可作為無(wú)條件接受ICD的惡性室性心律失常者一級(jí)預(yù)防的藥物,或與ICD聯(lián)合使用。一般多考慮以胺碘酮為主線,索他洛爾為輔助的選藥原則。對(duì)心功能差的老年患者首選胺碘酮,心功能好的年輕患者可用索他洛爾。Ⅳ類抗心律失常藥物維拉帕米可用于終止QT間期正常,由配對(duì)間期極短的VPB引發(fā)的多形性VT,也可用于左室特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速或起源于右室流出道的室性心動(dòng)過(guò)速。5室性期前收縮的判斷判斷病理性與功能性室性期前收縮的步驟:①?gòu)呐R床上判斷;②從常規(guī)心電圖判斷;③從室性期前收縮本身特點(diǎn)判斷;④從室性期前收縮起源部位判斷。5.1室性期前收縮多為慢性行為,符合一般資料及這一1①兒童和老年人所出現(xiàn)的室性期前收縮,病理性的機(jī)會(huì)較多;青壯年發(fā)生的室性期前收縮以生理性(功能性)較多。②患者自己無(wú)感覺(jué)的室性期前收縮以病理性較多;自覺(jué)癥狀非常明顯的室性期前收縮則以功能性較多。③體力活動(dòng)及心率增快時(shí)所出現(xiàn)的室性期前收縮,病理性較多;休息、飯后及情緒激動(dòng)時(shí),特別是經(jīng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后原較頻發(fā)的室性期前收縮反而減少或消失者則以生理性為多。④在心絞痛發(fā)作、心功能不全及洋地黃應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的室性期前收縮幾乎均為病理性。由于吸煙、飲興奮性飲料、失眠及體位變化等引起的室性期前收縮多為功能性的。⑤結(jié)合心臟的基本情況,凡無(wú)心臟病表現(xiàn)和無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素的患者所發(fā)生的室性期前收縮,多為功能性的,反之多為器質(zhì)性的。5.2q-t間期異常①竇性搏動(dòng)的QRS波群形態(tài);②心室復(fù)極有否異常;③Q-T間期是否延長(zhǎng);④房室傳導(dǎo)有否阻滯等。如竇性搏動(dòng)的形態(tài)或節(jié)律異常,同時(shí)并發(fā)的室性期前收縮多為病理性。5.3縮縮彰顯了致病性室性期前收縮①功能性室性期前收縮振幅高,通常在20mm以上;病理性室性期前收縮可表現(xiàn)為低電壓,QRS波群振幅多<10mm或低于同一導(dǎo)聯(lián)基本節(jié)律的QRS波群。②功能性室性期前收縮其QRS波群時(shí)間一般在0.12s以內(nèi),病理性室性期前收縮QRS波群時(shí)間>0.12s,>0.16s者幾乎均為病理性室性期前收縮。③功能性室性期前收縮QRS波群一般是光滑的,無(wú)切跡或頓挫;病理性室性期前收縮可有明顯切跡或頓挫,且其升降支不規(guī)則。④功能性室性期前收縮其T波與QRS部波群主波方向相反;病理性室性期前收縮T波與QRS波群主波方向多是一致的。⑤功能性室性期前收縮倒置的T波較為圓鈍,降支與升支不對(duì)稱;病理性室性期前收縮之倒T變深變尖銳,降支與升支對(duì)稱,呈倒置的箭頭樣。⑥功能性室性期前收縮ST段無(wú)等電位線,病理性室性期前收縮存在等電位線。⑦從室性期前收縮起源部位判斷:發(fā)生于左心室、心尖部的室性期前收縮以病理性較多,發(fā)生于右心室的室性期前收縮以生理性居多。據(jù)Kenney等報(bào)告,正常人所發(fā)生的室性期前收縮76%來(lái)自右心室。5.4室性前收縮schama方法室性期前收縮Schamaroth分類法見(jiàn)表1。5.5左室性期前收縮無(wú)器質(zhì)性心臟病發(fā)生室性期前收縮者,起源于右室者占60%～96%,起源于左室者占4%～33%;有器質(zhì)性心臟病發(fā)生室性期前收縮者,起源于左室者為73%～83%,起源于右室者為18%～27%。心肌炎雖屬?gòu)浡孕募〔∽?但一般以左室受累為主,常出現(xiàn)左室性期前收縮。左前分支的期前收縮多見(jiàn)于急性心肌梗死,起源部位多位于梗死區(qū)附近。左后分支期前收縮多為特發(fā)性。冠心病左室受損嚴(yán)重時(shí)常并發(fā)各型室性期前收縮,因此,左室室性期前收縮多為病理性,而右室性期前收縮多為功能性。多源性室性期前收縮幾乎多見(jiàn)于嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病患者。多形性室性期前收縮多見(jiàn)于洋地黃中毒。起源于心尖部部的室性期前收縮比起源于心底部的室性期前收縮預(yù)后稍差,可能是前者比后者使心排血量下降得更多有關(guān)。6各種室性期前收縮的性質(zhì)和預(yù)后6.1心功能損害24h室性期前收縮數(shù)目從幾個(gè)到幾百個(gè),室性期前收縮的形態(tài)符合良性室性期前收縮的標(biāo)準(zhǔn)。除室性期前收縮外,心電圖正常。臨床各種檢查:包括病史、體格檢查、檢驗(yàn)、心臟超聲、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、X線、CT磁共振成像等均未發(fā)現(xiàn)異常。該類室性期前收縮存在多年而無(wú)危害。6.2q-tu間期指室性期前收縮的聯(lián)律間期大于基本心律的Q-T間期或Q-TU間期,一般聯(lián)律間期>400ms。處于安全區(qū)的頻發(fā)室性期前收縮,即使24h達(dá)到萬(wàn)次以上,引發(fā)心室顫動(dòng)的可能性不大。6.3室性期前收縮指12導(dǎo)同步心電圖室性期前收縮的QRS-T波群的形態(tài)、時(shí)間在各個(gè)導(dǎo)聯(lián)完全相同,為起源于心室同一起搏點(diǎn)所產(chǎn)生的室性期前收縮。偶發(fā)的單形性室性期前收縮常見(jiàn)于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的患者。6.4急性st段坍塌時(shí)室性期前收縮該類室性期前收縮,常發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常,嚴(yán)重者引發(fā)心室顫動(dòng)發(fā)生猝死,應(yīng)予重視。6.5急性缺血性st段的退出時(shí)間和室性期前收縮該類室性期前收縮可引發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。6.6急性心臟病發(fā)作時(shí)室性期前收縮急性心肌梗死患者發(fā)生的室性期前收縮是引發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)主要原因。6.7大正常心電圖竇性心律時(shí),梗死心電圖不典型,或?yàn)榇笾抡Ｐ碾妶D。而發(fā)生的室性期前收縮顯示出梗死性Q波、損傷型ST段改變和T波演變,有助于心肌梗死的診斷(圖4)。6.8患者數(shù)量分布不平衡,以限制患者數(shù)量的大小指24h室性期前收縮數(shù)在1萬(wàn)次以上,有的患者可多達(dá)2萬(wàn)～4萬(wàn)次。頻發(fā)室性期前收縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者,有可能發(fā)生心律失常性心肌病(圖5)。6.9羅納爾多現(xiàn)象的室性期前收縮RonT現(xiàn)象的室性期前收縮易誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。6.10發(fā)展中的系列快速適用長(zhǎng)Q-T間期時(shí)的室性期前收縮易誘發(fā)扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速(TorsaddePointes,TdP)。心電圖表現(xiàn)為一系列快速寬大畸形的QRS波群主波方向圍繞基線進(jìn)行扭轉(zhuǎn),大約3～10個(gè)心搏突然發(fā)生相反方向的轉(zhuǎn)變;常呈陣發(fā)反復(fù)發(fā)作,多導(dǎo)聯(lián)心電圖同步記錄更易于識(shí)別此種現(xiàn)象。TdP發(fā)作前后,心臟的基本心律頻率較慢,復(fù)極延遲,表現(xiàn)為Q-T或Q-U間期延長(zhǎng),T波寬大切跡,U波高大,可與T波融合在一起。TdP常出現(xiàn)于長(zhǎng)R-R周期之后,由RonT現(xiàn)象的室性期前收縮誘發(fā)。6.11q-t間期標(biāo)準(zhǔn)此類患者可發(fā)生嚴(yán)重心律失常。繼發(fā)性短Q-T綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn):①Q(mào)-T間期<320ms;②QTc間期≤340ms;同時(shí)具備引起繼發(fā)性Q-T間期縮短的相關(guān)病因或誘因,在病因或誘因去除或后,Q-T間期可恢復(fù)正?；蜓娱L(zhǎng)。6.12嚴(yán)重的室性期前收縮嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,特別是低鉀血癥患者易發(fā)生室性期前收縮;嚴(yán)重者,可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。6.13洋地黃失語(yǔ)在應(yīng)用洋地黃治療過(guò)程中發(fā)生的具有下列特點(diǎn)的室性期前收縮為洋地黃中毒表現(xiàn):①室性期前收縮形成二、三聯(lián)律;②多源、多形性室性期前收縮;③室性期前收縮數(shù)目增多;④室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)(圖6)。6.14黑驢綜合征的室性期前收縮Brugada綜合征患者一個(gè)室性期前收縮就會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的室性心律失常。6.15j波伴有的室性期前收縮巨大J波伴發(fā)的室性期前收縮者,易發(fā)生心室顫動(dòng)。因此,當(dāng)臨床心電圖上發(fā)現(xiàn)有大的J波時(shí),不論患者臨床癥狀明顯與否,應(yīng)高度重視。6.16心力衰竭引起的頻繁多源室前收縮充血性心力衰竭并發(fā)室性期前收縮很常見(jiàn),系多種致病因素的聯(lián)合作用,應(yīng)采取綜合措施方能有效地控制室性期前收縮。6.17性期前收縮若是室性期前收縮的QRS波群時(shí)限≥160ms,稱為特寬型室性期前收縮。它代表室性期前收縮在心室內(nèi)的傳導(dǎo)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。室性QRS波群時(shí)限達(dá)180ms以上者,見(jiàn)于大面積陳舊性心肌梗死、心肌病、風(fēng)心病、高鉀血癥、心力衰竭等嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病(圖7)。6.18室性期前收縮誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制不明確舒張晚期發(fā)生的室性期前收縮,可形成RonP現(xiàn)象。RonP現(xiàn)象的室性期前收縮誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制不明確,可能為心房機(jī)械性收縮對(duì)心室的牽位引起心室肌興奮性增高而引起室性心動(dòng)過(guò)速。一般認(rèn)為RonP現(xiàn)象不直接引起心室顫動(dòng)。6.19心臟停采血的治療在病態(tài)竇房結(jié)綜合征的基礎(chǔ)上發(fā)生的室性期前收縮,在逆向心房傳導(dǎo)和激動(dòng)心室的過(guò)程中,可引起心臟各級(jí)起搏點(diǎn)的抑制,而出現(xiàn)心臟停搏;停搏時(shí)間較長(zhǎng)者,可危及生命。6.20含高或并發(fā)癥產(chǎn)生機(jī)制與心室內(nèi)多個(gè)起搏點(diǎn)自律性增高或多發(fā)性折返有關(guān)。激動(dòng)在心室內(nèi)發(fā)生多處折返,因折返徑路不同,折返時(shí)間不等,而產(chǎn)生多源室性期前收縮。6.21心臟負(fù)荷和室性收縮運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)室性期前收縮,提示有心肌缺血,心肌缺血緩解以后,室性期前收縮消失。6.22心肌梗死再恢復(fù)心肌功能再灌注性室性期前收縮是指心肌缺血后冠狀動(dòng)脈痙攣解除、血栓自溶、藥物、物理、手術(shù)等方法使冠狀動(dòng)脈再恢復(fù)心肌灌注所致的室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)。心律失常常突然發(fā)生,往往不能為臨床醫(yī)生預(yù)料,再灌注性心律失常可能是心源性猝死原因之一。6.23室性期前收縮,心室顫動(dòng)閾值行為應(yīng)激可使心交感—副交感神經(jīng)活動(dòng)失平衡而誘發(fā)室性期前收縮,心理應(yīng)激還可引起心室顫動(dòng)閾值變化。臨床發(fā)現(xiàn)心肌梗死患者在心理應(yīng)激情況下惡性室性心律失常的發(fā)生率較高。6.24室性期前收縮冠狀動(dòng)脈造影過(guò)程中室性心律失常較多見(jiàn),主要是室性期前收縮,其發(fā)生率為27.45%,室性心動(dòng)過(guò)速為15.69%,心室顫動(dòng)為7.84%。室性期前收縮與室性心動(dòng)過(guò)速多為一過(guò)性。左室注射造影劑過(guò)程中也常出現(xiàn)室性期前收縮。右心導(dǎo)管檢查過(guò)程中,特別是導(dǎo)管通過(guò)右室流出道時(shí),更易誘發(fā)室性期前收縮及室性心動(dòng)過(guò)速。總之,室性期前收縮是常見(jiàn)的心律失常,可能是功能性的,也可以是嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病引起。同一類型的室性期前收縮,可能在較長(zhǎng)時(shí)間相對(duì)固定出現(xiàn),不需特殊治療,但也可能是致命性心律失常(心室顫動(dòng))的先兆,需緊急處理。必須結(jié)合病史、癥狀、特殊檢查及室性期前收縮的演變規(guī)律以及治療反應(yīng)等各方面的資料加以綜合分析,方可實(shí)施正確的治療。7室性期前收縮幾乎每個(gè)人在其一生的某一時(shí)期內(nèi)均有室性期前收縮發(fā)生,因此室性期前收縮的出現(xiàn)并非都由心臟病引起。對(duì)一些心血管神經(jīng)官能癥及β受體高敏者,醫(yī)生切忌輕易向受檢者宣布“心臟有病”的結(jié)論。因?yàn)檫@樣一來(lái)神經(jīng)過(guò)敏的患者往往因此而得了醫(yī)源性心血管病,把室性期前收縮看成“不治之癥”,到處求醫(yī)。但室性期前收縮常由器質(zhì)性心臟病,尤其是冠心病、心肌炎、各種心肌病、二尖瓣脫垂或某些藥物中毒引起。所以在對(duì)待室性期前收縮的診斷和治療的問(wèn)題上要結(jié)合上述各點(diǎn),加以全面綜合分析,既不能過(guò)左也不能過(guò)右,要恰如其分地做出結(jié)論,并制定積極、有效的診療方案。7.1治療原則首先要對(duì)患者室性期前收縮的類型、癥狀及原有心臟病變作全面了解;然后確定是否治療、如何治療及治療的終點(diǎn)。7.2治療方法7.2.1中藥辨證運(yùn)用①不用抗心律失常藥物治療;②應(yīng)解除患者的緊張和恐懼心理,消除顧慮;③中藥辨證施治或中成藥;④大劑量谷維素;⑤針對(duì)病因治療,如糾正植物神經(jīng)功能紊亂等。7.2.2中藥及大劑量用藥①選用β-受體阻斷劑,當(dāng)基礎(chǔ)心率低于55次/min慎用;②中藥辨證施治或中成藥;③可短時(shí)應(yīng)用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪,不宜選用奎尼丁、索他洛爾、胺碘酮等;④大劑量谷維素或用安他唑啉等;⑤針對(duì)病因治療,如糾正自主神經(jīng)功能紊亂等。7.2.3緊急急救后抗心律失常事件對(duì)伴輕度心功能不全者(LVEF為40%～50%),首先糾正心功能不全,必要時(shí)可選用抗心律失常藥物,以緩解癥狀。伴有明顯心功能不全(LVEF<40),且易誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)的惡性室性期前收縮,在緊急搶救后一般需長(zhǎng)期用藥。除對(duì)因治療外,應(yīng)積極糾正心功能不全,可選用胺碘酮長(zhǎng)期抗心律失常。器質(zhì)性心臟病室性期前收縮伴低血鉀、嚴(yán)重水和電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、肺心病繼發(fā)感染等情況下,應(yīng)首選病因治療,如無(wú)效可酌情選用下列抗心律失常藥物,如利多卡因、美西律(慢心律)、妥卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、莫雷西嗪(乙嗎噻嗪)、氟卡尼等。7.2.4給藥劑量及用量不主張預(yù)防性使用利多卡因。一旦發(fā)生室性期前收縮,特別是出現(xiàn)頻發(fā)性室性期前收縮(>5次/min)、多源(形)性室性期前收縮、成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮、室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上(RonT),應(yīng)立即給藥;可靜注胺碘酮,以3mg/kg稀釋后緩慢靜注,5～10min可重復(fù)1次,可重復(fù)2～3次;必要時(shí)繼以靜滴,24h總用量可達(dá)1200mg。利多卡因50～100mg,并持續(xù)滴注2～4mg/min;亦可選用電復(fù)律。7.2.5心臟病后的惡性固體室性收縮可選用胺碘酮,有效維持量≥300mg/d或索他洛爾;7.2.6急性心力衰竭的中室性向前收縮先合用美西律、β受體阻滯劑,無(wú)效可改用莫雷西嗪或索他洛爾,并可中醫(yī)辨證施治。7.2.7擴(kuò)張型和厚張型心臟病室性收縮不單獨(dú)使用抗心律失常藥物;宜選用ACEI加β受體阻滯劑,改善心功能。亦可選用硫氮卓酮或胺碘酮及中醫(yī)辨證施治。7.2.8聯(lián)合用藥方案對(duì)器質(zhì)性心臟病伴有較重心功能不全、室性期前收縮頻繁、有明顯病癥者,單一藥物不能控制,必要時(shí)可考慮聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥可選擇下列方案:ⅠA+ⅠB、ⅠA+Ⅱ、ⅠB+Ⅱ、胺碘酮+美西律(慢心律)、地高辛+