急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，涉及急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。ACS是一種常見的嚴(yán)重的心血管疾病，是冠心病的一種嚴(yán)重類型。常見于老年、男性及絕經(jīng)后女性、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腹型肥胖及有早發(fā)冠心病家族史的患者。ACS患者經(jīng)常體現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等癥狀，可造成心律失常、心力衰竭、甚至猝死，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。如及時采用恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，則可大大減少病死率，并減少并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后。分類由于不同類型的ACS的治療方略存在一定差別，根據(jù)患者發(fā)病時的心電圖ST段與否抬高，可將ACS分為急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高性急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)。其中，根據(jù)心肌損傷血清生物標(biāo)志物[肌酸激酶同工酶(CK)-MB或心臟肌鈣蛋白(Cardiactroponin，cTn)]測定成果，NSTE-ACS又涉及非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)(見圖1)。圖1

ACS的分類和命名病因絕大多數(shù)ACS是冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的成果。極少數(shù)ACS由非動脈粥樣硬化性疾病所致(如動脈炎、外傷、夾層、血栓栓塞、先天異常、濫用可卡因，或心臟介入治療并發(fā)癥)。當(dāng)冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引發(fā)心肌急劇的、臨時的缺血缺氧時，即可發(fā)生心絞痛。冠狀動脈粥樣硬化可造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供局限性，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20~30分鐘以上，即可發(fā)生急性心肌梗死(AMI)。危險因素1.重要的危險因素(1)年紀(jì)、性別

本病臨床上多見于40歲以上的中、老年人。近年來，臨床發(fā)病年紀(jì)有年輕化趨勢。與男性相比，女性發(fā)病率較低，但在更年期后發(fā)病率增加。(2)血脂異常

脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素?？偰懝檀?TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)或極低密度脂蛋白(VLDL)增高，對應(yīng)的載脂蛋白B(ApoB)增高;高密度脂蛋白(HDL)減低，載脂蛋白A(ApoA)減少都被認(rèn)為是危險因素。另外脂蛋白(a)[Lp(a)]增高也可能是獨(dú)立的危險因素。在臨床實(shí)踐中，以TC及LDL增高最受關(guān)注。(3)高血壓

血壓增高與本病關(guān)系親密。60%~70%的冠狀動脈粥樣硬化患者有高血壓，高血壓患者患本病較血壓正常者高3~4倍。收縮壓和舒張壓增高都與本病親密有關(guān)。(4)吸煙

吸煙者與不吸煙者比較，本病的發(fā)病率和病死率增高2~6倍，且與每日吸煙的支數(shù)呈正比。被動吸煙也是危險因素。(5)糖尿病和糖耐量異常

糖尿病患者中不僅本病發(fā)病率較非糖尿病者高出數(shù)倍，且病變進(jìn)展快速。本病患者糖耐量減低者也十分常見。2.其它危險因素①肥胖。②從事體力活動少，腦力活動緊張，經(jīng)常有工作急迫感者。③西方的飲食方式:常進(jìn)較高熱量、含較多動物性脂肪、膽固醇、糖和鹽的食物者。④遺傳因素:家族中有在年紀(jì)＜50歲時患本病者，其近親得病的機(jī)會可5倍于無這種狀況的家族。⑤性情急躁、好勝心和競爭性強(qiáng)、不善于勞逸結(jié)合的A型性格者。3.新近發(fā)現(xiàn)的危險因素①血中同型半胱氨酸增高;②胰島素抵抗增強(qiáng);③血中纖維蛋白原及某些凝血因子增高;④病毒、衣原體感染等。臨床體現(xiàn)典型體現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟剩掷m(xù)＞10~20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩和時常提示AMI。部分患者在AMI發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。不典型體現(xiàn)有:牙痛、咽痛、上腹隱痛、消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難。這些常見于老年、女性、糖尿病、慢性腎功效不全或癡呆癥患者。臨床缺少典型胸痛，特別當(dāng)心電圖正?；蚺R界變化時，常易被無視和延誤治療，應(yīng)注意持續(xù)觀察。大多數(shù)ACS患者無明顯的體征。重癥患者可出現(xiàn)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等，聽診可聞肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔馬律。檢查1.心肌損傷標(biāo)志物AMI時會出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物的升高，且其增高水平與心肌梗死范疇及預(yù)后明顯有關(guān)。①肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)

起病3~4小時后升高，cTnI于11~24小時達(dá)高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48小時達(dá)高峰，10~14天降至正常。肌鈣蛋白增高是診療心肌梗死的敏感指標(biāo)。②肌酸激酶同工酶CK-MB

起病后4小時內(nèi)增高，16~24小時達(dá)高峰，3~4天恢復(fù)正常。2.心電圖(1)STEMI

①ST段抬高呈弓背向上型，在面對壞死區(qū)周邊心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn);②寬而深的Q波(病理性Q波)，在面對透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn);③T波倒置，在面對損傷區(qū)周邊心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。在背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的變化，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。(2)NSTE-ACS

ST-T波動態(tài)變化是NSTE-ACS最有診療價值的心電圖異常體現(xiàn)。癥狀發(fā)作時可統(tǒng)計(jì)到一過性ST段變化(常體現(xiàn)2個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥O.1mV)，癥狀緩和后ST段缺血性變化改善，或者發(fā)作時倒置

T

波是"偽正常化"，發(fā)作后恢復(fù)至原倒置狀態(tài)更含有診療意義，并提示有急性心肌缺血或嚴(yán)重冠脈疾病。初始心電圖正?；蚺R界變化，不能排除NSTE-ACS的可能性;患者出現(xiàn)癥狀時應(yīng)再次統(tǒng)計(jì)心電圖，且與無癥狀時或既往心電圖對比，注意ST-T波的動態(tài)變化。3.超聲心動圖AMI及嚴(yán)重心肌缺血時可見室壁節(jié)段性運(yùn)動異常。同時有助于理解左心室功效，診療室壁瘤和乳頭肌功效失調(diào)等。4.其它影像學(xué)檢查放射性核素檢查，MRI等。診療當(dāng)有典型的缺血性胸痛癥狀或心電圖動態(tài)變化而無心肌壞死標(biāo)志物升高時，可診療為心絞痛。存在下列任何一項(xiàng)時，能夠診療心肌梗死。1.心臟生物標(biāo)志物(最佳是肌鈣蛋白)增高或增高后減少，最少有1次數(shù)值超出正常上限，并有下列最少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù):(1)心肌缺血臨床癥狀;(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段變化或左束支傳導(dǎo)阻滯(按心電圖與否有ST段抬高，分為STEMI和NSTEMI);(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波;(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動異常。2.突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動脈造影或尸體檢查顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可獲得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。3.在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動脈介人治療(PCI)的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超出正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。心臟生物標(biāo)志物升高超出正常上限的3倍定為PCI有關(guān)的心肌梗死，其中涉及1種已經(jīng)證明的支架血栓形成有關(guān)的亞型。4.基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超出正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。將心臟生物標(biāo)志物升高超出正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動脈造影證明新移植的或本身的冠狀動脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG有關(guān)的心肌梗死。5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。鑒別診療1.穩(wěn)定型心絞痛胸痛常由體力勞動或情緒激動(如憤怒、焦慮、過分興奮等)所誘發(fā)，飽食、嚴(yán)寒、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時，而不是在一天勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下重復(fù)發(fā)生，但有時同樣的勞力只在上午而不在下午引發(fā)心絞痛。疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3~5分鐘內(nèi)漸消失。停止原來誘發(fā)癥狀的活動或舌下含用硝酸甘油能在幾分鐘內(nèi)使之緩和。2.主動脈夾層胸痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動脈瓣關(guān)閉不全的體現(xiàn)，偶故意識含糊和偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。但無血清心肌壞死標(biāo)記物升高等可資鑒別。二維超聲心動圖檢查、X線或磁共振體層顯像有助于診療。3.急性肺動脈栓塞可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的體現(xiàn)如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示I導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波明顯T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過分區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等變化，可資鑒別。4.急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，都有上腹部疼痛，可能伴休克。認(rèn)真詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶和肌鈣蛋白測定可協(xié)助鑒別。5.急性心包炎心包炎的疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時均消失;全身癥狀普通不如AMI嚴(yán)重;心電圖除aVR外，其它導(dǎo)聯(lián)都有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。并發(fā)癥AMI患者可并發(fā):1.心律失常見于75%~95%的AMI患者，多發(fā)生在起病1~2天，而以24小時內(nèi)最多見。多個心律失常中以室性心律失常最多，特別是室性期前收縮。室顫是AMI早期，特別是入院前重要的死因。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭者中。2.低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見于約20%的AMI患者，重要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致。3.心力衰竭重要是急性左心衰竭，可在AMI起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力明顯削弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為32%~48%。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨即可有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭體現(xiàn)。右心室AMI者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭體現(xiàn)，伴血壓下降。4.乳頭肌功效失調(diào)或斷裂總發(fā)生率可高達(dá)50%。造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，引發(fā)心力衰竭。重癥者可在數(shù)日內(nèi)死亡。5.心臟破裂少見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，可引發(fā)心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。心臟破裂也可為亞急性，患者能存活數(shù)月。6.栓塞發(fā)生率1%~6%，見于起病后1~2周，可為左心室附壁血栓脫落所致，引發(fā)腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞。也可因下肢靜脈血栓形成部分脫落所致，則產(chǎn)生肺動脈栓塞。7.心室壁瘤重要見于左心室，發(fā)生率5%~20%。瘤內(nèi)可發(fā)生附壁血栓而造成栓塞。8.心肌梗死后綜合征發(fā)生率約10%。于AMI后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可重復(fù)發(fā)生，體現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀。治療急救方法:發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀時應(yīng)立刻停止活動、休息，并盡早向急救中心呼救。對無禁忌證的ACS

患者應(yīng)立刻舌下含服硝酸甘油，每5分鐘重復(fù)1次，總量不超出1.5mg。"時間就是心肌，時間就是生命"。對于STEMI患者，采用溶栓或介入治療(PCI)方式盡量早地開通梗死有關(guān)動脈可明顯減少死亡率、減少并發(fā)癥、改善患者的預(yù)后。治療辦法:藥品治療、手術(shù)治療、介入治療、其它治療等。1.STEMI的治療圖2

ACS患者評定與解決流程(1)住院后初始解決

全部STEMI患者到院后應(yīng)立刻予以吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，伴有嚴(yán)重低氧血癥者，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。鎮(zhèn)痛治療。(2)溶栓治療

STEMI急性期行直接PCI已成為首選辦法，但由于能開展直接PCI的醫(yī)院不多，現(xiàn)在尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療含有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。發(fā)病3小時內(nèi)行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相稱。發(fā)病3~12小時內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12~24小時內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。STEMI發(fā)生后，血管開通時間越早，則挽救的心肌越多。目的是在救護(hù)車達(dá)成的30分鐘內(nèi)開始溶栓。(3)經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療

PCI可快速有效開通梗死有關(guān)動脈，是STEMI急性期的首選治療。1)直接PCI

①如果即刻可行，且能及時進(jìn)行(就診-球囊擴(kuò)張時間＜90min)，對癥狀發(fā)病12小時內(nèi)的STEMI(涉及正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行直接PCI。②年紀(jì)＜75歲，在發(fā)病36小時內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18小時內(nèi)完畢者，應(yīng)行直接PCI，除非由于患者回絕、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng)治療。③癥狀發(fā)作＜12小時。伴有嚴(yán)重心功效不全和(或)肺水腫killip

III級)的患者應(yīng)行直接PCI。無血液動力學(xué)障礙患者，在直接PCI時不應(yīng)當(dāng)對非梗死有關(guān)血管進(jìn)行PCI治療。發(fā)病＞12小時、無癥狀、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不適宜行直接PCI治療。2)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI

高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，特別是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)?。?小時的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院。(4)抗栓治療1)抗血小板治療

①阿司匹林:全部患者只要無禁忌證，均應(yīng)立刻口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以100mg/d長久維持。②噻吩并吡啶類:在初次或再次PCI之前或當(dāng)時應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg(擬直接PCI者最佳600mg)。住院期間，全部患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d。出院后，未置入支架患者，應(yīng)使用氯吡格雷75mg/d最少28天，條件允許者也可用至1年。因急性冠狀動脈綜合征接受支架置入的患者，術(shù)后使用氯吡格雷75mg/d最少12個月。置入藥品洗脫支架的患者可考慮氯吡格雷75mg/d，15個月以上。對阿司匹林禁忌者，可長久服用氯吡格雷。③GPIIb/IIIa受體拮抗劑:阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非班等，可選擇性用于血栓負(fù)荷重的患者和噻吩并吡啶類藥品未予以適宜負(fù)荷量的患者。2)抗凝治療

①普通肝素;②低分子量肝素;③磺達(dá)肝癸鈉;④比伐盧定;⑤口服抗凝劑治療:STMI急性期后，下列狀況需口服抗凝劑治療:超聲心動圖提示心腔內(nèi)有活動性血栓，口服華法林3~6個月;合并心房顫動者;不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長久服用華法林，維持INR2-3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用華法林時，需注意出血的風(fēng)險，嚴(yán)密監(jiān)測INR，縮短監(jiān)測間隔。(5)抗心肌缺血和其它治療1)硝酸酯類

如患者收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓減少＞30%、嚴(yán)重心動過緩(心率＜50次/分)或心動過速(心率＞100次/分)、擬診右心室梗死，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥品。2)β受體阻滯劑

縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其它惡性心律失常，對減少急性期病死率有必定的療效。無該藥禁忌證時，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用。3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)

可減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，減少病死率。如無禁忌證，全部STEMI患者均應(yīng)予以ACEI長久治療。如果患者不能耐受ACEI，可考慮換用ARB。4)醛固酮受體拮抗劑

對STEMI后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.4，有心功效不全或糖尿病，無明顯腎功效不全(血肌酐男性不大于等于221μmol/L(2.5mg/dl)，女性不大于等于177μmol/L(2.0mg/dl)、血鉀不大于等于5mmol/L〕的患者，應(yīng)予以醛固酮受體拮抗劑。5)鈣拮抗劑

不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。6)他汀類藥品

除調(diào)脂作用外，他汀類藥品還含有抗炎、改善內(nèi)皮功效、克制血小板聚集的多效性，因此，全部無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥品治療，且無需考慮膽固醇水平。他汀類治療的益處不僅見于膽固醇升高患者，也見于膽固醇正常的冠心病患者。全部心肌梗死后患者都應(yīng)當(dāng)使用他汀類藥品將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.6mmol/L(100mg/dl)下列。(6)冠脈搭橋術(shù)(CABG)

對少數(shù)STEMI合并心源性休克不適宜PCI者，急診CABG可減少病死率。機(jī)械性并發(fā)癥(如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔)引發(fā)心源性休克時，在急性期需行CABG和對應(yīng)心臟手術(shù)治療。(7)治療并發(fā)癥

2.NSTE-ACS的治療NSTE-ACS的解決旨在根據(jù)危險分層采用適宜的藥品治療和冠脈血運(yùn)重建方略(表1)?？墒褂肨IMI或GRACE積分系統(tǒng)對NSTE-ACS患者的缺血風(fēng)險進(jìn)行危險分層。使用CRUSADE出血積分系統(tǒng)對NSTE-ACS患者的出血風(fēng)險進(jìn)行危險評定。表1

NSTE-ACS早期危險分層(1)抗栓治療

與STEMI相似。(2)抗心肌缺血和其它治療

與STEMI相似。(3)溶栓治療

由于發(fā)病機(jī)制與STEMI存在不同，NSTE-ACS不建議使用溶栓治療。(4)PCI治療1)高?；颊?/p>

對高危NSTE-ACS

[涉及有血清cTn或心電圖ST-T波變化，糖尿病、腎功效不全(eGFR＜60ml/min?1.73m)、心功效減退(LVEF＜40%)、梗死后早期心絞痛、近來PCI、以往CABG史和中至高GRACE危險積分]的患者主張于癥狀發(fā)生最初72h內(nèi)行診療性冠脈造影，然后根據(jù)病變狀況作血運(yùn)重建治療。對心肌缺血極高危患者，即難治性心絞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失?；蜓簞恿W(xué)不穩(wěn)定，可行緊急侵入性方略(＜2小時)。對GRACE積分＞140合并多項(xiàng)其它高危因素(例如cTnT或ST-T波變化)的患者，推薦早期(＜24小時)侵入性方略。2)早期穩(wěn)定患者

對發(fā)生臨床事件高風(fēng)險的NSTE-ACS患者，如無嚴(yán)重疊并癥或血運(yùn)重建禁忌證，應(yīng)及早冠脈造影或血運(yùn)重建。對最初穩(wěn)定的高危NSTE-ACS患者，應(yīng)早期介入(入院12~24小時內(nèi))。對最初穩(wěn)定且無嚴(yán)重疊并癥和血運(yùn)重建禁忌證的NSTE-ACS患者，最初可考慮保守治療，后來的治療決策(保守或介入)由醫(yī)生根據(jù)病情或患者的意愿決定。3)低至中?；颊?/p>

對低至中危且無癥狀復(fù)發(fā)的NSTE-ACS患者，行無創(chuàng)性心肌缺血評定。心肌血運(yùn)重建方略(PCI或CABG)應(yīng)基于臨床癥狀和冠脈病變嚴(yán)重性。4)嚴(yán)重并存疾病患者

肝功效和肺功效衰竭或癌腫患者，不主張行早期診療性冠脈造影和血運(yùn)重建。(5)CABG(6)治療并發(fā)癥預(yù)后AMI患者的預(yù)后與梗死范疇的大小、側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的狀況以及治療與否及時有關(guān)。急性期住院病死率過去普通為30%左右，采用監(jiān)護(hù)治療后降至15%左右，采用溶栓療法后再降至8%左右，住院90分鐘內(nèi)施行介入治療后進(jìn)一步降至4%左右。死亡多發(fā)生在第一周內(nèi)，特別在數(shù)小時內(nèi)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。NSTEMI近期預(yù)后雖佳，但長久預(yù)后則較差，NSTE-ACS患者經(jīng)急性期解決、病情穩(wěn)定后，仍可能因冠脈粥樣硬化病變持續(xù)發(fā)展，而引發(fā)心肌缺血事件復(fù)發(fā)。出院后1年內(nèi)再次住院率高達(dá)20%，不不大于40歲患者的病死率在男性為18%，在女性為20%。防止1.非藥品干預(yù)(1)戒煙(2)運(yùn)動

ACS患者出院前應(yīng)作運(yùn)動耐量評定，并制訂個體化體力運(yùn)動方案。對于全部病情穩(wěn)定的患者，建議每日進(jìn)行30~60分鐘中檔強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(例如快步行走等)，每七天最少堅(jiān)持5天。另外，還可建議每七天進(jìn)行1~2次阻力訓(xùn)練。體力運(yùn)動應(yīng)循序漸進(jìn)，并避免誘發(fā)心絞痛等不適癥狀。(3)控制體重

出院前以及出院后隨診時應(yīng)監(jiān)測體重，并建議其通過控制飲食與增加運(yùn)動將體質(zhì)指數(shù)控制于24kg/m下列。2.藥品防止(1)抗血小板治療

若無禁忌證，全部ACS患者出院后均應(yīng)長久服用阿司匹林(75~150mg/d)治療。因存在禁忌證而不能應(yīng)用阿司匹林者，可用氯吡格雷(75mg/d)替代。接受PCI的患者，需聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。(2)ACEI和ARB類藥品

若無禁忌證，全部伴有心力衰竭(LVEF＜0.45)、高血壓、糖尿病或慢性腎臟疾病的STEMI患者均應(yīng)長久服用ACEI。低危STEMI患者(即LVEF正常、已成功實(shí)施血運(yùn)重建且多個心血管危險因素已得到滿意控制者)亦可考慮ACEI治療。含有適應(yīng)證但不能耐受ACEI治療者，可應(yīng)用ARB類藥品。(3)β受體阻滯劑

若無禁忌證，全部STEMI患者均應(yīng)長久服用β受體阻滯劑治療，并根據(jù)患者耐受狀況擬定個體化的治療劑量。(4)醛固酮拮抗劑

無明顯腎功效損害和高血鉀的心肌梗死后患者，通過有效劑量的ACEI與β受體阻滯劑治療后其LVEF＜0.4者，可考慮應(yīng)用醛固酮拮抗劑治療，但須親密觀察有關(guān)不良反映(特別是高鉀血癥)的發(fā)生。3.控制心血管危險因素(1)控制血壓

應(yīng)將其血壓控制于＜140/90mmHg，合并慢性腎病者應(yīng)將血壓控制于＜130/80mmHg。這類患者宜首選β受體阻滯劑和(或)ACEI治療，必要時可考慮應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑等藥品。(2)調(diào)脂治療

出院后應(yīng)堅(jiān)持使用他汀類藥品，將LDL-C控制在＜2.60mmol/L(100mg/dl)，并可考慮達(dá)成更低的目的值[LDL-C＜2.08mmol/L(80mg/dl)];對于合并糖尿病者，應(yīng)將LDL-C控制在＜2.08mmol/L(80mg/dl)下列。達(dá)標(biāo)后不可停藥，也不適宜