阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者口咽腔狹窄的臨床分期及懸雍垂腭咽成形的手術(shù)適應(yīng)

一側(cè)內(nèi)收換術(shù)（iup）是治療持續(xù)性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征最常用的外科手術(shù)。然而，由于缺乏客觀、統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)基準(zhǔn)，白鼠尾的手術(shù)成功率約為40%。提高手術(shù)治療的效率是臨床患者必須解決的問(wèn)題?，F(xiàn)回顧性分析2000年2月—2002年8月經(jīng)UPPP手術(shù)治療的66例患者的臨床資料,報(bào)告如下。臨床數(shù)據(jù)一、osaclita檢測(cè)結(jié)果2000年2月—2002年8月在山東大學(xué)衛(wèi)生部耳鼻咽喉科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室行保留懸雍垂的UPPP手術(shù)共66例?；颊咝g(shù)前均經(jīng)多道睡眠儀(polysomono-graphy,PSG)監(jiān)測(cè)確診為OSAHS,診斷依據(jù)符合OSAHS杭州標(biāo)準(zhǔn),其中女4例,男62例;年齡21~65歲,平均(xˉ±s(xˉ±s,以下同)為(41.0±9.0)歲;合并高血壓39例,占59.1%。1.中國(guó)成人體重指數(shù)bmi患者BMI范圍為23.5~38.0kg/m2,平均(29.6±2.9)kg/m2;根據(jù)“中國(guó)成人體重指數(shù)分類建議”為標(biāo)準(zhǔn),以18.5≤BMI<24.0kg/m2為適宜范圍(0級(jí),1例),24.0kg/m2~為超重(1級(jí),20例),28.0kg/m2~為肥胖(2級(jí),21例),BMI≥30.0kg/m2為病態(tài)肥胖(3級(jí),24例;其中33.0kg/m2以上9例)。2.不同級(jí)別舌體的檢查要求患者放松、張口、不伸舌、不使用壓舌板,使舌體處于口腔中線位自然狀態(tài),發(fā)“啊”音,觀察軟腭和舌體的相對(duì)位置;反復(fù)5次,以保證記錄的準(zhǔn)確一致。1級(jí):舌體低平,可窺及咽后壁、完整的懸雍垂、扁桃體和咽側(cè)壁(1例);2級(jí):舌體隆起,可窺及完整的懸雍垂、部分扁桃體、咽側(cè)壁(31例);3級(jí):舌體肥厚,可窺及懸雍垂根部(27例);4級(jí):舌體明顯肥厚,僅窺及硬腭(7例)。腭舌平面1~2級(jí)提示無(wú)明顯舌體肥厚;腭舌平面3~4級(jí)提示有舌體肥厚,占本組患者的51.5%(34/66)。3.口傳播2級(jí)0級(jí):扁桃體切除術(shù)后(3例);1級(jí):局限于扁桃體窩內(nèi)(12例);2級(jí):突出于舌腭弓后,占據(jù)口咽通氣道的1/2(27例);3級(jí):突出于扁桃體窩,占據(jù)口咽通氣道的3/4(15例);4級(jí):兩側(cè)扁桃體幾乎對(duì)合,堵塞口咽通氣道(9例)。4.后u3000學(xué)習(xí)咽側(cè)壁之間的距離占舌體寬度的比例,主要為衡量咽旁間隙脂肪組織增生程度,應(yīng)與咽腭弓翼狀肥厚鑒別。0級(jí):咽側(cè)壁與舌體邊緣相交(3例);1級(jí):咽側(cè)壁之間的距離占舌體寬度的3/4(5例);2級(jí):咽側(cè)壁之間的距離占舌體寬度的1/2(44例);3級(jí):咽側(cè)壁之間的距離占舌體寬度的1/4(14例)。5.不同年份、不同胃體基肥情況參考2002年Friedman等分類標(biāo)準(zhǔn),以有無(wú)舌體肥厚為基本出發(fā)點(diǎn),初步確定阻塞部位是否局限于口咽部,根據(jù)腭舌平面分級(jí)、扁桃體大小和咽側(cè)壁肥厚程度進(jìn)行。Ⅰ期:腭舌平面1~2級(jí),無(wú)明顯舌體肥厚,咽側(cè)壁肥厚均在0~2級(jí)之間,共32例。Ⅰa期:無(wú)扁桃體肥大(0~1級(jí)),清醒狀態(tài)下無(wú)明顯的口咽腔狹窄,5例;Ⅰb期:由單純扁桃體肥大(2級(jí)13例,3級(jí)9例,4級(jí)5例)引起的口咽腔狹窄,27例。Ⅱ期:腭舌平面3~4級(jí),舌體肥厚明顯,共34例,其中咽側(cè)壁2級(jí)20例,3級(jí)14例。Ⅱa期:由單純舌體肥大引起的口咽腔狹窄,共10例,其扁桃體分級(jí)為0級(jí)3例,1級(jí)7例;Ⅱb期:由舌體肥大和扁桃體肥大共同引起的口咽腔狹窄,共24例,其扁桃體分級(jí)2級(jí)17例,3級(jí)3例,4級(jí)4例。二、osacrag監(jiān)測(cè)結(jié)果66例患者均采用PSG進(jìn)行手術(shù)前后整夜睡眠呼吸監(jiān)測(cè),為保證資料的準(zhǔn)確性,我們選擇的患者睡眠有效率均在50%以上。術(shù)前在山東大學(xué)衛(wèi)生部耳鼻咽喉科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室采用美國(guó)Neurotronics公司的Polysmith進(jìn)行,睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneahypopneaindex,AHI)8.0~91.4次/h,平均(60.3±21.3)次/h;最低血氧飽和度(lowestsaturation,LSaO2)為0.32~0.90,平均0.70±0.12。對(duì)全部患者進(jìn)行了UPPP術(shù)后的隨訪,全部患者術(shù)后1~2年(平均1年7個(gè)月)再次行PSG監(jiān)測(cè)(21例在山東大學(xué)衛(wèi)生部耳鼻咽喉科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,45例在濟(jì)南鐵路醫(yī)院采用澳大利亞ResMed公司的Embla)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)等的杭州標(biāo)準(zhǔn),OSAHS病情嚴(yán)重程度的判斷依據(jù)以AHI5~20次/h為輕度,AHI21~40次/h為中度,AHI>40次/h為重度。66例患者手術(shù)前病情嚴(yán)重程度見(jiàn)表1。低血氧程度的判斷依據(jù)以LSaO2>0.85為輕度,LSaO20.65~0.84為中度,LSaO2<0.65為重度。三、般資料及病例手術(shù)處理術(shù)前3~5d采用日本Nagashima醫(yī)療有限公司的綜合治療臺(tái)給予咽腔局部霧化吸入治療(泰利必妥0.1g,每日2次,地塞米松1~2mg每日1次);澳大利亞ResMed公司的AutoCPAP行自動(dòng)調(diào)壓正壓通氣治療3~5夜。全部患者均在咽腔局部麻醉下行保留懸雍垂的腭咽成形術(shù),其中21例重癥患者手術(shù)中心電圖及血壓監(jiān)護(hù)并吸氧。術(shù)后在靜脈給予液體和抗生素治療的同時(shí),根據(jù)患者的具體情況,繼續(xù)霧化吸入3~5d(42例),正壓通氣治療2~3d(14例重度患者)。四、兩組數(shù)據(jù)和多組數(shù)據(jù)比較手術(shù)前后病情監(jiān)測(cè)的比較采用配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon法),兩組數(shù)據(jù)和多組數(shù)據(jù)間的比較采用秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon法、Kruskal-Wallis法、Mann-Whitney法)。所有資料均用SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。術(shù)后發(fā)生情況手術(shù)日晨起血壓監(jiān)測(cè),全部患者術(shù)前血壓穩(wěn)定;47例患者經(jīng)術(shù)前治療使軟腭、懸雍垂充血水腫明顯減輕。術(shù)中患者耐受良好,無(wú)煩躁不安或高血壓危象出現(xiàn)。術(shù)后一過(guò)性血壓升高9例;因阿司匹林停藥時(shí)間過(guò)短創(chuàng)面嚴(yán)重滲血1例,經(jīng)靜脈滴注降壓和止血藥物后緩解。術(shù)后繼續(xù)正壓通氣治療2~3d,以穩(wěn)定病情,促進(jìn)恢復(fù)。66例患者UPPP術(shù)后1~2年隨訪行PSG監(jiān)測(cè),平均1年7個(gè)月。術(shù)后PSG監(jiān)測(cè)AHI1.6~77.0次/h,平均(32.4±20.7)次/h;LSaO2為0.59~0.95,平均0.84±0.12。一、uppp手術(shù)對(duì)osags患者有一定的療效以AHI評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度的變化,結(jié)果顯示手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=5.473,P=0.000),術(shù)后睡眠呼吸暫停和低通氣明顯減輕,提示UPPP手術(shù)對(duì)OSAHS患者有一定的總體療效。66例患者中,無(wú)病情加重者;病情無(wú)明顯變化29例;37例病情得到緩解,占56.1%。二、有舌體基肥的期患者期患者術(shù)前病情程度較為嚴(yán)重術(shù)前OSAHS嚴(yán)重程度(以AHI評(píng)價(jià))在Ⅰ期與Ⅱ期患者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Wilcoxon法檢驗(yàn),u=2.494,P=0.013),提示:有舌體肥厚的Ⅱ期患者(腭舌平面3~4級(jí))術(shù)前病情程度較為嚴(yán)重。而扁桃體0~1級(jí)與2~4級(jí)患者之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Wilcoxon法檢驗(yàn),u=0.472,P=0.637),提示:病情嚴(yán)重程度與扁桃體大小無(wú)明顯關(guān)系。三、手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)定根據(jù)杭州標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合國(guó)外資料,以術(shù)后AHI<5次/h,并且LSaO2>0.90,癥狀基本消失為治愈(1例);術(shù)后AHI<20次/h并且較術(shù)前下降≥50%,癥狀明顯減輕為手術(shù)成功(24例,36.4%);術(shù)后AHI>20次/h,但較術(shù)前下降≥50%為顯效(17例,25.8%);術(shù)后AHI下降≥25%,伴癥狀減輕為有效(9例,13.6%);術(shù)后AHI下降<25%,癥狀無(wú)明顯變化為無(wú)效(15例,22.7%)。1.使用ahi評(píng)估osha患者的嚴(yán)重程度結(jié)果表明,UPPP手術(shù)療效與術(shù)前AHI嚴(yán)重程度未見(jiàn)有明顯關(guān)系(表3)。2.癥的嚴(yán)重程度結(jié)果表明,UPPP手術(shù)療效與術(shù)前低氧血癥的嚴(yán)重程度未見(jiàn)有明顯關(guān)系(表4)。從表3和4中可以看到,部分重癥OSAHS患者亦可通過(guò)UPPP手術(shù)取得良好的治療效果。3.術(shù)前bmi分類分析了osahs患者的upp手術(shù)效果表5結(jié)果表明,與BMI<30kg/m2的患者相比,BMI≥30kg/m2的病態(tài)肥胖者UPPP手術(shù)療效欠佳。4.不同分級(jí)患者uppp手術(shù)療效的比較分析數(shù)據(jù)見(jiàn)表6。不同臨床分期(Ⅰ期與Ⅱ期)之間的比較(Wilcoxon法檢驗(yàn)):UPPP手術(shù)療效在有無(wú)舌體肥厚的兩組患者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=3.113,P=0.002),舌體肥厚的患者(Ⅱ期)UPPP手術(shù)療效明顯較差。不同扁桃體分級(jí)(Ⅰa+Ⅱa與Ⅰb+Ⅱb)之間的比較:UPPP手術(shù)療效在不同扁桃體分級(jí)的兩組患者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=3.656,P=0.000),扁桃體2~4級(jí)的患者(Ⅰb+Ⅱb)UPPP手術(shù)療效明顯優(yōu)于0~1級(jí)患者(Ⅰa+Ⅱa)。將患者進(jìn)一步分層后分析:扁桃體0~1級(jí)的兩組患者(Ⅰa與Ⅱa)之間手術(shù)療效的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.827,P=0.068),提示:扁桃體0~1級(jí)的患者無(wú)論有無(wú)舌體肥厚,UPPP手術(shù)療效均不佳,病情無(wú)明顯改善;在扁桃體2~4級(jí)的兩組患者(Ⅰb與Ⅱb)中,無(wú)舌體肥厚的患者(Ⅰb)UPPP手術(shù)療效明顯優(yōu)于有舌體肥厚者(Ⅱb),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=4.088,P=0.000)。UPPP手術(shù)成功率比較(四格表確切概率法):在Ⅰa與Ⅰb之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0064),Ⅰb療效優(yōu)于Ⅰa;Ⅱa與Ⅱb之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.5839);Ⅰb與Ⅰa+Ⅱa+Ⅱb之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0000)。提示:由單純扁桃體肥大引起口咽腔狹窄的OSAHS患者是UPPP最佳手術(shù)適應(yīng)證,患者可以通過(guò)UPPP手術(shù)使病情得到緩解,Ⅰb期患者UPPP手術(shù)成功率(70.4%)明顯高于其余各組。osacs患者的uppp適應(yīng)證目前,可供OSAHS患者選擇的治療方案仍然有限,減肥和行為治療僅適用于極少數(shù)患者;正壓通氣治療雖有較高的成功率,但部分患者因耐受性差而受到限制;UPPP手術(shù)通過(guò)切除肥大的扁桃體及部分肥厚的軟腭組織,解除口咽腔解剖性狹窄;通過(guò)清除腭帆間隙內(nèi)脂肪組織,縫合牽拉咽部軟組織,降低懸雍垂及軟腭的順應(yīng)性和易塌陷性,是目前外科的主要治療手段。但引起口咽腔狹窄的結(jié)構(gòu)主要有三方面:①扁桃體肥大;②長(zhǎng)期打鼾導(dǎo)致的軟腭、懸雍垂肥厚過(guò)長(zhǎng);③肥胖導(dǎo)致的咽側(cè)壁增厚、肥胖及頜面骨結(jié)構(gòu)等導(dǎo)致的舌體肥厚。眾所周知,UPPP手術(shù)主要針對(duì)口咽腔狹窄引起上氣道阻塞的OSAHS患者,但如何利用臨床常規(guī)檢查初步確定阻塞部位局限于口咽部是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。OSAHS病因復(fù)雜,手術(shù)治療前既要定性,又要定位。定性診斷主要依靠PSG判斷阻塞性質(zhì)和嚴(yán)重程度;定位診斷可了解患者的阻塞發(fā)生部位、引起阻塞的異常結(jié)構(gòu)等,有助于有針對(duì)性地制定手術(shù)方案。目前定位診斷技術(shù)尚處于探索階段,遠(yuǎn)不如PSG成熟。大量有關(guān)OSAHS阻塞部位的檢測(cè)方法,如:頭顱側(cè)位X線攝片、上氣道CT或MRI、纖維鼻咽喉鏡等,因花費(fèi)較大,操作復(fù)雜,分析困難,可以作為研究手段,但是難以成為UPPP手術(shù)適應(yīng)證的常規(guī)選擇工具,在臨床的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值有限。目前,對(duì)疾病診斷和手術(shù)適應(yīng)證的選擇尚缺乏可重復(fù)的、客觀的體格檢查指標(biāo)。2002年杭州標(biāo)準(zhǔn)提出OSAHS患者UPPP手術(shù)適應(yīng)證為:阻塞平面在口咽部,黏膜組織肥厚致咽腔狹小、懸雍垂肥大或過(guò)長(zhǎng)、軟腭過(guò)低過(guò)長(zhǎng),扁桃體肥大或Ⅳ型(鼻咽、口咽、下咽均有狹窄或有兩個(gè)以上部位狹窄)中以口咽部狹窄為主者。但它存在3方面局限性:1.對(duì)引起口咽腔狹窄的重要因素——舌體、咽側(cè)壁肥厚缺乏描述。雖然,從解剖學(xué)角度分析:舌體組織不能歸屬于口咽腔,并且UPPP手術(shù)不能解決舌平面的阻塞,但舌體肥大是影響UPPP手術(shù)療效的重要因素,是探討UPPP手術(shù)適應(yīng)證不應(yīng)回避的問(wèn)題。2.對(duì)口咽腔狹窄與軟腭、懸雍垂肥厚的因果關(guān)系缺乏認(rèn)識(shí)。本組71.2%的患者通過(guò)手術(shù)前3~5d霧化吸入和正壓通氣治療消除打鼾和張口呼吸等刺激因素,懸雍垂、軟腭等軟組織充血水腫明顯減輕,因此軟腭和懸雍垂的充血肥厚可能是長(zhǎng)期打鼾導(dǎo)致的結(jié)果,并不是引起阻塞的主要原因。3.體格檢查的可重復(fù)性缺乏規(guī)范化的診斷標(biāo)準(zhǔn),使臨床資料的分析和交流存在一定困難。雖然,UPPP手術(shù)成功率的報(bào)道差異較大,但多因素分析表明:長(zhǎng)期隨訪的手術(shù)成功率一直徘徊在40%左右,這與手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)有關(guān)。研究表明:UPPP術(shù)后60%的患者非但沒(méi)有實(shí)際的改善,甚至可能加重病情。OSAHS患者口咽腔狹窄臨床分期的確立,并不是替代客觀的PSG檢查和影像學(xué)研究,但它有助于避免在實(shí)際工作中繼續(xù)使用諸如“咽腔狹小、懸雍垂肥大或過(guò)長(zhǎng)、軟腭過(guò)低過(guò)長(zhǎng),扁桃體肥大”等模糊、難以定性、難以重復(fù)、以醫(yī)師主觀經(jīng)驗(yàn)為主的詞匯和概念;為OSAHS患者診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一、治療方法的選擇和治療結(jié)果的評(píng)估提供重要的參考標(biāo)準(zhǔn)。1985年Mallampati等提出以腭舌平面的相對(duì)位置作為氣管內(nèi)插管難易程度的重要預(yù)測(cè)因素;1999年Friedman等將腭舌平面分級(jí)用于推導(dǎo)的OSAHS患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)分;2002年Friedman等以腭舌平面分級(jí)、扁桃體大小和BMI為基礎(chǔ),對(duì)口咽腔狹窄程度進(jìn)行的臨床分期:Ⅰ期為腭舌平面1~2級(jí)+扁桃體3~4級(jí),并且BMI<40kg/m2;Ⅱ期為腭舌平面1~2級(jí)+扁桃體0~2級(jí),以及腭舌平面3~4級(jí)+扁桃體3~4級(jí);并且BMI<40kg/m2;Ⅲ期為腭舌平面3~4級(jí)+扁桃體0~2級(jí);或單純BMI>40kg/m2的患者。將UPPP手術(shù)結(jié)果分為成功和失敗。手術(shù)成功的定義是:AHI降低50%,術(shù)后AHI<20次/h;AHI降低50%,術(shù)后AHI<10次/h。1期患者手術(shù)成功率為80.6%,應(yīng)選擇UPPP手術(shù);2期患者為37.9%;3期患者為8.1%,不能選擇單純UPPP手術(shù)治療,應(yīng)同時(shí)考慮頜面部和舌根前移手術(shù)。2004年Friedman等在UPPP手術(shù)的基礎(chǔ)上,對(duì)2和3期OSAHS患者進(jìn)行舌根組織射頻消融術(shù),術(shù)后隨訪6個(gè)月,2期患者手術(shù)成功率由37.9%提高到74.0%;3期由8.1%提高到43.8%;總體成功率由40%提高到59.1%,使手術(shù)失敗的患者明顯減少。Friedman對(duì)口咽腔狹窄進(jìn)行的臨床分期是以UPPP手術(shù)療效為基本依據(jù),FriedmanⅠ期、Ⅲ期患者,分別與本研究Ⅰb期和Ⅱa期基本對(duì)應(yīng);FriedmanⅡ期與本研究Ⅰa期和Ⅱb期相對(duì)應(yīng)。本研究以有無(wú)舌體肥厚為基本出發(fā)點(diǎn),初步確定阻塞部位是否局限于口咽部,與前者相比,分期更為細(xì)致,方法更為直觀,易于臨床操作。目前普遍存在的誤解是:UPPP手術(shù)40%的成功率主要針對(duì)輕度OSAHS患者。因此,手術(shù)治療主要推薦給輕、中度患者。本組中重度OSAHS患者占83.3%(55/66),UPPP手術(shù)總體療效尚可,手術(shù)成功率總體達(dá)到37.9%(25/66);UPPP手術(shù)療效在病情嚴(yán)重程度(術(shù)前AHI、LSaO2)不同的患者之間差異無(wú)顯著性,與國(guó)外同類研究結(jié)果基本一致。Friedman等認(rèn)為:BMI>40kg/m2的Ⅲ期患者手術(shù)療效不佳,可作為療效分析的獨(dú)立預(yù)后因素。本組66例患者BMI為23.5~38.0kg/m2,其中BMI<30kg/m2的患者UPPP手術(shù)療效優(yōu)于BMI>30kg/m2組。原因在于:肥胖即BMI增高是導(dǎo)致歐美人群OSAHS發(fā)病并影響UPPP手術(shù)療效的主要因素,但亞洲人種由于頜面骨結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的口咽腔狹窄、上氣道阻塞是OSAHS發(fā)生的重要原因。舌體肥厚是引起口咽腔狹窄并影響UPPP手術(shù)療效的重要因素。本組研究以有無(wú)舌體肥厚為基本出發(fā)點(diǎn),將患者口咽腔狹窄的程度分為臨床Ⅰ期與Ⅱ期;腭舌平面3~4級(jí)的Ⅱ期患者有明顯的舌體肥厚,說(shuō)明上氣道的阻塞部位不是單