中國(guó)2型糖尿病防治指南

（2013年版）濟(jì)鋼醫(yī)院內(nèi)分泌科岳繼鵬2型糖尿病流行病學(xué)

2010年中國(guó)國(guó)家疾控中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)調(diào)查了中國(guó)18歲以上人群糖尿病的患病情況，再次證實(shí)我國(guó)可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家，若同時(shí)以糖化血紅蛋白≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則其患病率為11.6%。妊娠糖尿病患病率為4.3%。我國(guó)糖尿病人群中，2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病占5.0%。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)，高收入組的糖尿病患病率是低收入組的2-3倍。未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家。男性、低教育水平是糖尿病的易患因素。2型糖尿病流行病學(xué)糖尿病合并心腦血管疾病常見。表型特點(diǎn)：我國(guó)2型糖尿病患者的平均體質(zhì)指數(shù)約為25（kg/m2)，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近50%。2型糖尿病流行病學(xué)我國(guó)糖尿病流行的可能原因城市化老齡化生活方式改變肥胖和超重的比例增加篩查方法的不同易感性：當(dāng)肥胖程度相同時(shí)，亞裔人糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加。糖尿病生存期增加2型糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素年齡家族史或遺傳傾向種族妊娠糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史多囊卵巢綜合征宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)糖尿病前期（糖耐量異?；蚝喜⒖崭寡鞘軗p）（最重要的危險(xiǎn)因素）代謝綜合征超重、肥胖、抑郁癥飲食熱量攝入過高、體力活動(dòng)減少可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物致肥胖或糖尿病的社會(huì)環(huán)境糖代謝狀態(tài)分類（WHO1999）（IFG）空腹血糖受損IFG+IGT（IGT）糖耐量減低7.06.17.811.1（DM）糖尿病負(fù)荷后2小時(shí)血糖mmol/l空腹血糖mmol/l正常人血糖糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或加上2.

空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或加上3.

葡萄糖負(fù)荷后2h血糖檢測(cè)≥11.1mmol/l(200mg/dl)（兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致）本指南仍不推薦在我國(guó)采用糖化血紅蛋白（HbA1c）診斷糖尿病。但對(duì)于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法，并有嚴(yán)格質(zhì)量控制，正常參考值在4.0%-6.0%的醫(yī)院，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考。糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）1型糖尿病

兩個(gè)亞型（免疫介導(dǎo)性、特發(fā)性）2型糖尿病其他特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型妊娠期糖尿病青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病起病臨床特點(diǎn)酮癥C肽抗體

ICAGADAIA-2A治療相關(guān)的自身免疫性疾病急性起病，癥狀明顯體重下降、多飲、多尿煩渴常見低/缺乏陽性陽性陽性胰島素并存幾率高緩慢起病，癥狀不明顯肥胖，較強(qiáng)的2型糖尿病家族史，有高發(fā)病率種群黑棘皮病、多囊卵巢綜合征沒有正常/升高陰性陰性陰性生活方式、口服降糖藥或胰島素并存幾率低

2型糖尿病治療的原則

2型糖尿病常合并代謝綜合征的一個(gè)或多個(gè)組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。對(duì)2型糖尿病治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。

2型糖尿病治療的原則

制定2型糖尿病患者綜合調(diào)控目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化，（A、B、C、D、E五原則)，即患者的年齡（Age)、體重（Bodyweight）、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度（Complications）、病程（Durationofdiabetes）、預(yù)期壽命、文化層次和經(jīng)濟(jì)承受能力（Expectancyoflife、Education、Expense）進(jìn)行綜合考慮。

中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值指標(biāo)目標(biāo)值血糖(mmol/L)

空腹4.4～7.0

非空腹

10.0血壓(mmHg)<140/80體重指數(shù)BMI(kg/m2）<24.0

甘油三酯(mmol/L）<1.7

總膽固醇(mmol/L）<4.5

高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L）男性＞1.0

女性＞1.3低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L）未合并冠心病<2.6

合并冠心病<1.8

糖化血紅蛋白（%）＜7.0尿白蛋白/肌酐比值［mg/mmol(mg/g)］男性＜2.5（22.0）女性＜3.5（31.0）尿白蛋白排泄率［ug/min(mg/d)］<20.0（30.0）

主動(dòng)有氧活動(dòng)（min/周）

≥150.0如血糖控制不達(dá)標(biāo)(AIC≥7.0%)則進(jìn)入下一步治療

一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動(dòng)劑α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑備選治療路徑主要治療路徑生活方式干預(yù)2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)(AIC≥7.0%)則進(jìn)入下一步治療生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終；二甲雙胍是2型糖尿病治療的首選，若無禁忌證，應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中；使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫停用二甲雙胍；兩種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者，可加用胰島素治療；采用預(yù)混胰島素治療和多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑。2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑2型糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

----食物攝入百分比碳水化合物50-60%蛋白質(zhì)10-15%脂肪≤30%維持合理體重提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食達(dá)到并維持理想的血糖水平，降低糖化血紅蛋白水平減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓減輕胰島素抵抗，降低胰島β細(xì)胞負(fù)荷2型糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療—目標(biāo)碳水化合物中低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制糖尿病患者適量攝入糖醇和非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑是安全的。但是過多蔗糖分解后生成的果糖或添加過量果糖易致甘油三酯合成增多，使體脂積聚2型糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療—注意事項(xiàng)（1）有顯性蛋白尿的患者蛋白質(zhì)攝入量宜限制在0.8g/kg/日；從腎小球?yàn)V過率（GFR)下降起，應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)入量0.6g/kg/日，為防止發(fā)生蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，可補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑。2型糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療—注意事項(xiàng)（2）不推薦糖尿病患者飲酒，若飲酒應(yīng)計(jì)算酒精中所含的總熱量女性每天飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g（15g酒精相當(dāng)于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒）。每周不超過2次應(yīng)警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒2型糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療—注意事項(xiàng)（3）長(zhǎng)期服用二甲雙胍者應(yīng)防止維生素B12缺乏。不建議長(zhǎng)期大量補(bǔ)充維生素E、維生素C及胡羅卜素等具有抗氧化作用的制劑，其長(zhǎng)期安全性仍待驗(yàn)證。2型糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療—注意事項(xiàng)（4）成年糖尿病患者每周至少150min（如每周運(yùn)動(dòng)5天，每次30min）中等強(qiáng)度（50-70%最大心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運(yùn)動(dòng)?？崭寡牵?6.7mmol/L、反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。2型糖尿病醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)治療（1）運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要與患者的年齡、病情、及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評(píng)估，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者臨時(shí)調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖。2型糖尿病醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)治療（2）戒煙吸煙有害健康。吸煙與腫瘤、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙或停用煙草類制品?？诜堤撬嶨LP-1受體激動(dòng)劑胰島素高血糖的藥物治療口服降糖藥物改變營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在胃腸到的吸收增加胰島素分泌量和速度抑制肝糖產(chǎn)生增加胰島素敏感性增加非胰島素介導(dǎo)的糖代謝減少GLP-1在體內(nèi)的失活按作用機(jī)制分類口服降糖藥磺脲類(SU)

：優(yōu)降糖、美吡達(dá)、達(dá)美康、糖適平雙胍類：二甲雙胍葡糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰島素增敏劑：吡格列酮、羅格列酮格列奈類藥物：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈DPP-4抑制劑：西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀糖尿病患者胰島素治療—適應(yīng)癥1型糖尿病發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，且需終生胰島素替代治療；新發(fā)病2型糖尿病患者如果有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著緩解后再根據(jù)病情確定后續(xù)的治療文案；新診斷糖尿病患者與1型糖尿病鑒別困難時(shí)，可首選胰島素治療；2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服降糖藥物和胰島素聯(lián)合治療；在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿?。?，出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時(shí)，應(yīng)盡早使用胰島素治療；根據(jù)患者具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始治療。糖尿病患者胰島素治療—適應(yīng)癥對(duì)象：HbA1c＞9.0%或空腹血糖＞11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病患者可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療；治療目的：誘導(dǎo)出現(xiàn)臨床緩解（蜜月期）。糖尿病患者胰島素治療—強(qiáng)化治療治療時(shí)間：在2周至3個(gè)月；治療目標(biāo)：空腹血糖3.9-7.2mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L；方法：基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素、預(yù)混胰島素2-3次/天。糖尿病患者胰島素治療—強(qiáng)化治療短期強(qiáng)化未能誘導(dǎo)緩解的患者，是否繼續(xù)使用胰島素治療或改用其他藥物治療，應(yīng)由?？漆t(yī)生根據(jù)患者的具體情況確定。對(duì)治療達(dá)標(biāo)且臨床緩解者，可定期（如3個(gè)月）隨訪監(jiān)測(cè)；當(dāng)血糖再次升高的患者重新起始藥物治療。糖尿病患者胰島素治療—強(qiáng)化治療胰島素常規(guī)治療路徑胰島素起始治療方案較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c＞7.0%基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長(zhǎng)效胰島素類似物或預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射或預(yù)混胰島素類似物每日3次注射或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素強(qiáng)化治療路徑新診斷2型糖尿病患者HbA1c＞9.0%或空腹血糖＞11.1mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射或預(yù)混胰島素每日2-3次注射或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）GLP-1(DPP-4抑制劑

)的作用機(jī)制

活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放

餐前及餐后葡萄糖水平攝食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃腸道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4inhibitor腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素(GLP-1&GIP)

葡萄糖依賴性的

葡萄糖依賴性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.DPP-4inhibitor可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長(zhǎng)其活性作用BetacellsAlphacells

外周組織對(duì)葡萄的攝取GLP-1在人體中作用當(dāng)攝取食物時(shí)。。。?刺激胰島素分泌?抑制胰高血糖素分泌?減緩胃排空?改善胰島素敏感性?減少食物攝取長(zhǎng)期影響動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：促進(jìn)?細(xì)胞增殖和維持?細(xì)胞功能糖尿病與低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病：＜2.8mmol/L糖尿?。海?.9mmol/L

低血糖臨床表現(xiàn)低血糖交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸焦慮出汗饑餓神志改變認(rèn)知障礙抽搐昏迷低血糖分類嚴(yán)重低血糖：需要他人幫助，常有意識(shí)障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失；癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀；無癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀。低血糖診治流程懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理意識(shí)清楚者意識(shí)障礙者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖液20-40ml靜脈注射，或胰高糖素0.5-1.0mg，肌注每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次血糖仍≤3.9mmol/L，再給予給予葡萄糖口服或靜脈注射血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正：靜脈注射5%或10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長(zhǎng)效磺脲類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24-48小時(shí)2型糖尿病的減重手術(shù)治療--適應(yīng)證可選適應(yīng)證：BMI≥32kg/m2,

有或無合并癥的2型糖尿病，可行胃腸減重手術(shù)。慎選適應(yīng)證：

BMI28--32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，可慎重選擇減重手術(shù)。暫不推薦：

BMI25--28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰圍男性＞90cm,v女性＞85cm），且至少有額外的下述2條代謝綜合征組分：高甘油三酯、低HDL-C、高血壓。2型糖尿病的減重手術(shù)治療—禁忌證1、濫用藥物、酒精成癮、患者難以控制的精神疾病患者，以及對(duì)減重手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者。2、明確診斷為1型糖尿病的患者。3、胰島β細(xì)胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者。4、外科手術(shù)禁忌者。5、BMI＜25kg/m2。6、妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病。2型糖尿病的減重手術(shù)方式1、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)2、胃旁路術(shù)3、腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)4、膽胰旁路術(shù)2型糖尿病的減重手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后死亡原因：深靜脈血栓形成、肺栓塞術(shù)后并發(fā)癥：

近期：出血、吻合口瘺、消化道梗阻、潰瘍

遠(yuǎn)期：營(yíng)養(yǎng)缺乏、膽石癥、內(nèi)疝形成特別提示：我們尚不清楚代謝好轉(zhuǎn)是否能轉(zhuǎn)化為糖尿病的重要大血管和微血管并發(fā)癥的減少，多