胰十二指腸切除術(shù)后胰胃吻合術(shù)的臨床應(yīng)用

雖然胰腸切除術(shù)（pd）后的死亡率逐年下降，但并發(fā)癥的發(fā)病率仍然很高。胰瘺是其中比較常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的主要原因之一?？梢哉f,胰十二指腸切除的發(fā)展歷史也是防止胰瘺的歷史。胰腺殘端與胃腸道的吻合方式和吻合技術(shù)與胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生關(guān)系密切,預(yù)防胰瘺的發(fā)生是降低手術(shù)病死率的關(guān)鍵所在。我科2007年5月至2010年12月間共施行胰十二指腸切除術(shù)后胰胃吻合術(shù)(panereaticogastrostomy,PG)16例重建消化道?，F(xiàn)報(bào)告如下。數(shù)據(jù)和方法一、腸道發(fā)育情況2007年5月至2010年12月間本院共施行胰十二指腸切除術(shù)后胰胃吻合術(shù)重建消化道16例。男7例,女9例。平均年齡55.2(24~69)歲。其中胰頭癌3例(合并腸系膜上靜脈侵犯1例),胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例,胰頭無功能性胰島細(xì)胞瘤1例,十二指腸癌6例,壺腹癌2例,膽管癌1例,結(jié)腸肝區(qū)癌侵犯十二指腸2例。二、胰胃吻合內(nèi)引流所有手術(shù)均由我院胃腸胰腺專科高年資醫(yī)生完成。16例患者均施行胰十二指腸切除術(shù),常規(guī)廓清胰腺周圍淋巴結(jié),包括胰頭周圍淋巴結(jié)、肝總動脈旁淋巴結(jié)和肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)。胰頭癌侵犯腸系膜上靜脈患者行腸系膜上靜脈部分切除后端-端吻合。切斷胰腺時可用心耳鉗適度鉗夾胰腺殘端,這樣可以既不損傷胰腺,又可以避免胰腺斷緣滲血影響尋找主胰管。游離胰腺殘端3~4cm,注意保護(hù)脾臟血管及其向胰腺的分支和腸系膜下靜脈。找到主胰管后向胰尾方向插入與主胰管直徑相適宜的硅膠管(3~5cm),用4-0Prolene線縫扎固定,以備胰胃吻合內(nèi)引流只用。胰腺創(chuàng)面可用1號絲線間斷縫合,線尾留長以備牽引之用。采用胰胃吻合術(shù)行胰腺與消化道重建:于胰腺殘端位置相鄰的胃后壁預(yù)置荷包縫合鉗后穿入荷包線備用(圖1)。利用胃斷端開口或于封閉的胃殘端打開3~5cm,吸盡胃腔殘液后可用將聚維酮碘消毒液(PVP)100ml注入胃腔,并于消毒后吸盡。橫行切開預(yù)先放置荷包鉗的胃后壁,大小與胰腺殘端相近或略小。用卵圓鉗通過胃遠(yuǎn)端切口,經(jīng)胃后壁切口夾住胰腺殘端預(yù)留的尾線,從胃后壁切口將胰腺殘端拉入胃內(nèi),約2~3cm殘端完全進(jìn)入胃腔。收緊并結(jié)扎預(yù)留在胃壁漿肌層的荷包線,松緊適度。在胃腔內(nèi),用4-0Prolene線或1號絲線將胰腺斷端與周圍的胃壁全層進(jìn)行連續(xù)或間斷縫合(圖2),檢查胰腺殘端和吻合口有無滲血。仔細(xì)檢查胰尾吻合的胃腔和胃漿膜面縫合及捆綁情況,必要時可在漿肌層與胰腺包膜間斷縫合數(shù)針(圖3)。距TreitZ韌帶10cm處切斷空腸,分別行膽管空腸端側(cè)吻合和胃空腸吻合。于胰胃吻合口和膽腸吻合口后方分別放置引流管雙腔引流管各1條。患者術(shù)后發(fā)生胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為:術(shù)后7d以上腹腔日引流液均>50ml,淀粉酶含量高于血清淀粉酶3倍以上。術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后處理本組患者手術(shù)時間290~490min,平均(361.1±82.4)min;術(shù)中輸血量0~3000ml,平均(702.5±517.8)ml術(shù)后住院時間10~79d,平均(19.5±10.9)d。術(shù)后均應(yīng)用生長抑素(善寧0.6mg或思他寧6mg)微量輸液泵24h靜脈維持,持續(xù)5~7d。術(shù)后并發(fā)癥3例(18.8%),其中胰瘺并腹腔積液、腹腔出血1例,于術(shù)后第11天因腹腔大出血急診手術(shù),出血部位為腸系膜上靜脈與脾靜脈交匯至靜脈角破裂,經(jīng)縫扎止血、放置引流等治療后痊愈出院。胰腺殘端出血1例術(shù)后急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃腔內(nèi)的胰腺殘端活動性出血,內(nèi)鏡下止血不滿意,經(jīng)開腹手術(shù)縫扎后止血。術(shù)后切口感染1例。本組無住院期間因手術(shù)死亡病例。胰胃吻合與胰腸吻合的并發(fā)癥文獻(xiàn)報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)的病死率約1%~5%,其中胰瘺的發(fā)生率高達(dá)5%~40%。隨著手術(shù)理念、先進(jìn)器械、手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)等的進(jìn)步,胰十二指腸切除術(shù)的總體近期效果明顯提高。但胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率仍然較高。胰瘺及相關(guān)的腹腔感染和出血是導(dǎo)致死亡率升高的主要原因,更是臨床上提高胰十二指腸切除術(shù)安全性的瓶頸。為了預(yù)防和減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生,國內(nèi)外學(xué)者對胰腺殘端與消化道重建方式進(jìn)行了很多的研究與改進(jìn)。Cattell等提出了胰管黏膜吻合法,在胰管內(nèi)置一導(dǎo)管并固定,將胰管與空腸側(cè)壁上大小與胰管管徑相當(dāng)?shù)拈_口進(jìn)行吻合,最后再進(jìn)行胰腺斷端與空腸漿肌層的縫合。日本和香港學(xué)者的研究顯示此法可降低胰瘺的發(fā)生。但胰管黏膜吻合方法在處理質(zhì)地柔軟、易出血和肥厚的胰腺組織時操作較困難。因此,有人提出“套入式”的吻合方式,但回顧性分析結(jié)果顯示,胰管黏膜吻合式和套入式重建法的胰瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。彭淑牖等的隨機(jī)前瞻對照研究結(jié)果顯示:與傳統(tǒng)“套入式”的胰瘺發(fā)生率(7.2%)相比,“捆綁式”胰腺空腸吻合法和“捆綁式”胰腺-空腸吻合術(shù)組無1例發(fā)生胰瘺。臨床上經(jīng)常遇到一些如十二指腸癌的患者,胰腺質(zhì)地柔軟,胰腺體相對粗大,胰管內(nèi)徑<3mm,行胰腸吻合相對困難。因此,胰胃吻合術(shù)引起人們的關(guān)注。早在1946年Wangh和Clagett就提出了胰胃吻合的應(yīng)用,1967年P(guān)ark、Mackie和Rhoads等在美國外科雜志撰文推廣,直到近年來胰胃吻合才又引起關(guān)注。Wente等的Meta分析結(jié)果顯示胰胃吻合較胰腸吻合有顯著優(yōu)勢。認(rèn)為胰胃吻合具有優(yōu)勢的研究資料顯示胰胃吻合的胰瘺發(fā)生率和病死率低于胰空腸吻合,Takano等的一項(xiàng)非隨機(jī)性前瞻性研究結(jié)果顯示胰胃吻合和胰腸吻合的胰瘺發(fā)生率分別為0和13%。當(dāng)然,也有人認(rèn)為胰胃吻合并不優(yōu)于胰腸吻合,總的來說,現(xiàn)有的研究資料表明胰胃吻合和胰腸吻合的總體并發(fā)癥及胰瘺的發(fā)生率、腹腔積液或病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胰胃吻合技術(shù)要點(diǎn)的體會是:胰腺殘端的妥善止血后完整套入胃腔、主胰管放置支架管、胃壁內(nèi)翻形成保護(hù)胰腺殘端的肌鞘、在胃腔內(nèi)捆綁胰腺殘端或者胃后壁的荷包縫合線捆綁防止胰液外滲等。本組16例患者均成功地接受了胰十二指腸切除術(shù)胰胃吻合術(shù),其中胰瘺并腹腔積液、繼發(fā)感染和腹腔出血1例,于術(shù)后11天因腹腔大出血急診手術(shù),出血部位為腸系膜上靜脈與脾靜脈交匯至靜脈角破裂,經(jīng)縫扎止血、引流、保守治療后痊愈出院。另外1例為胰腺殘端出血,于術(shù)后第2天急診手術(shù)止血。這兩例手術(shù)并發(fā)癥均發(fā)生在手術(shù)初期,之后未出現(xiàn)嚴(yán)重的非感染并發(fā)癥。一般認(rèn)為胰胃吻合有諸多優(yōu)勢,胃后壁與胰腺斷緣貼近,吻合后張力小;胃后壁較厚,和前壁相比尚有胃后血管供應(yīng),血運(yùn)豐富,這兩點(diǎn)保證了吻合部的血運(yùn),也使得胰胃縫合相對容易,胰腺斷緣經(jīng)胃后壁切口拖入胃腔使吻合口內(nèi)翻確切,特別是對于胰體粗大肥厚的患者,避免了類似空腸孔徑不足之虞。另外,術(shù)后有效地胃管減壓可以保持胃腔的持續(xù)排空,有利于降低吻合部張力,防止類似于胰腺空腸吻合經(jīng)常出現(xiàn)空腸袢胰液潴留現(xiàn)象。胃管的持續(xù)引流是胰空腸吻合不具備的優(yōu)勢;胰胃吻合后,胰液流入胃腔,胃腔內(nèi)缺乏腸激酶,胰蛋白酶原和其他胰腺水解酶的未激活可以避免胰胃吻合部因激活的胰腺的自身消化現(xiàn)象。胰胃吻合有利于術(shù)后隨訪,可通過內(nèi)鏡(ERCP及EUS)檢查胰腺殘端的情況,也可通過活檢了解胰腺殘端有無腫瘤復(fù)發(fā)的情況。本組中1例胰腺殘端出血患者術(shù)后胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃腔內(nèi)的胰腺殘端活動性出血,內(nèi)鏡下止血不滿意,經(jīng)開腹手術(shù)縫扎后止血。臨床上,在胃腸外科施行的胰十二指腸切除術(shù)的患者大部分以十二指腸癌等就診,肝內(nèi)外膽管常常并不增粗,胰腺的質(zhì)地尚接近正常,柔軟易出血,胰管也鮮見擴(kuò)張,多數(shù)主胰管內(nèi)徑<3mm,甚至有時尋找胰管都十分困難。因此,胰胃吻合這種簡單易行、相對安全的方法不失為胰十二指腸切除術(shù)后消化道重建的別一種選擇。2005年有2篇Ⅰ級證據(jù)水平的文獻(xiàn)比較了胰胃吻合和胰腸吻合胰瘺發(fā)生率和疾病轉(zhuǎn)歸Bassi等的