中國肝性腦病診治共識1.肝性腦病（Hepaticencephalopathy,HE）

是肝臟功能衰竭或門體分流引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的，輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合。

表現(xiàn)可以從人格改變、行為失常、撲翼樣震顫到出現(xiàn)意識障礙和昏迷，最常見于終末期肝硬化。

輕微型肝性腦病(MHE)常無明顯臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理測試才能發(fā)現(xiàn)。2.1998年維也納第11屆世界胃腸病大會(WorldCongressofGastroenterology，WCOG)成立工作小組對肝性腦病進行了討論總結(jié)，并于2002年發(fā)表了《肝性腦病的定義、命名、診斷及定量分析》。美國胃腸病學(xué)學(xué)會實踐標準委員會(thePracticeParametersCommitteeofAmericanCollegeofGastroenterology)于2001年發(fā)布了《肝性腦病的實踐指南》3.2009至2011年國際肝性腦病和氮代謝學(xué)會(ISHEN)從肝性腦病的實驗?zāi)Ｐ?、神?jīng)生理研究、神經(jīng)生理檢測、影像學(xué)檢測及臨床試驗設(shè)計等方面頒布了系列的實踐指導(dǎo)和共識，進一步規(guī)范了肝性腦病的診治。印度肝病學(xué)會(INASL)于2010年發(fā)布了輕微型肝性腦病的診療共識，對于輕微型肝性腦病的流行病學(xué)、診斷評價、發(fā)病機制、自然史以及治療給出了推薦意見，進一步提高了對輕微型肝性腦病的認識。4.中國肝性腦病診治共識意見中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會和肝病學(xué)分會組織國內(nèi)有關(guān)專家2012－2013目的：進一步規(guī)范我國肝性腦病預(yù)防，診斷和治療。幫助臨床醫(yī)師在HE診療和預(yù)防工作中做出合理決策，充分了解HE最佳臨床證據(jù)和國際前沿的觀點。利用合理的醫(yī)療資源，結(jié)合患者具體病情，以制訂全面合理的診療方案。

5.高質(zhì)量(1級)：進一步研究也不可能改變該療效評估結(jié)果的可信度；中等質(zhì)量(2級)：進一步研究很可能改變該療效評估結(jié)果的可信度，且可能改變評估結(jié)果；低質(zhì)量(3級)：進一步研究極有可能改變該療效評估結(jié)果的可信度，且很可能改變評估結(jié)果，評估結(jié)果改變是不確定的。推薦強度分為，強烈推薦(A)：高質(zhì)量證據(jù)明確顯示干預(yù)措施利大于弊，或者弊大于利時；微弱推薦(B)：利弊關(guān)系不確定(因為證據(jù)質(zhì)量低或利弊相當)時，不能確定為合理利用資源的干預(yù)措施。6.病因及發(fā)病機制

各種原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是我國肝性腦病/輕微型肝性腦病的主要原因。

門體分流異常-存在明顯的門體分流異常，可伴或不伴有肝功能障礙。

其他代謝異常如先天性尿素循環(huán)障礙

誘發(fā)因素包括消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂等7.HE發(fā)病機制CurrentOpinioninAnaesthesiology2010,23:121–127氨中毒學(xué)說細菌感染和炎癥反應(yīng)γ-氨基丁酸假性神經(jīng)遞質(zhì)錳中毒乙酰膽堿減少低鈉血癥8.共識意見各種原因引起的急．慢性肝功能衰竭。尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是我國肝性腦?。p微型肝性腦病的主要原因[2b。A]。大多數(shù)肝性腦?。p微型肝性腦病的發(fā)生均有誘因[2b，A]。出血．感染及電解質(zhì)紊亂是常見誘因。氨中毒學(xué)說依然是肝性腦?。p微型肝性腦病的主要機制。多種因素相互協(xié)同，相互依賴，互為因果，共同促進了肝性腦?。p微型肝性腦病的發(fā)生和發(fā)展[2b，B]。9.HE的臨床流行病學(xué)出現(xiàn)OHE的患者預(yù)后很差1年生存率42％3年生存率23％Romero-GomezM,etal.AmJGastroenterol2001;96:2718–23.BoyerTD,etal.Hepatology2005;41:386–400.10.MHE發(fā)生率

國外報道肝硬化MHE的發(fā)生率為30％－84％國內(nèi)資料報道肝硬化MHE的發(fā)生率為29%－57％缺陷：僅以NCT-A或DST兩者之一陽性診斷MHE

11.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院81人吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院40人北京301醫(yī)院41人天津傳染病醫(yī)院62人浙江省中醫(yī)院66人南京鼓樓醫(yī)院13人復(fù)旦附屬中山醫(yī)院34人鄭州大學(xué)一附院24人安徽醫(yī)大一附院21人武漢同濟醫(yī)院10人武漢協(xié)和醫(yī)院19人昆明醫(yī)大二附院33人西安西京醫(yī)院14人華西醫(yī)院22人廣西醫(yī)大一附院34人廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院19人

人口學(xué)資料：各中心分布12.

abnormal(M+2SD)<35歲：>34.3秒35～44歲：>45.7秒45～54歲：>52.8秒55～64歲：>61.9秒NCT-ACalculatethetimeofconnectingnumberfrom1to25WangJY,etal.PrevalenceofminimalhepaticencephalopathyandqualityoflifeevaluationsinhospitalizedcirrhoticpatientsinChina.WorldJGastroenterol,2013,19(30).(Aug.14)13.Symboldigittest,asubtestoftheWechslerAdultIntelligenceScale(WAIS).

14.DSTSymboldigittest,asubtestoftheWechslerAdultIntelligenceScale(WAIS).

Calculatecorrectnumberwithin90”Score:correct1;half0.5;wrong0

abnormal(M-2SD)<35歲：<40.5分35～44歲：<35分45～54歲：<28.5分55～64歲：<26分WangJY,etal.PrevalenceofminimalhepaticencephalopathyandqualityoflifeevaluationsinhospitalizedcirrhoticpatientsinChina.WorldJGastroenterol,2013,19(30).(Aug.14)15.PrevalenceofMHEinhospitalizedcirrhoticpatientsinChina

(312人)(207人)MHEwasdefinedasthepresenceoftheabovetwoabnormalneuropsychologicaltest16.ComparetheetiologybetweenMHEandnonMHEP=0.2102-17.ComparetheCPCbetweenMHEandNonMHEP=0.000018.19.20.社交敏感度情緒溝通社會心理積分靈活性下床活動自理體格積分睡眠工作家務(wù)休閑娛樂飲食總SIP積分SIP:SicknessImpactProfile生活質(zhì)量下降注意力、短期記憶力下降操作與反應(yīng)能力下降發(fā)生意外多MHE明顯影響生活質(zhì)量Hepatology2007;45:549–59.21.MHE與駕駛能力下降

MHE患者健康相關(guān)的生命質(zhì)量（HRQOL)下降WeinCetal.Hepatology2004;39:739MHE患者易發(fā)交通事故22.結(jié)論我國三級醫(yī)院肝硬化住院病人的病因主要為慢性乙型肝炎。住院肝硬化患者中39.98%合并MHE，并伴有Child分級和生活質(zhì)量評分的顯著惡化。Child評分和生活質(zhì)量評分是發(fā)生MHE的獨立危險因素。隨著肝臟代償功能喪失，肝硬化患者的生活質(zhì)量逐降低。23.共識意見失代償性肝硬化患者常發(fā)生肝性腦病，發(fā)生率至少為30％;而且隨著肝功能損害的加重，其發(fā)生率也增加，并提示預(yù)后不良[2，B]。我國住院肝硬化患者中，輕微型肝性腦病的發(fā)生率約為39.9%。隨著肝功能損害的加重其發(fā)生率增加，且與病因無明顯相關(guān)性[2，B]。不同研究報道的輕微型肝性腦病發(fā)生率不盡一致，主要是由于受所調(diào)查患者的肝病嚴重程度及所采用診斷標準(心理智力試驗的選擇、異常值的確定)的影響而不同[2，B]。

24.臨床表現(xiàn)與分類分級A型：肝性腦病發(fā)生在急性肝功能衰竭基礎(chǔ)上，多無明顯誘因和前驅(qū)癥狀，常在起病數(shù)日內(nèi)由輕度的意識錯亂迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表現(xiàn)，其病理生理特征之一是腦水腫和顱內(nèi)高壓。B型：肝性腦病由門-體分流所致，無明顯肝功能障礙，肝活組織檢查證實肝組織學(xué)結(jié)構(gòu)正常。C型：肝性腦病患者除腦病表現(xiàn)外，還常伴有慢性肝損傷及肝硬化等肝臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)。C型肝性腦病以慢性反復(fù)發(fā)作的性格、行為改變、言語不清、甚至木僵、昏迷為特征，常伴有撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進、踝陣攣或巴賓斯基征(Babinski)陽性等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。25.THANKYOUSUCCESS2023/11/2826.類型系

統(tǒng)

命

名亞型亞類A急性肝肝功衰竭相關(guān)肝性腦病

B門靜脈-體循環(huán)分流相關(guān)肝性腦病，無肝細胞損傷相關(guān)肝病

C肝硬化相關(guān)肝性腦病，伴門靜脈高壓或門靜脈-體循環(huán)分流

發(fā)作性肝性腦病有誘因自發(fā)性復(fù)發(fā)性（1年內(nèi)2次發(fā)作性的HE）

持續(xù)性肝性腦病輕度（1級HE）重度（2～4級HE）治療依賴（停藥后突然發(fā)生HE的臨床癥狀）輕微肝性腦病

HE分為3種類型維也納第11屆世界胃腸病大會，1998美國胃腸病學(xué)學(xué)會實踐標準委員會，2001

27.分級臨床要點0級沒有能覺察的人格或行為變化；無撲翼樣震顫1級輕度認知障礙；欣快或抑郁；注意時間縮短；加法計算能力降低；可引出撲翼樣震顫2級倦怠或淡漠；輕度定向異常(時間和空間定向)；輕微人格改變；行為錯亂，語言不清；減法計算能力異常；容易引出撲翼樣震顫3級嗜睡到半昏迷，但是對語言刺激有反應(yīng)；意識模糊明顯的定向障礙；撲翼樣震顫可能無法引出4級昏迷(對語言和強刺激無反應(yīng))肝性腦病的West-Haven分級標準28.國際肝性腦病和氮代謝學(xué)會(InternationalSocietyforHepaticEncephalopathyandNitrogenMetabolism,ISHEN)

201129.30.隱匿性肝性腦病分類方法有助于臨床實驗設(shè)計AlimentPharmacolTher2011;33:739–747肝硬化患者神經(jīng)認知功能損害頻譜無損害隱匿性HE顯性HE精神狀態(tài)無損害無損害從方向迷失到昏迷特殊診斷（依據(jù)當?shù)貥藴剩o損害損害不是必須但會異常撲翼樣震顫無無有（除昏迷狀態(tài)）31.MHE患者認知功能障礙的特征性表現(xiàn)是注意力的缺乏、工作記憶問題以及執(zhí)行功能缺陷采用神經(jīng)心理學(xué)組合實驗診斷MHE方法檢測領(lǐng)域評價NCT-A心理運動速度特異性差NCT-B心理運動速度、分離注意等特異性比NCT-A好，但不是某種疾病特有DST心理運動速度和注意力敏感性很高，發(fā)現(xiàn)早期疾病LTT心理運動速度和空間視覺檢測速度和準確性平衡SDT心理運動速度僅僅檢測心理運動速度BDT視覺推理、心理運動速度也可以用于檢測癡呆32.神經(jīng)生理學(xué)測試MHE的評價EEG測試廣義的腦活動，對MHE和1級HE的診斷價值較小方法優(yōu)點缺點用于門診？神經(jīng)生理學(xué)實驗（EEG,頻譜EEGP300誘發(fā)電位）客觀，可重復(fù)要求精密的設(shè)備，受數(shù)據(jù)限制不能肝性腦病分級腦電圖表現(xiàn)0級正常α波節(jié)律1級不規(guī)則的本底活動（σ和θ節(jié)律）2級持續(xù)的θ波，偶有δ波3級普遍的θ波，一過性的含有棘波和慢波的多相綜合波）4級持續(xù)的δ波，大量的含有棘波和慢波的綜合波肝性腦病分級平均優(yōu)勢波頻率(C/S)Θ波比例（%）Δ波比例（%）功效（uV2）0≥6.4＜35＜701≥6.4≥35＜702＜6.4＜703＜6.4≥70≥2504＜6.4≥70＜250光譜分析用計算機分析EEG的頻率分布，較傳統(tǒng)EEG檢測更為客觀，尤對早期HE的診斷更為可靠P300較其他誘發(fā)電位方法診斷HE更敏感肝性腦病的傳統(tǒng)腦電圖分級肝性腦病的腦電圖光譜分析分級33.開發(fā)可供臨床醫(yī)生實際應(yīng)用的檢測方法

(AmJGastroenterol2007;102:754–760)抑制性控制測驗

（InhibitoryControlTest）是一種診斷MHE和預(yù)測發(fā)展為OHE的簡單方法

要求患者素質(zhì)高，熟悉電腦34.MHE診斷方法比較方法優(yōu)勢缺點能否在門診運用專業(yè)神經(jīng)心理系列測試評價經(jīng)受過時間考驗，獲得廣泛認同如果選擇的測試項目多比較費時是簡明認知評定工具（PHES）臨床意義公認，敏感度高，出結(jié)果快標準值資料有限是神經(jīng)心理測試（EEG，光譜EEG，P300誘發(fā)電位）客觀，允許反復(fù)進行客觀測試需要專業(yè)設(shè)備，資料有限否計算機測試（臨界視覺閃爍頻率CFF，ICT，反應(yīng)時間等）測試快速，易于推廣患者知識層次高，操作者需要熟悉電腦，不同人群需要標準化是JournalofGastroenterologyandHepatology25(2010)1029–104135.診斷要點肝性腦病的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)廣泛門-體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)及血氨測定等輔助檢查，并排除其他神經(jīng)精神異常?？梢圆捎肳est-Heaven分級法對肝性腦病分級，對3級以上者可進一步采用Glasgow昏迷量表評估昏迷程度輕微型肝性腦病的診斷則依據(jù)PHES,其中NCT-A及DST兩項均陽性即可診斷輕微型肝性腦病。36.需要鑒別診斷的主要疾?。孩倬窦膊。跃癜Y狀如性格改變或行為異常等為惟一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神疾病。②中毒性腦病，包括酒精性腦病或酒精戒斷綜合征、急性中毒、重金屬(汞、錳等)腦病等?？赏ㄟ^追尋相應(yīng)病史和(或)相應(yīng)毒理學(xué)檢測進行鑒別診斷。③其他代謝性腦病，包括酮癥酸中毒、低血糖癥、低鈉血癥、腎性腦病、肺性腦病及韋尼克腦病等。可通過相應(yīng)的原發(fā)疾病及其血液生物化學(xué)分析特點，做出鑒別診斷。④顱內(nèi)病變，包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染及癲癇等。37.MHE診斷有導(dǎo)致MHE的基礎(chǔ)疾病存在臨床檢查精神狀態(tài)無異常（無明顯肝性腦病的體征）排除引起神經(jīng)損害的其他病因或紊亂

檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損害的依據(jù)采用以下4項神經(jīng)心理指標中的至少2項：數(shù)字連接試驗NCT-A數(shù)字連接試驗NCT-B數(shù)字符號試驗DST搭積木試驗BDT腦電圖（EEG)和腦電活動地形圖(BEAM)腦誘發(fā)電位：視覺誘發(fā)電位VEP、腦干聽覺誘發(fā)電位BAEP等神經(jīng)影像技術(shù)（MRI，MRS,CT和PET等）CurrGastroenterolRep(2011)13:26–3338.肝性腦病診斷與病情評估流程

39.共識意見嚴重肝病和(或)廣泛門-體分流患者出現(xiàn)可識別的神經(jīng)精神癥狀時，如能排除精神疾病、代謝性腦病、顱內(nèi)病變和中毒性腦病等，提示肝性腦病[1b，A]。根據(jù)基礎(chǔ)疾病，可將肝性腦病分為A、B和C型[1d，A]。WestHaven分級標準是目前應(yīng)用最廣泛的肝性腦病嚴重程度分級方法[1b，A]。

肝性腦病多有血氨增高，應(yīng)嚴格標本采集、轉(zhuǎn)運及檢測程序以確保結(jié)果的準確性[1b，A]。40.腦電圖和誘發(fā)電位等可反映肝性腦病的大腦皮質(zhì)電位，以誘發(fā)電位診斷效能較好。但受儀器設(shè)備、專業(yè)人員的限制，多用于臨床研究[1b，A]。頭顱CT和MRI等影像學(xué)檢查主要用于排除腦血管意外、腦腫瘤等其他導(dǎo)致神經(jīng)精神狀態(tài)改變的疾?。桓共緾T或MRI有助于肝硬化及門-體分流的診斷[1b，A]。MRS和功能磁共振可獲得腦內(nèi)分子和功能變化的證據(jù)，但其診斷效能尚待進一步研究[2c，B]。輕微型肝性腦病的診斷目前主要依靠神經(jīng)心理學(xué)測試，其中NCT-A及DST兩項均陽性可診斷輕微型肝性腦病[1b，A]。41.治療-共識意見1.尋找及去除誘因是治療肝性腦?。p微型肝性腦病的基礎(chǔ)[2c，A]。2．肝性腦病1級和2級患者推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～148.4kj/kg/day。，蛋白質(zhì)起始攝入量為0.5g/kg/day，之后逐漸增加至1.0～1.5g/k/day。肝性腦病3級和4級患者，推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～148.4kJ/kg/day。蛋白質(zhì)攝入量為0.5～1.2g/kg/day[1a,B]。42.治療-共識意見3．乳果糖是美國FDA批準用于治療肝性腦病的一線藥物，可有效改善肝硬化患者的肝性腦?。p微型肝性腦病，提高患者的生活質(zhì)量及改善肝性腦病患者的生存率。

其常用劑量是每次口服15～∞mI，2-3次／d，以每天產(chǎn)生2～3次pH<6的軟便為宜。當無法口服時，可保留灌腸給藥[1a,A]。43.治療-共識意見4．拉克替醇可改