護(hù)理病歷首頁(yè)（表1）科別病室住院號(hào)入院時(shí)間年月日時(shí)一、一般資料姓名性別：男女年齡歲身高cm體重kg民族籍貫婚姻：已未離喪職業(yè)文化程度：文盲小學(xué)中學(xué)大學(xué)資料來(lái)源：患者家屬其它入院方式：步行扶行輪椅平車(chē)入院診斷：二、主觀資料1.簡(jiǎn)要病史(1)入院原因：(主訴+簡(jiǎn)要現(xiàn)病史)(2)既往疾病史(醫(yī)療診斷+實(shí)踐+是否痊愈)無(wú)有(3)用藥史(長(zhǎng)期用藥史，目前用藥情況)無(wú)有(藥名，劑量，用法)(4)過(guò)敏史：無(wú)有藥物食物其它(5)家族史：無(wú)有(6)嗜好：無(wú)有吸煙史年支/天，飲酒史年兩/天，其他(7)月經(jīng)生育史：初潮歲每次持續(xù)天周期天末次月經(jīng)日期孕產(chǎn)史絕經(jīng)年齡2.生活狀況及自理程度飲食情況大便情況睡眠情況既往生病后既往生病后既往生病后食欲次數(shù)時(shí)間食量/日/日性狀質(zhì)量體重顏色藥物嗜好其它其它其它飲水情況小便情況自理情況既往生病后既往生病后既往生病后量/日/日次數(shù)/天/天獨(dú)立種類(lèi)顏色協(xié)助其它量依賴(lài)尿管其它其它3.心理社會(huì)狀況人格類(lèi)型：獨(dú)立/依賴(lài)緊張/松弛主動(dòng)/被動(dòng)內(nèi)向/外向精神情緒狀態(tài)：情緒穩(wěn)定焦慮緊張恐懼其它對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：了解不了解部分了解希望了解不希望了解醫(yī)療費(fèi)用支付情況：公費(fèi)自費(fèi)大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)其它(描述):就業(yè)狀態(tài)角色問(wèn)題住院顧慮適應(yīng)能力對(duì)現(xiàn)實(shí)態(tài)度宗教信仰社交三、客觀資料輔助檢查(以陽(yáng)性結(jié)果為主)：四、身體評(píng)估（表2）生命體征T℃P次/分R次/分BPmmHg一般狀況發(fā)育：正常不良超常營(yíng)養(yǎng)：良好中等不良面容：正常急性病容慢性病容其他表情：自如痛苦憂慮恐懼淡漠興奮體位：自主被動(dòng)強(qiáng)迫神志：清醒嗜睡模糊昏睡昏迷配合檢查：合作不合作皮膚黏膜顏色：正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染色素沉著皮疹：無(wú)有(部位、性質(zhì))皮下出血：無(wú)有溫度與濕度：正常冷干濕彈性：正常減退水腫：無(wú)有(部位及程度)損傷：無(wú)有(部位及程度)頭頸部頭頸部淺表淋巴結(jié)：無(wú)腫大腫大(部位、特征)口腔有無(wú)活動(dòng)性義齒：有無(wú)胸部胸廓外形：對(duì)稱(chēng)畸形局部隆起呼吸節(jié)律：規(guī)則異常(性質(zhì))呼吸困難：無(wú)有觸覺(jué)語(yǔ)顫：正常減弱增強(qiáng)呼吸音：正常異常(部位、性質(zhì))心率次/分心律：規(guī)律不規(guī)律腹部腹部外形：平坦飽滿(mǎn)膨隆凹陷靜脈曲張：無(wú)有(部位)腹壁緊張度：正常減弱增加壓痛、反跳痛：無(wú)有(部位)肝脾觸診：正常異常腸鳴音：正?？哼M(jìn)減弱/消失其它異常體征責(zé)任護(hù)士收集時(shí)間護(hù)理計(jì)劃單（表3）姓名科室床號(hào)住院號(hào)日期時(shí)間護(hù)理診斷診斷依據(jù)預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施措施依據(jù)評(píng)價(jià)日期時(shí)間簽名護(hù)理記錄單（表4）姓名科室病室床號(hào)住院號(hào)日期時(shí)間內(nèi)容簽名健康教育計(jì)劃（表5）姓名科室病室床號(hào)住院號(hào)項(xiàng)目主要內(nèi)容對(duì)象學(xué)習(xí)能力教育方式教育效果實(shí)施日期評(píng)價(jià)日期簽名入院指導(dǎo)病因誘因臨床表現(xiàn)主要治療用藥指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo)術(shù)后指導(dǎo)飲食指導(dǎo)相關(guān)檢查功能鍛煉休息指導(dǎo)疾病防控自我調(diào)節(jié)壓瘡預(yù)防母乳喂養(yǎng)出院指導(dǎo)備注：學(xué)習(xí)能力：良好A一般B差C教育效果：能復(fù)述/依從性好A部分復(fù)述/部分依從B不能復(fù)述/依從性差C疾病知識(shí)（表6）項(xiàng)目?jī)?nèi)容病因及病理生理變化臨床癥狀及特殊體征藥物或手術(shù)治療原則出院指導(dǎo)（表7）姓名科室病室床號(hào)住院號(hào)1.用藥指導(dǎo)藥名藥理作用劑量用法時(shí)間不良反應(yīng)用藥注意事項(xiàng)2.飲食指導(dǎo)飲食類(lèi)型：普食軟食半流食流食宜進(jìn)食(高熱量高蛋白低蛋白低脂肪低膽固醇低鹽低鈉低嘌呤)多食(魚(yú)肉雞蛋牛奶豆制品綠葉蔬菜水果植物油)少食(魚(yú)肉糖鹽蛋白質(zhì)動(dòng)物脂肪動(dòng)物內(nèi)臟豆制品粗纖維海產(chǎn)品腌制食品)禁食(辛辣刺激性食物油炸食品堅(jiān)硬食品含碘食品不新鮮食品)進(jìn)食方式(控制主食量每日兩少食多餐忌暴飲暴食)3.日常活動(dòng)活動(dòng)量：活動(dòng)形式：限制活動(dòng)：4.特殊指導(dǎo)5.如出現(xiàn)下列癥狀之一，需及時(shí)就醫(yī)6.復(fù)診時(shí)間地點(diǎn)