第三節(jié)神經(jīng)電生理檢查一、腦電圖(EEG)EEG是腦生物電活動(dòng)的檢查技術(shù)通過(guò)測(cè)定自發(fā)的有節(jié)律的生物電活動(dòng),了解腦功能狀態(tài)一、腦電圖(EEG)1.檢測(cè)方法電極安放采用國(guó)際10~20系統(tǒng),參考電極通常置于雙耳垂過(guò)度換氣\閃光刺激\睡眠,戊四氮或美解眠靜脈注射可誘發(fā)不明顯的異常電活動(dòng)一、腦電圖(EEG)+

部分正常人在半球前部可見(jiàn)少量

波+以慢波為主,14~18歲時(shí)接近于成人2.正常腦電圖成人EEG￠

在清醒\安靜&閉眼放松狀態(tài)下EEG基本節(jié)律是節(jié)律,主要分布在枕部&頂部+

活動(dòng)主要分布在額葉&顳葉+

清醒狀態(tài)幾乎無(wú) 波,

入睡可出現(xiàn)兒童EEG一、腦電圖(EEG)非快速眼動(dòng)期(NREM)1期(困倦期): 節(jié)律消失,

被低波幅慢波取代,

頂部可出現(xiàn)短暫高波幅雙側(cè)對(duì)稱(chēng)的負(fù)相波(“V”波)2期(淺睡期):出現(xiàn)睡眠紡錘波(12~14Hz)3\4期(深睡期):廣泛分布的高波幅慢波快速眼動(dòng)期(REM):出現(xiàn)低電壓\混合頻率電活動(dòng)2.正常腦電圖睡眠EEG:根據(jù)眼球運(yùn)動(dòng)可分為兩期一、腦電圖(EEG)彌漫性慢波:最常見(jiàn)的異常表現(xiàn)無(wú)特異性,見(jiàn)于彌漫性腦病\缺氧性腦病\CNS變性病&脫髓鞘性腦病等3.常見(jiàn)的異常EEG一、腦電圖(EEG)局灶性慢波:局灶性腦實(shí)質(zhì)功能障礙所致,見(jiàn)于局灶性癲癇\腦膿腫\局灶性硬膜下&硬膜外血腫3.常見(jiàn)的異常EEG一、腦電圖(EEG)三相波:一般為中至高波幅\頻率1.3~2.6Hz的負(fù)-正-負(fù)或正-負(fù)-正波主要見(jiàn)于肝性腦病&其他中毒代謝性腦病3.常見(jiàn)的異常EEG一、腦電圖(EEG)正性棘波常見(jiàn)的異常EEG￠

癲癇樣放電棘波尖波棘慢波綜合多棘波尖慢波綜合多棘慢波綜合一、腦電圖(EEG)3.常見(jiàn)的異常EEG?放電的不同類(lèi)型通常提示不同的癲癇綜合征?失神小發(fā)作:高波幅雙側(cè)同步對(duì)稱(chēng)3次/s重復(fù)出?

現(xiàn)的棘慢波綜合?全身性癲癇&光敏感性癲癇:多棘波&多棘慢波?

綜合一、腦電圖(EEG)CJD病人周期性尖慢復(fù)合波放電彌漫性周期性尖波--指彌漫性慢活動(dòng)基礎(chǔ)上出現(xiàn)周期性尖波,見(jiàn)于腦缺氧&

Cretzfeldt-Jakob病3.常見(jiàn)的異常EEG一、腦電圖(EEG)?區(qū)別腦器質(zhì)性或功能性病變?區(qū)別腦彌漫性或局限性損害?癲癇診斷&病灶定位?可輔助診斷腦炎\中毒性&代謝性腦病4.

EEG臨床應(yīng)用一、腦電圖(EEG)二、腦磁圖(MEG)Magnetoencephalography二、腦磁圖(MEG)MagnetoencephalographyMEG技術(shù)始于70年代,90年代用于臨床研究,但價(jià)格昂貴未能作為常規(guī)檢查MEG用超導(dǎo)量子干擾器測(cè)定神經(jīng)元興奮性突觸后電位產(chǎn)生電流形成的生物電磁場(chǎng),與EEG比較,空間分辨力強(qiáng),可檢出直徑<3.0mm癲癇灶定位誤差小,靈敏度高,可與MRI和CT解剖學(xué)影像信息結(jié)合進(jìn)行功能定位,可為難治性癲癇外科治療準(zhǔn)確定位三、腦誘發(fā)電位誘發(fā)電位(EP)--是CNS感受體內(nèi)外各種特異性刺激產(chǎn)生的生物電活動(dòng)三、腦誘發(fā)電位1.軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(SEP)刺激肢體末端感覺(jué)纖維在軀體感覺(jué)上行通路不同部位記錄的電位

反映周?chē)窠?jīng)\脊髓后束,有關(guān)神經(jīng)核\腦干\丘腦\丘腦放射&皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)功能刺激電極置于周?chē)窠?jīng)干三、腦誘發(fā)電位軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(SEP)常刺激部位是正中神經(jīng)\尺神經(jīng)\脛后神經(jīng)&腓總神經(jīng)等上肢記錄部位：Erb’s點(diǎn)\C7棘突&頭部相應(yīng)感覺(jué)區(qū)下肢記錄部位:臀點(diǎn)\T12\頸部棘突&頭部相應(yīng)感覺(jué)區(qū)三、腦誘發(fā)電位軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(SEP)波形命名：極性+潛伏期(波峰向下為P,向上為N)?正中神經(jīng)刺激對(duì)側(cè)頂點(diǎn)記錄(頭參考)的主要電?

位是P14、N20、P25和N35,周?chē)娢皇荅rb’s點(diǎn)?

(N9)和C7(N11,

N13)?脛后神經(jīng)刺激頂點(diǎn)(Cz‘)主要記錄N31、P40、N50和P60,周?chē)娢皇峭吸c(diǎn)(N16)和T12(N24)三、腦誘發(fā)電位N9為臂叢電位N20來(lái)自頂葉中央后回(S)等N11可能來(lái)源于頸髓后索P40可能來(lái)自同側(cè)頭皮中央后回N13可能為頸髓后角突觸后電位N50可能來(lái)自頂葉S1后方N14/P14可能來(lái)自高頸髓\延髓P60可能來(lái)自頂葉偏后凸面1.軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(SEP)SEP各波起源三、腦誘發(fā)電位軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(SEP)用于檢測(cè)周?chē)窠?jīng)\神經(jīng)根\脊髓\腦干\丘腦&大腦的功能狀態(tài)用于GBS\頸椎病\后側(cè)索硬化綜合征\MS&腦血管病等可用于腦死亡判斷&脊髓手術(shù)監(jiān)護(hù)三、腦誘發(fā)電位2.視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)?

由頭皮記錄的枕葉皮質(zhì)對(duì)視覺(jué)刺激產(chǎn)生的電活動(dòng)O1\O2\Oz為記錄電極,R為參考電極,G為地線(xiàn)三、腦誘發(fā)電位2.視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)￠

檢測(cè)方法在光線(xiàn)較暗條件下,檢測(cè)前粗測(cè)視力并行矯正,臨床常用黑白棋盤(pán)格翻轉(zhuǎn)刺激VEP(PRVEP)?記錄電極置于O1、Oz和O2?參考電極通常置于Cz三、腦誘發(fā)電位2.視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)波形命名&正常值PRVEP是由NPN組成的三相復(fù)合波,分別按各自的平均潛伏期命名為N75,

P100,

N145P100潛伏期最穩(wěn)定且波幅高,是惟一可靠的成分三、腦誘發(fā)電位視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)判斷異常標(biāo)準(zhǔn):潛伏期延長(zhǎng)\波幅降低&消失臨床應(yīng)用:視通路病變,特別對(duì)MS病人可提供早期視神經(jīng)損害依據(jù)三、腦誘發(fā)電位正常VEP異常VEP,雙側(cè)P100潛伏期延長(zhǎng)2.視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)三、腦誘發(fā)電位腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)是在頭頂記錄耳機(jī)傳出聲音刺激聽(tīng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路電位通常不需病人合作,嬰幼兒&昏迷病人均可測(cè)定Cz為記錄電極.左耳刺激時(shí),R1做參考電極,

R2做地線(xiàn).右耳反之三、腦誘發(fā)電位￠

檢測(cè)方法:多采用短聲(click)刺激2

刺激強(qiáng)度50~80dB2

刺激頻率10~15Hz2

持續(xù)時(shí)間10~20ms2

疊加1

000~2

000次3.腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)正常BAEP圖三、腦誘發(fā)電位3.腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)￠

波形命名&起源：

?Ⅰ波起于聽(tīng)神經(jīng)?Ⅱ波耳蝸核，部分為聽(tīng)神經(jīng)顱內(nèi)段

?

Ⅲ波上橄欖核?

Ⅳ波外側(cè)丘系及其核團(tuán)(腦橋中上部)

?

Ⅴ波下丘中央核團(tuán)區(qū)?

Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波更有價(jià)值三、腦誘發(fā)電位￠

異常表現(xiàn)：?

各波潛伏期延長(zhǎng)

?

波間期延長(zhǎng)?

波形消失?

波幅Ⅰ/Ⅴ值

200%?

MS病人雙側(cè)中樞性損害(雙側(cè)IV和V波分化差)異常BAEP圖3.腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)三、腦誘發(fā)電位3.腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)臨床應(yīng)用客觀評(píng)價(jià)聽(tīng)覺(jué)檢查不合作者,嬰幼兒&癔病患者聽(tīng)覺(jué)障礙手術(shù)&耳毒性藥物監(jiān)測(cè)MS診斷,尤其發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶動(dòng)態(tài)觀察腦干受累情況,判斷療效&預(yù)后橋小腦角腫瘤術(shù)中監(jiān)護(hù)腦死亡診斷&意識(shí)障礙病人轉(zhuǎn)歸判斷等三、腦誘發(fā)電位四、肌電圖(EMG)?狹義指同心圓針電極插入肌肉記錄的肌肉安靜?

狀態(tài)&不同程度收縮狀態(tài)下電活動(dòng)?廣義指記錄肌肉在安靜狀態(tài)\隨意收縮&周?chē)窠?jīng)受刺激時(shí)各種電生理特性的技術(shù)?包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度\同心圓針電極EMG\重復(fù)神?

經(jīng)電刺激\單纖維肌電圖&巨肌電圖等?適應(yīng)證為脊髓前角細(xì)胞及其以下病變四、肌電圖(EMG)運(yùn)動(dòng)單位模式圖:a為波幅,b為時(shí)限,箭頭為轉(zhuǎn)折,與基線(xiàn)交叉處為時(shí)相,圖示為五相波四、肌電圖(EMG)自發(fā)電位指終板噪音&終板電位終板電位波幅較高,常伴疼痛,動(dòng)針后疼痛消失1.

EMG檢測(cè)步驟&正常所見(jiàn)·

肌肉靜息狀態(tài)：包括插入電位&自發(fā)電位插入電位(右圖)是針電極插入時(shí)引起的電活動(dòng),正常人變異較大四、肌電圖(EMG)1.

EMG檢測(cè)步驟&正常所見(jiàn)￠

肌肉小力自主收縮狀態(tài)：?

測(cè)定運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位(MUAPs)時(shí)限

?

波幅\波形&多相波百分比?

不同肌肉有不同的正常值范圍四、肌電圖(EMG)?正常人肌肉大力收縮時(shí),EMG募集電位為干擾相1.

EMG檢測(cè)步驟&正常所見(jiàn)?肌肉大力收縮狀態(tài)觀察募集現(xiàn)象(運(yùn)動(dòng)單位多少

&發(fā)放頻率快慢)?EMG呈干擾相,為許多密集的相互重疊難以分辨基線(xiàn)的運(yùn)動(dòng)單位電位四、肌電圖(EMG)2.異常EMG及意義￠

插入電位改變插入電位減少&消失:嚴(yán)重肌萎縮\肌肉纖維化,脂肪組織浸潤(rùn)&肌纖維興奮性降低等插入電位增多或延長(zhǎng):見(jiàn)于神經(jīng)源性&肌源性損害四、肌電圖(EMG)￠

異常自發(fā)電位：

E

纖顫電位E

正銳波E

束顫電位E

肌顫搐電位肌顫搐電位2.異常EMG及意義纖顫電位&正銳波四、肌電圖(EMG)￠

纖顫電位&正銳波定義:失神經(jīng)支配肌纖維運(yùn)動(dòng)終板對(duì)血ACh敏 感性增高引起去極化,或失神經(jīng)支配肌纖維靜 息電位降低,導(dǎo)致自動(dòng)去極化產(chǎn)生的動(dòng)作電位意義：見(jiàn)于神經(jīng)源性&肌源性損害2.異常EMG及意義四、肌電圖(EMG)￠

肌顫搐電位(CRD)定義:是一個(gè)\幾個(gè)MUAPs的重復(fù)放電,伴皮下 肌肉蠕動(dòng)意義:見(jiàn)于面肌痙攣\腦干膠質(zhì)細(xì)胞瘤\MS

\GBS\放射性神經(jīng)病,特別是神經(jīng)叢損害&低鈣2.異常EMG及意義四、肌電圖(EMG)￠

肌強(qiáng)直放電定義:為肌肉自主收縮或受機(jī)械刺激后出現(xiàn)的節(jié) 律性放電,伴頻率和波幅變化意義:見(jiàn)于萎縮性肌強(qiáng)直\先天性肌強(qiáng)直\副肌強(qiáng) 直&高鉀型周期性癱瘓等2.異常EMG及意義四、肌電圖(EMG)異常EMG及意義E

異常運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位:神經(jīng)源性\肌源性損害①神經(jīng)源性損害MUAPs時(shí)限增寬波幅增高&多相波百分比增高脊髓前角細(xì)胞病變\神經(jīng)根病變&周?chē)窠?jīng)病②肌源性損害MUAPs時(shí)限縮短波幅降低&多相波百分比增高進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良\炎性肌病&其他肌病四、肌電圖(EMG)￠

大力收縮募集電位異常改變：①單純相見(jiàn)于神經(jīng)源性損害②病理干擾相見(jiàn)于肌源性損害(上)ALS病人,大力收縮募集電位--單純相

(下)多發(fā)性肌炎病人,大力收縮募集電位--病理干擾相2.異常EMG及意義四、肌電圖(EMG)EMG測(cè)定臨床意義神經(jīng)源性\肌源性&神經(jīng)肌肉接頭病變的診斷&鑒別診斷發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶或易被忽略病灶如早期運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病\深部肌萎縮\肥胖兒童肌萎縮結(jié)合NCV測(cè)定,定位病變節(jié)段四、肌電圖(EMG)五、神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)是評(píng)定周?chē)\(yùn)動(dòng)&感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)功能的診斷技術(shù)￠

通常測(cè)定:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)F波感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)五、神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)E

NCV的計(jì)算公式:神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s)=兩點(diǎn)間距離(cm)

10/兩點(diǎn)間潛伏期差(ms)波幅測(cè)定通常取峰-峰值五、神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)1.方法￠

MCV測(cè)定：?超強(qiáng)刺激神經(jīng)干遠(yuǎn)端&近端?在該神經(jīng)支配肌肉上記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAPs)?測(cè)定不同的潛伏期正中神經(jīng)MCV測(cè)定R1:記錄作用電極R2:記錄參考電極S1:陰極,S2:陽(yáng)極G:地線(xiàn)五、神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)￠

SCV測(cè)定：測(cè)定潛伏期記錄感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位

(SNAPs)正中神經(jīng)SCV測(cè)定R1:記錄作用電極R2:記錄參考電極S1:陰極,S2:陽(yáng)極G:地線(xiàn)1.方法五、神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)方法F波形成圖￠

F波測(cè)定：原理:超強(qiáng)電刺激神經(jīng)干在M波后的一個(gè)晚成分, 由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)回返放電引起電極放置:同MCV測(cè)定,不同的是陰極在近端潛伏期測(cè)定:連續(xù)測(cè)定10~20個(gè)F波,計(jì)算平均值五、神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)2.異常NCV及臨床意義?傳導(dǎo)速度減慢反映髓鞘損害?波幅降低反映軸索損害?嚴(yán)重髓鞘脫失也可繼發(fā)軸索損害?NCV測(cè)定可診斷周?chē)窠?jīng)病?結(jié)合EMG可鑒別前角細(xì)胞\神經(jīng)根\周?chē)窠?jīng)

&肌源性損害五、神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)正常人正中神經(jīng)刺激F波GBS病人正中神經(jīng)刺激F波出現(xiàn)率為35%2.異常NCV及臨床意義￠

F波異常?

出現(xiàn)率低\潛伏期延長(zhǎng)或傳導(dǎo)速度減慢\無(wú)反應(yīng)等?

提示周?chē)窠?jīng)近端病變五、神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)六、重復(fù)神經(jīng)電刺激(RNS)?超強(qiáng)重復(fù)刺激神經(jīng)干,在相應(yīng)肌肉記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位,觀察刺激后CMAPs波幅降低\升高均提示NMJ病變?根據(jù)刺激頻率分為低頻RNS(＜5Hz)&高頻

RNS(10~30Hz)六、重復(fù)神經(jīng)電刺激(RNS)方法￠

電極放置:刺激電極置于神經(jīng)干,記錄電極置于該神經(jīng)支配肌,地線(xiàn)置于兩者之間.￠

記錄:?眼輪匝肌(面神經(jīng)支配)?三角肌(腋神經(jīng)支配)?小指展肌(尺神經(jīng)支配)?斜方肌(副神經(jīng)支配)￠

正常值計(jì)算波幅遞減:計(jì)算第4或第5波較第1波波幅下降的%波幅遞增:計(jì)算最高波幅比第1波波幅上升的%六、重復(fù)神經(jīng)電刺激(RNS)2.異常RNS及臨床意義?高頻刺激波幅遞增57%為可疑異常,100%為異常,見(jiàn)于Lambert-Eaton綜合征?異常:低頻刺激波幅遞減15%,高頻刺激波幅遞減

30%?見(jiàn)于突觸后膜病變?nèi)缰匕Y肌無(wú)力六、重復(fù)神經(jīng)電刺激(RNS)上:正常人低頻RNS中:MG病人低頻RNS波幅遞減下:Lambert-Eaton綜合征病人高頻RNS波幅遞增2.異常RNS及臨床意義六、重復(fù)神經(jīng)電刺激(RNS)第四節(jié)頭頸部血管超聲檢查一、經(jīng)顱超聲血流圖檢查1.檢測(cè)方法￠

常用檢查部位?

顳窗:位于顴弓上方眶外緣與耳屏間,檢測(cè)大腦

中動(dòng)脈\頸內(nèi)動(dòng)脈終末段\大腦前動(dòng)脈\大腦后動(dòng)脈&前交通動(dòng)脈?

枕窗:檢測(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段\小腦后下動(dòng)脈&基底動(dòng)脈

?

眶窗:檢測(cè)眼動(dòng)脈&頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段一、經(jīng)顱超聲血流圖檢查2.

TCD檢測(cè)指標(biāo)&異常E

血流速度參數(shù):?收縮期峰流速(Vs)?舒張期末峰流速(Vd)?平均流速(Vm)(Vm生理意義最大)E

動(dòng)脈參數(shù):?收縮/舒張比值(SD)?阻力指數(shù)(RI)?動(dòng)脈指數(shù)(PI)?動(dòng)脈傳遞指數(shù)(PTI)血流速度&

PI--最常用,最有意義一、經(jīng)顱超聲血流圖檢查正常頸外動(dòng)脈(ECA)&頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)血流頻譜&搏動(dòng)指數(shù)(PI)2.

TCD檢測(cè)指標(biāo)&異常一、經(jīng)顱超聲血流圖檢查E

異常TCD▓血流信號(hào)消失▓血流速度增高&降低▓兩側(cè)血流不對(duì)稱(chēng)▓