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something01：新冠肺炎ICU病區(qū)設(shè)置與護理人力設(shè)置02：重型、危重型患者臨床特點03：重型、危重型患者病情監(jiān)測與護理CONTENTS規(guī)范的內(nèi)容新冠肺炎重型和危重型患者病情危急，變化快，常合并多種并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命。為提升危重癥護理質(zhì)量，提高救治成功率，特制定本護理規(guī)范。護理規(guī)范制定的目的科學(xué) 規(guī)范 有序 高效Part章

節(jié)01新冠肺炎ICU病區(qū)設(shè)置與護理人力設(shè)置病區(qū)設(shè)置因地制宜合理布局嚴格劃分區(qū)域設(shè)備設(shè)施護理人力配置排班原則新冠肺炎ICU病區(qū)設(shè)置與護理人力設(shè)置急救物品及藥品消毒設(shè)備氣體及負壓設(shè)備其他設(shè)施人力配置及排班護理人員應(yīng)具備的素質(zhì)規(guī)范內(nèi)容解讀病區(qū)設(shè)置應(yīng)因地制宜、合理布局嚴格劃分污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)在污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)之間設(shè)立緩沖區(qū)各區(qū)域張貼醒目標(biāo)識，防止誤入同時，設(shè)置醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道，確保不交叉規(guī)范內(nèi)容解讀設(shè)施設(shè)備急救物品及藥品:配備一定數(shù)量的急救車及急救藥品、氧氣筒及配套裝置、心電監(jiān)護儀、心電圖機、除顫儀、注射泵、輸液泵、氣管插管用物、便攜式負壓吸引器、無創(chuàng)呼吸機、有創(chuàng)呼吸機、血濾機及ECMO等設(shè)備。消毒設(shè)備:空氣消毒機、床單位消毒機、空氣凈化器、噴壺等。氣體及負壓設(shè)備:準(zhǔn)備足夠壓力的壁氧系統(tǒng)、壓縮空氣系統(tǒng)及負壓系統(tǒng)。其他設(shè)施:冰箱、治療車、輪椅、平車等。規(guī)范內(nèi)容解讀人力配置及排班按照床護比1:6配置護理人力，建議每班次4小時，合理排班護理人員應(yīng)具備的素質(zhì)護士應(yīng)具有ICU專業(yè)背景，有較強的業(yè)務(wù)能力和較高的職業(yè)素質(zhì)身體健康，能承擔(dān)高強度醫(yī)療救治工作護理人力配置與排班原則規(guī)范內(nèi)容解讀P

a

r

t章

節(jié)02重型、危重型患者臨床特點新 冠 肺 炎新冠肺炎疫情我國境內(nèi)疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解。境外的發(fā)病呈上升態(tài)勢，60余個國家有病例報告。要注意境外輸入性病例導(dǎo)致的傳播和擴散。新 冠 肺 炎臨床分型輕型（5%）普通型（75%）重型（15%）危重型（5%）【新型冠狀病毒肺炎

診療方案（試行第七版）】重癥患者在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥,氣促，呼吸頻率(RR)≥30次/分。靜息狀態(tài)下，指氧飽和度<93%。動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤

300mmHg(1mmHg=0.133kPa)嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等，應(yīng)盡早收入ICU治療重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱特點一

01特點二

02特點三

03規(guī)范內(nèi)容解讀重型、危重型患者臨床特點Part章

節(jié)03重型、危重型患者病情監(jiān)測與護理（一）氧氣療法（二）無創(chuàng)機械通氣患者的護理（五）俯臥位通氣治療的護理（六）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的護理（七）體外膜氧合治療（八）一般護理（三）有創(chuàng)機械通氣患者的護理（四）人工氣道的護理重型、危重型患者病情監(jiān)測與護理規(guī)范內(nèi)容解讀遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，意識清楚的患者應(yīng)做好溝通，取得配合。鼻導(dǎo)管吸氧患者可在鼻導(dǎo)管外戴一層外科口罩密切觀察患者生命體征和意識狀態(tài)，重點監(jiān)測血氧飽和度（一）氧氣療法規(guī)范內(nèi)容解讀無創(chuàng)機械通氣治療前，向患者解釋操作目的和方法正確連接無創(chuàng)呼吸機氧氣面罩，指導(dǎo)患者用鼻呼吸觀察鼻面罩有無漏氣，傾聽患者主訴，隨時調(diào)節(jié)頭帶、頭罩的松緊度，以減少鼻面罩的漏氣及時傾倒無創(chuàng)呼吸機管路冷凝水（二）無創(chuàng)機械通氣患者的護理規(guī)范內(nèi)容解讀預(yù)防并發(fā)癥:局部皮膚壓力性損傷:選擇合適的面罩、頭帶或頭罩，做好局部保護胃腸道脹氣:做好健康宣教，病情允許時，可協(xié)助患者取半坐臥位預(yù)防誤吸:避免飽餐后使用無創(chuàng)通氣治療，經(jīng)胃管給予鼻飼營養(yǎng)的患者應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用促進胃腸動力的藥物（二）無創(chuàng)機械通氣患者的護理規(guī)范內(nèi)容解讀正確安裝呼吸機管路。檢測呼吸機運轉(zhuǎn)情況，配合醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機通氣模式及參數(shù)連接呼吸機管路與患者人工氣道，妥善固定呼吸機管路,保證管路安全。氣管切開患者可在呼吸機管路前端加延長管開啟濕化裝置，做好氣道濕化，并根據(jù)患者痰液性狀調(diào)節(jié)濕化模式保持呼吸機管路位置低于人工氣道，且回路端的集水罐處于最低位置，利于冷凝水引流，并及時傾倒集水灌，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)(三）有創(chuàng)機械通氣患者的護理規(guī)范內(nèi)容解讀及時準(zhǔn)確記錄呼吸機參數(shù)，密切觀察患者生命體征變化，特別是RR和SpO2的變化。觀察病人有無人機對抗等情況，如有異常及時通知醫(yī)生若呼吸機突然發(fā)生故障，應(yīng)立即將患者的人工氣道與呼吸機脫離，用床旁備好的簡易呼吸器連接氧源，為患者進行人工呼吸，并立刻通知醫(yī)生更換備用呼吸機推薦使用一次性呼吸機回路，不建議常規(guī)更換，如有污染及時更換(三）有創(chuàng)機械通氣患者的護理規(guī)范內(nèi)容解讀（1）經(jīng)口氣管插管的固定方法；（2)氣管切開導(dǎo)管的固定方法；（3）保持患者面部清潔干燥，以保證固定膠布的粘性；（4）對于煩躁或意識不清的患者，應(yīng)做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，評估并預(yù)防譫妄，應(yīng)用保護性約束，以防患者意外拔管(1)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；(2)及時清理患者口鼻腔分泌物，加強口腔護理；(3)氣管切開傷口處如有滲出，及時更換敷料；(4)臥床患者建議置入胃管，減少胃潴留。床頭抬高大于30度，防止因胃食管反流引起誤吸預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎妥善固定

01監(jiān)測氣囊壓力

02每4小時檢查氣囊壓力并記錄正常范圍是25-30cm水柱(成人)03(四）人工氣道的護理規(guī)范內(nèi)容解讀連接密閉吸痰器，單手固定氣管插管及呼吸機管路連接處，防止管路脫開;關(guān)閉負壓，開放密閉吸痰器閥門，將吸痰管插至人工氣道遠端，打開負壓，拇指和食指旋轉(zhuǎn)上提吸痰管，不得超過15秒吸痰完畢后再次給予患者吸純氧2min,關(guān)閉密閉吸痰器閥門，沖洗負壓吸引管路；(6)按需吸引口鼻腔分泌物吸痰過程中應(yīng)密切注意患者生命體征妥善處理用物，并詳細記錄痰液量和性狀

經(jīng)人工氣道吸痰

保持氣道通暢，及時評估，按需吸痰吸痰前做好用物準(zhǔn)備，給予患者吸純氧2min,將吸引器壓力調(diào)節(jié)至150-200mmHg嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，吸痰過程中嚴格無菌操作04(四）人工氣道的護理規(guī)范內(nèi)容解讀準(zhǔn)備用物及評估患者脫下患者病員服，將電極片移至雙肩及腹側(cè)，妥善固定指脈氧傳感器翻轉(zhuǎn)體位預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷重新連接靜脈通路，妥善固定引流管不能耐受俯臥位通氣治療的患者，遵醫(yī)囑給予應(yīng)用鎮(zhèn)靜、

鎮(zhèn)痛藥物，必要時使用肌松藥和保護性約束;做好鎮(zhèn)靜評分嚴密觀察病情變化保持呼吸道通暢每2小時調(diào)整體位，避免發(fā)生壓力性損傷(五）俯臥位通氣治療的護理規(guī)范內(nèi)容解讀疼痛評估疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度（數(shù)字評分表或疼痛量表）用鎮(zhèn)靜藥后，監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果和病情變化按時評估并記錄RASS評分，對鎮(zhèn)靜程度進行嚴密監(jiān)測對于深度鎮(zhèn)靜(RASS評分≤

-3分)的患者，應(yīng)實施每日鎮(zhèn)靜中斷對于RASS評分≥2分的患者應(yīng)使用CAM-ICU進行譫妄評估規(guī)范內(nèi)容解讀(六）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的護理(七）體外膜氧合治療規(guī)范內(nèi)容解讀ECMO治療期間，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，妥善固定管路保持ECMO管路通暢，注意觀察離心泵的轉(zhuǎn)速與流量，流量應(yīng)保持恒定保證膜式氧合器持續(xù)不間斷氧供ECMO管路穿刺部位如有異常，立即通知醫(yī)生進行處理密切監(jiān)測各項指標(biāo)監(jiān)測患者體溫，做好保暖出血的預(yù)防和護理遵醫(yī)囑給予抗凝藥治療，護理操作動作輕柔，避免損傷引起出血溶血的預(yù)防與護理營養(yǎng)支持規(guī)范內(nèi)容解讀(八）一般護理做好醫(yī)護配合，明確護理重點危重患者24h持續(xù)心電監(jiān)測，每小時測量HR、RR、Bp、SpO2