聽神經(jīng)瘤的護(hù)理1.查房目標(biāo)了解該疾病的相關(guān)知識(shí)掌握本病的護(hù)理質(zhì)控重點(diǎn)能正確有效的實(shí)施護(hù)理措施

第一幕——病例介紹患者資料患者主訴入院診斷入院日期****，男，36歲右耳聽力下降8月2021.11.13右耳聽神經(jīng)瘤

8月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右耳聽力下降，未在意未治療，而后聽力逐漸下降，2周前開始右耳陣發(fā)性耳鳴，性質(zhì)不定，1周前曾就診于我院，聽力檢查示：右耳神經(jīng)性耳聾，MRI示右內(nèi)聽道腫物，增強(qiáng)MRI示右側(cè)內(nèi)聽道異常強(qiáng)化信號(hào)，考慮聽神經(jīng)瘤。遂以聽神經(jīng)良性腫瘤收住入院。發(fā)病以來無眩暈，無頭疼，無視物異常，無面部麻木，飲食睡眠好。現(xiàn)病史4.既往體健，否認(rèn)輸血、食物及藥物過敏，否認(rèn)急慢性傳染病史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史。既往史T：36.5℃P：82次/分R：19次/分BP：114/71mmHg入院查體耳廓無畸形，雙側(cè)外耳道通暢，無異常分泌物，顏面對稱，鼓膜完整，內(nèi)陷，乳突無壓痛。?？茩z查5.聽神經(jīng)瘤是指起源于聽神經(jīng)鞘的腫瘤，為良性腫瘤，確切的稱謂應(yīng)是聽神經(jīng)鞘瘤，是常見顱內(nèi)腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤的7%～12%，占橋小腦角腫瘤的80～95%。多見于成年人，頂峰在30～50歲，20歲以下者少見，兒童單發(fā)性聽神經(jīng)瘤非常罕見。臨床表現(xiàn)單側(cè)感音神經(jīng)性聽力減退最常見早期癥狀，言語辨別率不成比例下降，部分表現(xiàn)為突發(fā)性耳聾。01耳鳴較常見，出現(xiàn)于聽力下降之前，單側(cè)耳鳴應(yīng)警惕聽神經(jīng)瘤的可能。02前庭功能障礙早期癥狀，但通常僅表現(xiàn)為輕度頭暈、不穩(wěn)感。03聽神經(jīng)瘤的相關(guān)知識(shí)7.鄰近腦及腦神經(jīng)受壓病癥通常表現(xiàn)為三叉神經(jīng)受累為多見，面部麻木、疼痛或感覺異常。當(dāng)腫瘤巨大時(shí)，可出現(xiàn)后組腦神經(jīng)受壓病癥，如吞咽困難、聲嘶或嗆咳等。小腦受壓時(shí)表現(xiàn)為協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙、步態(tài)不穩(wěn)、向患側(cè)傾倒等。聽神經(jīng)瘤的相關(guān)知識(shí)8.聽神經(jīng)瘤的相關(guān)知識(shí)01聽力學(xué)檢查：純音聽閾表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聽力下降，通常高頻下降最明顯，可為緩慢下降或陡降型。02前庭功能檢查：70%~90%的聽神經(jīng)瘤患者可有異常眼震電圖，典型表現(xiàn)為冷熱實(shí)驗(yàn)時(shí)患側(cè)反應(yīng)變?nèi)趸蛲耆А?3影像學(xué)檢查：MRI是目前診斷聽神經(jīng)瘤最敏感最有效的方法。增強(qiáng)MRI已能發(fā)現(xiàn)小至1mm的內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤。9.聽神經(jīng)瘤的相關(guān)知識(shí)治療原那么手術(shù)：為目前公認(rèn)的首選治療方法。影像隨訪觀察：適用于高齡、腫瘤局限于內(nèi)聽道內(nèi)、生長不明顯且有條件定期接受MRI檢查者。假設(shè)發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯增長，那么立即改行手術(shù)治療或立體定向放射治療。立體定向放射：適用于全身?xiàng)l件不適合外科手術(shù)治療，且腫瘤小于2cm，瘤體持續(xù)增大或病癥持續(xù)加重的非囊性病變。第二幕——術(shù)前2021.11.13患者情緒及心理狀態(tài)良好，積極配合治療，依從性好。入院后積極常規(guī)檢查，如常規(guī)化驗(yàn)、聽力學(xué)相關(guān)檢查、腹部彩超、面神經(jīng)功能檢查。2021.11.17常規(guī)化驗(yàn)未見明顯異常，腹部彩超示左腎結(jié)石，患者自訴無特殊不適，請泌尿外科會(huì)診和臨床藥學(xué)科會(huì)診〔此術(shù)中經(jīng)中耳是有菌術(shù)腔，顱內(nèi)感染可能性較大〕。2021.11.18泌尿外科會(huì)診結(jié)果示腎結(jié)石目前無特殊處理，無手術(shù)禁忌。臨床藥學(xué)科會(huì)診示可用三代頭孢抗生素抗炎治療。面神經(jīng)功能未見異常，前庭功能檢查示右側(cè)減弱，CVEMP未引出，OVEMP右耳閾值增高。2021.11.19右耳言語識(shí)別率檢查粗側(cè)30%，左耳100%，常規(guī)術(shù)前檢查未見手術(shù)禁忌。定于明日在全麻下行經(jīng)迷路右側(cè)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)。術(shù)前護(hù)理指控重點(diǎn)指控內(nèi)容1：心理護(hù)理措施：1.心理護(hù)士熱情接待患者，行入院宣教，使其消除患者的對醫(yī)院的恐懼及陌生感。2.向患者介紹該疾病的相關(guān)知識(shí)，消除其緊張、焦慮等煩躁情緒。評價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，積極配合完成相關(guān)檢查。指控內(nèi)容2：術(shù)前準(zhǔn)備措施：1.積極完善相關(guān)檢查，術(shù)前一日通知患者手術(shù)，告知本卷須知。2.術(shù)前備皮，剃光頭。評價(jià)：術(shù)前準(zhǔn)備完善，無手術(shù)禁忌。第三幕——術(shù)后2021.11.20患者在全麻下行經(jīng)迷路右側(cè)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者無不良反響，眼瞼閉合良好，無腦膜刺激征，因患者術(shù)中經(jīng)中耳有菌術(shù)腔，顱內(nèi)感染可能性較大，術(shù)后給予頭孢三代抗生素，防止腦水腫，止血，營養(yǎng)神經(jīng)，鎮(zhèn)靜治療。2021.11.22術(shù)后第二日，患者一般狀態(tài)良好，意識(shí)清楚，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，輕度眩暈，余無特殊不適，傷口包扎良好，治療同前。2021.11.26術(shù)后第六日，患者一般狀態(tài)良好，可坐起和下床緩慢活動(dòng)，病理回報(bào)：右內(nèi)聽道神經(jīng)鞘瘤，患者閉眼尚可、右側(cè)鼻唇溝變淺，肌力稍差，鼓氣漏氣，主管醫(yī)生考慮為水腫造成，可逐漸恢復(fù)，治療同前。2021.11.29術(shù)后第九日，患者恢復(fù)良好，無眩暈，無特殊不適，閉眼尚可、右側(cè)鼻唇溝變淺，肌力稍差，鼓氣漏氣，明日可辦理出院。術(shù)后護(hù)理指控重點(diǎn)質(zhì)控內(nèi)容1：術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥〔感染、出血、腦水腫、面癱〕措施：1.加強(qiáng)病情觀察，注意顱內(nèi)感染、出血或血腫發(fā)生，預(yù)防顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，做好記錄，及時(shí)告知醫(yī)生。如何觀察？觀察內(nèi)容是什么？意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)度如患者術(shù)后頭痛劇烈，頻繁嘔吐，煩躁不安，神志不清，血壓增高，呼吸深快；或術(shù)后清醒，但不久又嗜睡或進(jìn)入昏迷狀態(tài)，呼吸深而慢；或患側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失；有時(shí)伴有肢體偏癱和失語。面癱的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。嗜睡意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。意識(shí)模糊接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡?；杷菄?yán)重的意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。按其程度可分為：淺昏迷和深昏迷?；杳?8.瞳孔的觀察觀察時(shí)要用聚光集中的電筒，對準(zhǔn)兩眼中間照射，比照觀察兩側(cè)瞳孔大小、形狀及對光反射。再將光源分別移向雙側(cè)瞳孔中央，觀察瞳孔的直接反射和間接對光反射，注意對光反射是否靈敏，并準(zhǔn)確記錄。兩側(cè)瞳孔括約肌，引起瞳孔對光反射。正常瞳孔呈圓形，雙側(cè)等大等圓，邊緣整齊，在自然光線下直徑2.5～4mm，對光反射靈敏?！?〕雙側(cè)瞳孔散大：瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大，見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)等?！?〕雙側(cè)瞳孔縮小：瞳孔直徑<2mm，稱為瞳孔縮小，常見于嗎啡、巴比妥類中毒等。〔3〕一側(cè)瞳孔散大：見于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，小腦幕切跡疝。〔4〕一側(cè)瞳孔縮?。阂娪谀X疝發(fā)生早期、頸交感神經(jīng)麻痹?！?〕雙側(cè)瞳孔大小不等：提示顱內(nèi)病變，如腦外傷,腦腫瘤等。瞳孔的觀察顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)頭痛，是顱內(nèi)高壓最常見的病癥，顱內(nèi)壓愈高，頭痛愈明顯，多為彌漫性鈍痛。疼痛好發(fā)于晨起時(shí)，常呈待續(xù)性或陣發(fā)性加重。任何引起顱內(nèi)壓增高的因素如咳嗽、排便等均可使疼痛加劇。嘔吐或過度換氣可使頭痛減輕。急性顱內(nèi)壓增高頭痛劇烈，坐立不安，往往伴有噴射性嘔吐。嘔吐，一般與飲食無關(guān)，嘔吐前有或無惡心，常呈噴射性，且多伴有劇烈頭痛頭昏，頭痛劇烈時(shí)嘔吐病癥也較重。視乳頭水腫，表現(xiàn)為一過性黑朦，逐漸開展為視力減退甚至失明。眼底檢查可見視乳頭水腫，靜脈擴(kuò)張、出血。壓迫時(shí)可表現(xiàn)復(fù)視，急性顱內(nèi)高壓可無視乳頭水腫表現(xiàn).④.意識(shí)障礙，煩躁、冷淡、遲鈍、嗜睡，甚至昏迷。⑤.癲癇或肢體強(qiáng)直性發(fā)作。⑥.生命體征變化，血壓升高，脈搏慢而洪大，呼吸慢而深即庫欣〔Cushing〕三主征。嚴(yán)重顱內(nèi)壓升高者脈搏可在每分鐘50次以下，呼吸每分鐘l0次左右，收縮壓可達(dá)24kPa〔180mmHg〕以止，此為腦疝的先兆征象。⑦.腦疝的表現(xiàn)，顱內(nèi)壓升高到一定程度，局部腦組織發(fā)生移位，擠入硬腦膜的裂隙或枕骨大孔壓迫附近的神經(jīng)、血管和腦干，產(chǎn)生一系列病癥和體征。術(shù)后護(hù)理指控重點(diǎn)2.遵醫(yī)囑合理用藥：抗感染治療，甘露醇降顱壓治療，積極預(yù)防腦水腫，地塞米松入壺消腫治療，苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜治療。3.囑患者臥床休息一周，床上適當(dāng)活動(dòng)，防止大幅度晃動(dòng)頭部，保持大便通暢。4.保持傷口的清潔枯燥，無污染。5.做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。6.嚴(yán)格控制陪人數(shù)量，陪人數(shù)量控制在1-2人，減少探視。評價(jià)：患者傷口恢復(fù)良好，術(shù)后未發(fā)生傷口及顱內(nèi)感染和出血等并發(fā)癥，體溫未超過38.5℃；面癱早發(fā)現(xiàn)早采取措施，醫(yī)護(hù)及家屬均能正確洗手；質(zhì)控內(nèi)容2：護(hù)理平安問題〔跌倒/墜床，壓瘡〕措施：1.術(shù)后即進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理平安風(fēng)險(xiǎn)評估，包括跌倒/墜床(該患者評分為5分)和壓瘡(該患者評分為30分)。2.給予相關(guān)護(hù)理措施及宣教。評價(jià)：術(shù)后未發(fā)生跌倒/墜床，壓瘡。質(zhì)控內(nèi)容3：根底護(hù)理措施：做好晨晚間的護(hù)理，及時(shí)了解患者睡眠及個(gè)人衛(wèi)生問題，每日進(jìn)行檢查，必要時(shí)協(xié)助清潔，每日對床單位進(jìn)行濕氏清掃，發(fā)現(xiàn)床單位有污物及時(shí)更換，床頭柜整齊，每日消毒毛巾擦拭，病房每日開窗通風(fēng)，病室地面每日清掃，控制病房內(nèi)的噪聲在35dB左右。評價(jià)：床單位清潔、枯燥、平整，患者頭發(fā)、胡須、指甲清潔，長度適宜，頭發(fā)及口腔無異味。病房每日定時(shí)通風(fēng)，室內(nèi)環(huán)境安靜、整潔，患者感舒適、滿意。聲音的分貝0分貝的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，是根據(jù)聽力正常的人所能聽到的最小聲音而厘定的。每增加10分貝等于強(qiáng)度增為10倍，增加20分貝增為100倍，30分貝那么增為1000倍。國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：居民區(qū)的環(huán)境噪音，白天不能超過50分貝，夜間那么應(yīng)低于40分貝。適宜的生活環(huán)境不應(yīng)超過45分貝，不應(yīng)低于15分貝。音量類比分貝dB音量對比注釋0-20很靜、幾乎感覺不到20竊竊私語20-40安靜、猶如輕聲絮語40-60一般普通室內(nèi)談話50分貝---正常交談聲音70街道環(huán)境聲音70-90分貝很吵75分貝是人體耳朵舒適度上限85分貝及以下不會(huì)破壞耳蝸內(nèi)的毛細(xì)胞80嘈雜的辦公室90嘈雜酒吧環(huán)境聲音100氣壓鉆機(jī)聲音105永久損聽覺110螺旋漿飛機(jī)起飛聲音120飛機(jī)的引擎聲會(huì)令耳朵痛的聲音質(zhì)控內(nèi)容4：長期臥床預(yù)防靜脈血栓措施：加強(qiáng)宣教引起重視，積極預(yù)防。肢體主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及肢體按摩。抬高肢體，利于回流。盡量防止在下肢輸液、采血等操作，標(biāo)準(zhǔn)使用止血帶。選擇清淡低脂食品，多食含維生素較多的新鮮蔬菜和水果，并將其制成流食后進(jìn)餐。病情允許時(shí)，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量>1500ml，以降低血液粘稠度。預(yù)防便秘，以減少腹壓增高導(dǎo)致的下肢靜脈回流受阻。評價(jià)：患者及家屬能夠重視預(yù)防，并未發(fā)生靜脈血栓。質(zhì)控內(nèi)容5：健康教育知曉情況措施：1.開展健康教育互動(dòng)模式。2.告知術(shù)后監(jiān)護(hù)及長時(shí)間臥床的的意義。3.告知護(hù)理平安的重要性。4.告知如何預(yù)防靜脈血栓及其重要性。5.告知活動(dòng)的量及范圍，要循序漸進(jìn)。6.告知術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并要積極預(yù)防發(fā)生。7.告知用藥的平