脾臟切除術(shù)后護(hù)理護(hù)理查房科1、病例匯報(bào)2、脾亢進(jìn)時(shí)血液系統(tǒng)的變化及并發(fā)癥3、脾切除后血液系統(tǒng)的變化及并發(fā)癥4、護(hù)理科床號：6床

姓名：高臘萍性別：女年齡：59歲主因：脾臟切除術(shù)后，為進(jìn)一步明確脾臟增大原因于1.15轉(zhuǎn)入我科目前診斷:脾臟增大原因待查、低蛋白血癥、貧血（輕度）病例介紹簡要病情：2015年2月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)脾臟輕度增大，未行血常規(guī)檢查。于11月初因納差、嘔吐就診于山大二院，行腹部彩超檢查提示脾臟增大，白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板均降低，WBC

2.0×109/L，HGB

80g/L，PLT

80×109/L，IgA、IgM、IgG降低。輔助檢查：腹部彩超（2015-11-9，山大二院）：膽囊內(nèi)沉積物，脾大（肋間厚6.2cm，肋下4.7cm×6.2cm）。病例介紹科簡要病情：患者因間斷發(fā)熱20余天于12.2入住我科，最高體溫不超過38.0℃，未給予退熱治療，體溫可自行降至正常范圍。進(jìn)一步檢查未發(fā)現(xiàn)肝硬化、肝臟占位、膽道系統(tǒng)疾病、傳染病、寄生蟲感染，骨髓檢查可見分化差的組織細(xì)胞及噬血細(xì)胞，同時(shí)行基因及骨髓活檢、免疫固相電泳、血清蛋白電泳、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、外周血基因重排、JAK2、BCR-AB1融合基因檢測等未見明確異常。病例介紹簡要病情：脾臟體積進(jìn)行性增大11.9腹部彩超：脾大（肋間厚6.2cm，肋下4.7cm×6.2cm）12.2查體：脾臟肋下4cm，右側(cè)緣位于腹中線左側(cè)1cm12.7腹部彩超：脾臟肋間厚約6.6cm，右界超過腹中線7.7cm，下界達(dá)肋下約8.6cm，12.16查體:脾臟肋下4.8cm，右側(cè)緣位于腹中線，12.28查體：脾臟下緣肋下6cm，右側(cè)緣位于腹中線右側(cè)2cm，觸痛陽性病例介紹血細(xì)胞分析:病例介紹目前情況：2016.1.5行脾臟切除術(shù)查體：1.16出現(xiàn)體溫升高，最高為39℃,雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率92次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部手術(shù)切口愈合良好，腸鳴音3次/分，左下腹輕壓痛，無反跳痛，雙足踝輕度腫脹。病病例例介資紹料科輔助檢查：血細(xì)胞分析:病例介紹輔助檢查：腎功能：白蛋白28.3g/L腫瘤標(biāo)記物：糖類抗原199

54.7

U/ml↑，糖類抗原125143.9

U/ml↑，糖類抗原724

6.6

IU/ml↑。血細(xì)胞簇分化抗原：總T細(xì)胞(CD3+)絕對值5071個(gè)/μL↑，B細(xì)胞(CD3-CD19+)絕對值8個(gè)/μL↓，NK細(xì)胞(CD3-CD56+)絕對值624個(gè)/μL↑。病例介紹輔助檢查：下肢血管彩超：(2015-1-20)右小腿多條肌間靜脈血栓形成（亞急性）胸部CT：（2015-1-25）雙肺下葉陳舊病灶，右肺上葉前段鈣化灶，雙肺背側(cè)胸膜增厚。腹部CT：（2015-1-25）腹腔少量游離氣體，腹腔少量積液；脾臟切除術(shù)后，腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)。治療情況：貧

血----硫酸亞鐵低蛋白血癥----人血白蛋白下肢血栓-----低分子肝素鈣發(fā)

熱----青霉素/哌拉西林他唑巴坦、喜炎平、莫西沙星、碳酸氫鈉漱口血小板高----雙嘧達(dá)莫焦

慮----阿普唑侖科脾的生理功能脾的組織中有許多稱為“血竇”的結(jié)構(gòu)，平時(shí)一部分血液滯留在血竇中，當(dāng)人體失血時(shí)，血竇收縮，將這部分血液釋放到外周以補(bǔ)充血容量。血竇的壁上附著大量巨噬細(xì)胞，可以吞噬衰老的紅細(xì)胞、病原體和異物?？破⑴K是機(jī)體最大的免疫器官，占全身淋巴組織總量的25%，含有大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心，通過多種機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用.脾臟切除導(dǎo)致細(xì)胞免疫和體液免疫功能的紊亂，影響腫瘤的發(fā)生和發(fā)展?？破⑴K在腹腔左上方，質(zhì)地比較脆，容易受外傷。一般來講，脾臟有三大功能：1、首先它是人體的“血庫”，當(dāng)人體休息、安靜時(shí)，它貯存血液，當(dāng)處于運(yùn)動(dòng)、失血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，它又將血液排送到血循環(huán)中，以增加血容量；科2、其次，脾臟猶如一臺(tái)“過濾器”，當(dāng)血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物、原蟲時(shí)，脾臟中的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞就會(huì)將其吃掉；3、此外，脾臟還可以制造免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用。脾是血循環(huán)中重要的濾過器，能清除血液中的異物、病菌以及衰老死亡的細(xì)胞，特別是紅細(xì)胞和血小板?？破⒖哼M(jìn)脾功能亢進(jìn)癥(hypersplenism)簡稱脾亢，是一種綜合征，臨床表現(xiàn)為脾臟腫大，一種或多種血細(xì)胞減少，而骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生，脾切除后血象恢復(fù)，癥狀緩解?？婆R床表現(xiàn)癥狀輕重不一，病情較輕時(shí)，甚至無癥狀，繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥，多伴有原發(fā)病的癥狀，甚至可掩蓋脾功能亢進(jìn)本身的癥狀，患者抵抗力下降，臉色蒼白，頭昏，心悸，容易感染，發(fā)熱，血小板減少時(shí)則有出血傾向，查體，脾臟可為輕度，中度及重度腫大。科脾功能亢進(jìn)引起血細(xì)胞減少的機(jī)理，現(xiàn)概括如下各點(diǎn)：(一)過分阻留作用正常人脾內(nèi)并無紅細(xì)胞或白細(xì)胞的貯藏作用，但約1/3血小板及部分淋巴細(xì)胞卻被阻留在脾臟，

當(dāng)脾臟有病理性顯著腫大時(shí)，不但更多血小板(50%～90%)及淋巴細(xì)胞在脾內(nèi)阻留，而且也可有30%以上的紅細(xì)胞在脾內(nèi)滯留，導(dǎo)致周圍血中血小板及紅細(xì)胞減少。科(二)過分篩選及吞噬作用 脾亢時(shí)脾內(nèi)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度活躍，而脾索內(nèi)異常紅細(xì)胞(如球形細(xì)胞及受體，氧化劑或其它化學(xué)毒物，物理因素?fù)p傷的紅細(xì)胞等)明顯增多，并為巨噬細(xì)胞所清除，導(dǎo)致周圍血中紅細(xì)胞明顯減少，有些紅細(xì)胞膜上出現(xiàn)海因小體，或漿內(nèi)有豪-膠小體，甚至瘧原蟲的滋養(yǎng)體;當(dāng)自脾索進(jìn)入血竇時(shí)，常見紅細(xì)胞因進(jìn)退兩難，最后為竇壁巨噬細(xì)胞所挖除，同時(shí)紅細(xì)胞膜受到損失，反復(fù)多次受損后，紅細(xì)胞成為球形細(xì)胞，終至無法通過基膜小孔而被吞噬?？拼送?，尚有學(xué)者提出脾亢時(shí)，脾臟產(chǎn)生過多的體液因素，以抑制骨髓造血細(xì)胞的釋放和成熟;也有認(rèn)為脾亢是一種自身免疫性疾病，但均缺乏有力佐證，有待研究證實(shí)?？撇l(fā)癥本病常見的并發(fā)癥有：1，脾臟顯著腫大引起明顯的壓迫癥狀;2，貧血;3，出血癥;4，反復(fù)感染科脾切除適應(yīng)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥科適應(yīng)癥脾切除術(shù)廣泛應(yīng)用于脾外傷、脾局部感染、良性的（如血管瘤）或惡性的（如淋巴肉瘤）腫瘤、囊腫、胃體部癌、肝內(nèi)型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)等疾病。山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科血液系統(tǒng)山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科1、脾切除術(shù)后，短期內(nèi)可出現(xiàn)血小板明顯升高，但異常增多達(dá)正常值的3倍）比較罕見2、脾切除術(shù)后，血小板失去滯留破壞場所，周圍血液中的血胞和血小板，在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)即可升高，這種現(xiàn)象，有人認(rèn)為是脾臟有控制血細(xì)胞自骨髓進(jìn)入血液循環(huán)的現(xiàn)象3、2-3內(nèi)即可見血小板增多，并常在7-14達(dá)到最高峰，呈上升、下降波動(dòng)期，以后又逐漸下降，約在術(shù)后1-2月恢復(fù)正常，的時(shí)間會(huì)持續(xù)更長并發(fā)癥1.出血腹腔內(nèi)出血是脾切除術(shù)后較為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，原因多為活動(dòng)性出血和腹腔內(nèi)滲血。包括胰尾血管、脾蒂血管、胃短血管的出血以及膈肌、脾床的滲血。主要由于小的出血點(diǎn)止血不徹底或結(jié)扎線脫落，也可因急診來不及進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，致使肝功能及凝血障礙未能得到有效的糾正，導(dǎo)致術(shù)后膈肌和脾床滲血。出血性并發(fā)癥應(yīng)以預(yù)防為主，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，如術(shù)后發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)探查止血。山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科2、感染

術(shù)后早期感染包括肺部感染、膈下膿腫、切口感染、泌尿系感染等，根據(jù)感染的致病因素和病人情況不同，其影響也不同。除感染引起的一般癥狀（發(fā)熱、局部炎癥等），還可有局部癥狀。手術(shù)前后預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素可以預(yù)防感染的發(fā)生。術(shù)中脾床常規(guī)放置引流,術(shù)后加強(qiáng)對引流管的管理,保持引流管通暢,可以防止術(shù)后膈下膿腫的發(fā)生。如果病人出現(xiàn)發(fā)熱,左上腹不適,則不排除左膈下積液及膿腫的可能,可進(jìn)一步

B超和CT檢查確定診斷。對于膈下膿腫已形成者,可先行B超下定位穿刺引流或置管引流,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果,針對性應(yīng)用抗生素。但如果引流不暢,應(yīng)及時(shí)行切開引流。山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科科脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染（OPSI），是全脾切除術(shù)后發(fā)生的特有的感染性并發(fā)癥，發(fā)生率為0.5%，死亡率50%。病人終身均有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但絕大多數(shù)均發(fā)生于全脾切除術(shù)后前2年，尤其是兒童的脾切除術(shù)后，年齡越小發(fā)病越早。50%病人致病菌為肺炎球菌，其他如嗜血性流感桿菌、大腸桿菌、乙型溶血性鏈球菌。并發(fā)癥臨床特點(diǎn)是隱匿性發(fā)病，開始可能有輕度流感樣癥狀，然后短時(shí)。內(nèi)發(fā)生高熱、頭疼、惡心、神智不清，甚至昏迷、休克，常在幾小時(shí)內(nèi)至十幾小時(shí)內(nèi)死亡。常并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，菌血癥。鑒于OPSI的發(fā)病特點(diǎn)，兒童（尤其4-5歲以下）全脾切除術(shù)應(yīng)慎重考慮。一旦發(fā)生OPSI則積極應(yīng)用大劑量抗生素控制感染，輸液、輸血抗休克治療。山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科并發(fā)癥3.血栓形成和栓塞：脾切除后血小板數(shù)升高和血液黏稠度增加引起。。脾切除24h后即有血小板回升，一般于術(shù)后1～2周達(dá)高峰即是血栓形成的高發(fā)期。最常見的是門靜脈的栓塞，亦可發(fā)生于視網(wǎng)膜動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)靜脈等部位，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。門靜脈血栓常發(fā)生于脾切除后2周，臨床表現(xiàn)為上腹鈍痛、惡心、嘔吐、血便、體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多及血沉加快等。亦有無臨床表現(xiàn)者。山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科并發(fā)癥對于脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的診斷,目前最有效的方法。是彩超和CT對比增強(qiáng)掃描檢查。一旦確診應(yīng)及時(shí)處理，如無禁忌癥時(shí)可試用纖溶療法。通過抗凝、禁食、輸液及抗生素治療渡過急性期后，門靜脈亦可再通。預(yù)防脾切除術(shù)后血栓形成可采用肝素療法。山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科4.脾熱：脾切除術(shù)后病人常有持續(xù)2-3周的發(fā)熱，一般時(shí)間上很少。超過1個(gè)月，體溫不超過39℃。脾熱持續(xù)的時(shí)間、程度與手術(shù)創(chuàng)傷成正比。脾熱為自限性發(fā)熱，如能排除其他感染性并發(fā)癥及膈下感染則僅需包括中醫(yī)中藥等的對癥治療。山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科5.胰腺炎：與術(shù)中游離脾床時(shí)損傷胰腺有關(guān)。如術(shù)后血清淀粉酶升高超過3天并伴有癥狀者，則可確定診斷。使用生長抑素治療，療效較好。并發(fā)癥脾切除后胃瘺：較少見但后果嚴(yán)重。一般發(fā)生于脾切除賁門周圍。血管離斷術(shù)后，少數(shù)亦可為單純脾切除所致。胃內(nèi)容物漏出如局限可引起局部繼發(fā)感染，引起發(fā)熱、左上腹鈍痛等，如擴(kuò)散至腹腔可引起全腹感染，急腹癥等。其他少見并發(fā)癥：其他并發(fā)癥如肝性腦病、高尿酸血癥等，發(fā)病率較低，避免發(fā)生這兩種并發(fā)癥的關(guān)鍵在于進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，盡可能地改善肝臟功能并降低血尿酸水平山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科發(fā)熱1、感染——上呼吸道感染：咽紅、痛腹腔感染：左下腹隱痛血象高，C反應(yīng)蛋白高2、原發(fā)病——B細(xì)胞淋巴瘤：脾臟的病理檢查報(bào)告（確診的）科3、腫瘤——不排除：腫瘤標(biāo)記物：糖類抗原199

54.7U/ml↑，糖類抗原125

143.9

U/ml↑，糖類抗原724

6.6

IU/ml↑。懷疑：消化系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)的腫瘤（胃鏡、腹部CT都未發(fā)現(xiàn)占位病灶）4、體液免疫缺陷：IgA