重癥監(jiān)護(hù)治療和復(fù)蘇1ICU概況19世紀(jì)中葉，南丁格爾在醫(yī)院手術(shù)室旁設(shè)立手術(shù)后病人恢復(fù)病房。為病人進(jìn)行護(hù)理的時候提供住所，這不但被稱為護(hù)理學(xué)和醫(yī)院管理上的革命，而且，也被傳統(tǒng)觀念認(rèn)為是ICU的起源1923年dandy在hopkins醫(yī)院建立神經(jīng)外科病房，將較危重的病人得到集中管理。二次大戰(zhàn)前，dandy和cushing建立起第一個24小時管理的術(shù)后恢復(fù)病房，1950年前后由麻醉科醫(yī)師向外科專業(yè)作了推廣3ICU始于對呼吸衰竭的集中治療和護(hù)理在1952年的夏季，丹麥?zhǔn)锥几绫竟l(fā)生了脊髓灰白質(zhì)炎的流行，造成了很多延髓性呼吸麻痹病例，多死于呼吸衰竭。在內(nèi)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的共同努力下，通過氣管切開保持呼吸道暢通并進(jìn)行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降1958年，Zbsen及Kvittingen報道了259例此類病人加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的經(jīng)驗，又進(jìn)一步提高了人們對ICU重要性的認(rèn)識，并開始在臨床上推廣應(yīng)用。在英國，50年代初，曾建立許多呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房(RICU)，它主要是為繼發(fā)于神經(jīng)疾病的慢性呼吸衰竭的病人提供呼吸支持而設(shè)立的。

4在美國，對危重病人加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的發(fā)展很快。例如，麻省總醫(yī)院的RICU于1961年開放后，一年內(nèi)就治療400例病人。

5到60年代，由于臨床的需要，分科愈益細(xì)致，危重病人亦不斷增加，加之電子工業(yè)的飛速發(fā)展，以及監(jiān)護(hù)儀器和新診斷設(shè)備的問世。外科危重?。篠ICU冠心病重癥監(jiān)護(hù)治療病房：CCU呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房：RICU6中國ICU準(zhǔn)生證78ICU區(qū)別與普通病房的特點收治重要臟器功能不全的危重病人；可以對病人進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)、全面的監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)，早處理；具有最先進(jìn)的診治手段；ICU醫(yī)生和?？漆t(yī)生協(xié)同診治。9SICU的收治適應(yīng)癥各種原因引起的循環(huán)功能失代償，需要以藥物或者特殊設(shè)備來支持其功能者；嚴(yán)重的水電解質(zhì)平衡紊亂酸堿平衡失調(diào)者；麻醉手術(shù)意外、心肺復(fù)蘇后的病人，嚴(yán)重的代謝障礙和內(nèi)分泌系統(tǒng)急癥，如甲亢危象、高滲性昏迷等。10嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能的病人；11有可能或者已經(jīng)呼吸衰竭的病人，需要嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能、或者需要機(jī)械通氣支持的患者12CRRT腸內(nèi)營養(yǎng)PICC機(jī)械通氣急性心功能衰竭呼吸衰竭胃腸功能衰竭DIC急性腎功能衰竭成功搶救五臟器功能衰竭病人13單個或者是多個臟器功能不全的病人14呼吸功能的監(jiān)測和治療15呼吸功能監(jiān)測基本監(jiān)測：呼吸頻率、呼吸運動、呼吸音、四肢末梢循環(huán)等等。肺容量監(jiān)測：肺通氣功能監(jiān)測肺通氣量測定：彌散功能監(jiān)測16肺容量監(jiān)測潮氣量（VT)：潮氣容積（tidalvolume，VT）指每一次平靜呼吸時吸入或呼出的氣量。成人正常值為400～500ml。潮氣容積受體內(nèi)代謝率、運動、情緒變化的影響可增大或減少。補(bǔ)吸氣量(IRV)

：補(bǔ)吸氣容積（inspiratoryreservevolume，RV）為平靜吸氣后再用力吸氣所能吸入的最大氣量。正常值：男性約2160ml；女性約1500ml。反映呼吸肌力和肺、胸彈性。補(bǔ)呼氣量(ERV)：平靜呼氣后再用力呼氣所能呼出的最大氣量。正常值：男性約910ml；女性約560ml。反映肺、胸彈性和呼吸肌力。殘氣量（RV)肺活量(VC)：肺活量（vitalcapacity，ＶＣ）深吸氣后作最大呼氣所呼出的氣量，即等于深吸氣量加補(bǔ)呼氣容積。正常值：男性約3570ml；女性約2440ml。反映胸廓活動及肺、胸彈性。因肺活量與性別、年齡等生理因素有相關(guān)關(guān)系、判斷時應(yīng)以實測值占預(yù)計值的百分比為標(biāo)準(zhǔn)，正常為100±20％，低于80％為減少，肺活量明顯減低為限制性通氣功能障礙的特點。1718肺通氣量測定每分鐘通氣量（minuteventilation，VE）指在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入或呼出的氣體總量。男性約6.6L；女性約5.0L。超過10L為通氣過度，低于3L表示通氣不足。每分鐘通氣量中能進(jìn)入肺泡的氣量才能進(jìn)行氣體交換又稱肺泡通氣量（VA），是有效通氣量；只存在于細(xì)支氣管以上的氣量不參與氣體交換的部分氣量稱死腔氣量（VD），正常約150ml。故每分鐘肺泡通氣量（有效通氣量）=（潮氣容積-死腔氣量）×呼吸頻率（次/分）。呼吸愈速則有效通氣量越小。19最大通氣量（maximumvoluntaryventilation，MVV）在限定時間內(nèi)（一般采用15秒）以最快的速度及最大的幅度進(jìn)行呼吸的氣量，通常以一分鐘計算。一般是以實測值占預(yù)計值的百分比作為判斷指標(biāo)，低于80％為減少，凡影響氣道、肺及胸廓的病變均可使其降低，其中以氣道阻塞降低最為明顯，故為阻塞性通氣功能障礙的特點。20用力肺活量（forcedexpiratoryvolume，F(xiàn)EV）根據(jù)用力呼氣所得曲線上，可計算出不同時間所呼出的氣量及占用力肺活量的百分比。如1秒、2秒、3秒的用力呼氣容積即FEV1、FEV2、FEV3等，以FEV1最有意義。FEV1正常值：男性約3719±117ml；女性約2314±48ml。FEV1、FEV2、FEV3百分比分別為83％、96％、99％。正常人FEV1一般大小80％，基本能在3秒鐘全部呼出。阻塞性通氣障礙時呼出時間延長，而限制性通氣障礙時則往往提前呼完。21彌散（diffusion）：是指肺泡與毛細(xì)血管中的氧和二氧化碳，通過肺泡-毛細(xì)血管膜進(jìn)行氣體交換的過程。肺的彌散能力(DL)：在單位時間與單位壓力差條件下所能轉(zhuǎn)移的氣體量。彌散功能障礙通常見于肺氣腫及其他肺組織病變(肺炎、肺水腫、氣胸），彌漫性肺間質(zhì)纖維化等疾病。臨床上當(dāng)肺部病變產(chǎn)生彌散功能障礙時，常同時有明顯的通氣/血流比例失調(diào)，其后果均導(dǎo)致缺氧。22血液氣體監(jiān)測動脈血氧分壓（PaO2)脈搏血氧飽和度（SpO2)經(jīng)皮氧分壓（PtcO2)動脈血二氧化碳分壓（PaCO2)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2):肺泡內(nèi)的二氧化碳分壓，間接反應(yīng)PaCO2水平。23呼吸治療氧療：吸入不同濃度的氧，達(dá)到緩解或糾正低氧血癥。胸部物理療法：機(jī)械通氣：24血液動力學(xué)監(jiān)測25無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測心率心電圖動脈壓心排量和心功能監(jiān)測心阻抗血流圖（ICG)超聲心動圖（UCG）多普勒心排量監(jiān)測2627創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測：中心靜脈壓動脈壓肺動脈壓和肺毛細(xì)血管壓心排量的測定混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測28中心靜脈壓（CVP）代表右心前負(fù)荷，受血容量、靜脈回心血量、右室排血能力、靜脈血管張力、胸腔或心包內(nèi)壓力等因素影響。在反應(yīng)全身血容量以及心功能方面比動脈壓要早。

BP↓,CVP↓，——血容量不足

BP↓,CVP↑，——心功能不全或靜脈血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增加；CVP﹥20cmH2O,提示充血性心衰存在。29漂浮導(dǎo)管示意30漂浮導(dǎo)管（Swan-gane)操作方法：經(jīng)頸靜脈、鎖骨下靜脈穿刺后將導(dǎo)管經(jīng)靜脈送入，依據(jù)導(dǎo)管的深度或者是不同部位產(chǎn)生的壓力曲線來判斷導(dǎo)管所在的位置，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入右心房后，用空氣1.25ml將氣囊充氣，導(dǎo)管即能隨血流進(jìn)入右心室、肺動脈、肺微動脈。31肺動脈壓通過漂浮導(dǎo)管可以測得一系列的數(shù)據(jù)：右心房壓（RAP）右心室壓（RVP）肺動脈壓（PAP）肺動脈楔壓（PCWP）32漂浮導(dǎo)管示意33漂浮導(dǎo)管的臨床意義彌補(bǔ)了CVP的不足，可以最接近的反映左心功能的情況，預(yù)防肺水腫，指導(dǎo)正確的液體治療。34心排量的測定心輸出量(Cardiacoutput，CO)、心指數(shù)(cardiacindex，CI)和體循環(huán)阻力(systemicvascularresistance，SVR)。CO＝每搏輸出量(SV)×心率CI＝CO／體表面積(BSA)。SVR=[MAP(平均動脈壓)一CVP]×80／CO。通常在休克的狀況下CO升高，在部分感染性休克的病人CO降低。35混合靜脈血氧飽和度相關(guān)因素：心輸出量靜脈血氧分壓血紅蛋白含量肌體氧耗的變化36所有監(jiān)測指標(biāo)必須是個體化、連續(xù)性，切忌機(jī)械的、孤立的看待。37復(fù)蘇38電線工進(jìn)行例行檢查時，碰到了一根活的高壓線，立刻被電擊得不省人事。在附近工作的工人馬上跑過來搶救。畫面上是最先跑過來爬上電線桿的工人湯普遜。他發(fā)現(xiàn)贊比安已經(jīng)窒息，馬上用口對口的方法進(jìn)行人工呼吸搶救。隨后的工人上來一起把贊比安救落到地面，送往醫(yī)院，終于從死神里奪回了贊比安的生命。

3940復(fù)蘇的概念因急性原因?qū)е碌呐R床死亡在一定條件下是可逆的，為使心跳、呼吸恢復(fù)的搶救措施稱為心肺復(fù)蘇。（cardiopulmonaryresuscitation,CPR)。心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵不僅僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，而且只有使得腦功能恢復(fù)正常方能稱為完全復(fù)蘇。故把逆轉(zhuǎn)臨床死亡的過程稱為心腦肺復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)41心跳驟停（cardiacarrest)：指心臟因急性一過性的原因突然終止搏血，導(dǎo)致循環(huán)和呼吸停頓的“臨床死亡狀態(tài)”。42病因原發(fā)性：冠狀動脈缺血、藥物不良反應(yīng)、觸電、麻醉藥物過量、牽拉內(nèi)臟引起的迷走神經(jīng)反射、高鉀血癥。繼發(fā)性：肺泡缺氧（肺水腫、氣胸、吸入氧濃度過低的氣體）、氣道梗阻、呼吸停頓。43安全時限心跳驟停后大腦尚未出現(xiàn)不可逆損傷的時間

五分鐘44診斷原來清醒的病人神智突然喪失；摸不到大動脈搏動（頸動脈或股動脈），測不到血壓，心音消失；自主呼吸在掙扎樣嘆息后停止；瞳孔散大，對光反射消失；以上情況出現(xiàn)后，切忌反復(fù)證實“臨床死亡”，應(yīng)立即開始CRP。4525歲的男性重癥肌無力病人46

初期復(fù)蘇（BasiclifesupportBLS）后期復(fù)蘇（AdvancedlifesupportALS）

復(fù)蘇后治療（postresuscitationtreatmentPRT)47初期復(fù)蘇ABCA氣道通暢B有效的人工呼吸C有效的人工循環(huán)48Ａ——暢通呼吸道（Airway）

迅速檢查口腔有無異物，如嘔吐物、假牙等，立即予以清除；異物清除后或經(jīng)檢查確信無異物后，為確保呼吸道通暢，一手置于前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于頜骨近下頦或下頜角處，抬起下頦（頜），使病人的口腔軸與氣道成一直線這樣既避免了舌根向后蓋住氣管口，又為氣管插管準(zhǔn)備了條件。49緊急環(huán)甲膜切開術(shù)50

Ｂ——呼吸支持（Breathing）呼吸道暢通后可采用口對口人工呼吸或放置口腔通氣管后用簡易呼吸器進(jìn)行人工呼吸?？趯诤魵鈺r，一手將病人的下頜角撥向下，使他的口部張開，用另一按病人前額的手的大拇指和食指捏緊病人的鼻孔，防止吹氣時漏氣。搶救者深吸一口氣，將口部包繞病人口部，徐緩而均勻地將氣呼入病人口中，約需1.5～2秒，然后離開口部接觸，放松捏鼻的手，再度吸入新鮮空氣，呼氣。大約每5秒吹氣一次。51簡易人工呼吸器機(jī)械通氣52

Ｃ——循環(huán)支持（Circulation）

用右手食、中二指觸摸右季肋弓下緣并滑向劍突，再從劍突基部向上放置兩橫指，將另一手掌根緊挨這兩指的頭側(cè)置于胸骨上，手指翹起不接觸胸壁，然后將右手掌根部壓在左手背上，手指亦翹起。搶救人員站或跪在傷病員的右側(cè)，雙臂伸直，肘部不能彎曲，用雙肩及上身的體重垂直按壓病人胸骨，按壓深度約3～5cm，按壓頻率為100次／分，放松時手掌不能離開胸壁。胸外心臟按壓必須保持平衡，不間斷，胸骨下壓時間及放松時間各占50％5354心肺復(fù)蘇術(shù)單人搶救：先吹氣兩次，然后按壓15次，加入2次人工呼吸，交替進(jìn)行；雙人搶救：一人進(jìn)行口對口人工呼吸，另一人進(jìn)行胸外按壓，先口對口吹氣一次，然后胸外按壓５次，交替進(jìn)行。呼氣時應(yīng)暫停按壓.

552005年CRP指南美國心臟學(xué)會(AHA)和國際復(fù)蘇聯(lián)盟(ICLOR)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上制定了新的心肺復(fù)蘇指南，在2005年12月13日的Circulation上刊出。將心臟按壓與通氣比由15：2改為為30：2；通氣時間有2秒改為1秒，目的是為了減少中斷按壓的時間，增加每分鐘按壓次數(shù)。指南還建議2次通氣時間應(yīng)控制在10秒以內(nèi)，有研究顯示目前臨床上用于兩次通氣的平均時間為16秒。562010達(dá)拉斯共識

國際復(fù)蘇聯(lián)合會(ILCOR)和美國心臟學(xué)會（AHA）共同舉辦：2010年版國際心肺復(fù)蘇指南暨心血管急救治療推薦會2010年2月1日～6日對2005年到2010年5年間研究實踐作一科學(xué)總結(jié)

《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》于10月刊登于《循環(huán)》5758一、2010版CPR最主要改動1、心肺復(fù)蘇程序變化（新生兒除外）：

C-A-B代替A-B-C2、建議未經(jīng)專業(yè)醫(yī)療培訓(xùn)的民眾施行：單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇59救？怎么救？“沒救！”大多數(shù)心臟驟停患者院前未得到任何旁觀者的心肺復(fù)蘇60無人施救的原因多方面其中A-B-C程序可能是較大障礙。

于學(xué)忠教授說：“如果先進(jìn)行胸外按壓或僅胸外按壓，可能會鼓勵更多施救者立即開始實施心肺復(fù)蘇”。（中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會會長、北京協(xié)和醫(yī)院急診科主任）－－10月2710版CPR摘要中國研討會61非專業(yè)施救者進(jìn)行單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇單純胸外按壓與傳統(tǒng)CPR的存活率相近，或略有增加單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇對于未經(jīng)培訓(xùn)的施救者更容易實施，而且更便于調(diào)度員通過電話進(jìn)行指導(dǎo)在心臟停止的最初幾分鐘，患者仍有氧氣存留在肺和血液里，及早開始胸外按壓，可以提早促進(jìn)血液循環(huán)到患者的大腦和心臟62（一）單人施救步驟（CAB）判斷意識：拍雙肩,呼雙耳,輕拍重叫識別：不呼吸或僅僅是喘息63無意識立即胸外心臟按壓30次,同時啟動急救系統(tǒng),請旁人幫助64請人幫助撥打急救電話,請人取體外自動除顫儀AED65然后打開氣道，“不用一聽二看三感覺來判斷呼吸”66人工呼吸２次，開始３０：２ＣＰＲ

67（二）BLS的數(shù)據(jù)變化（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min”（2）按壓深度由2005年的胸部前后徑的1/3或1/2

改為“至少胸部前后徑的1/3，大多數(shù)嬰兒大約

4cm，兒童大約5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（單人30：2，雙人15：2）

68（三）BLS其他注意事項1、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)實施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇：

1）按壓速率至少為每分鐘100次

2）按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）

3）保證每次按壓后胸部回彈

4）盡可能減少胸外按壓的中斷

5）避免過度通氣692、取消“看、聽和感覺呼吸”3、不再強(qiáng)調(diào)脈搏檢查：如果在10秒鐘之內(nèi)沒有觸摸到脈搏或不確定已觸摸到脈搏，開始胸外按壓。要確定是否有脈搏可能比較困難，特別是在急救時，研究顯示醫(yī)務(wù)人員和非專業(yè)施救者都不能可靠地檢測到脈搏。70后期復(fù)蘇（AdvancedlifesupportALS）監(jiān)測電除顫藥物治療71監(jiān)測心電圖血壓血氧飽和度動脈血氣尿量中心靜脈壓722005年CRP指南對于室顫治療盡可能在有效的CRP后，只用一次電擊治療。73總結(jié)CPR的變化1、轉(zhuǎn)變觀念：CAB代替ABC2、非專業(yè)施救者的單純胸外按壓3、高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇4、早除顫（心臟原因致心臟驟停者）5、監(jiān)測呼出二氧化碳6、早施亞低溫7、綜合的心臟驟停后治療74復(fù)蘇藥物

腎上腺素：最古老，最有效，應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類藥物，兼有α及β受體的興奮作用，適用于各種類型的心跳驟停。推薦劑量，首劑腎上腺素１mg靜注，無效時５分鐘后重復(fù)相同劑量。阿托品：具有副交感神經(jīng)拮抗作用，通過解除迷走神經(jīng)的張力而加速竇房率和改善房室傳導(dǎo)。在復(fù)蘇中主要用于心臟停搏和電機(jī)械分離。劑量：0.5mg經(jīng)靜脈注射或稀釋后氣管內(nèi)給藥。５分鐘后可重復(fù)同等劑量。異丙腎上腺素：興奮β腎上腺素受體，增快心率，增加心肌收縮力。75新的用藥方案阿托品：不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉。

76復(fù)蘇藥物利多卡因：為治療室性心律失常的首選藥，它通過抑制心肌缺血部位的傳導(dǎo)性，改善正常心肌區(qū)域的傳導(dǎo)性，使室顫閾值提高，心室不應(yīng)期的不均勻性降低，且對血流動力學(xué)影響小。劑量：1-2mg/kg體重，靜注或氣管內(nèi)給藥，繼以1-4mg/分靜滴維持。溴芐胺：為溴苯季胺化合物，可明顯提高室顫閾值，劑量：5～10mg/kg體重，靜注，繼而行電除顫，如