農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務現(xiàn)狀及激勵措施

長期以來，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)一直是我國衛(wèi)生活動的重點。這與農(nóng)村生產(chǎn)力的維護、農(nóng)村經(jīng)濟的振興和農(nóng)村社會發(fā)展和穩(wěn)定的總體原則有關。它對提高全體人民的素質，全面建立小康社會和建設和諧社會具有重要的現(xiàn)實意義。然而,在我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務工作中,仍存在諸如衛(wèi)生資源配置不均、服務可及性和服務質量有待提高、醫(yī)療保障制度仍不夠健全等等問題,2003年“非典”疫情使得農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面存在的問題和缺陷顯現(xiàn),加之近年來新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的逐步推行,我國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務狀況一再成為社會各界關注的焦點。一、中國農(nóng)村衛(wèi)生院的基本服務(一)醫(yī)療衛(wèi)生資源高效利用的必要性醫(yī)療衛(wèi)生服務的開展有賴于醫(yī)療衛(wèi)生資源這一物質基礎。醫(yī)療衛(wèi)生資源涵蓋衛(wèi)生人力、物力、財力等方面,醫(yī)療衛(wèi)生資源總量和資源配置公平水平均與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展息息相關。自新中國成立以來,我國政府采取相關措施,不斷加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入,改變了農(nóng)村缺醫(yī)少藥的局面,農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生條件得到不斷改善,改革開放后,由于城鄉(xiāng)二元結構的影響,我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡,城鄉(xiāng)差異較大的狀況并沒有得到很大改善(見表1)。(二)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構的距離第二次全國農(nóng)業(yè)普查主要數(shù)據(jù)公報顯示,從距離來看,我國農(nóng)村地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性方面仍有待提高。表2顯示了按村到醫(yī)院、衛(wèi)生院的距離來分的村的比重。僅有43%的村距離最近的醫(yī)療衛(wèi)生機構在3公里以內,仍有28.8%的村距離最近的醫(yī)療衛(wèi)生機構超過5公里;另據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務調查結果顯示,農(nóng)村地區(qū)僅僅66.9%的住戶能10分鐘內到達最近的醫(yī)療衛(wèi)生機構,6.8%的住戶到達最近的醫(yī)療衛(wèi)生機構超過30分鐘。其中收入水平最低的四類農(nóng)村地區(qū),僅有10.7%的住戶到達最近的醫(yī)療點不超過10分鐘,24.5%的住戶到達最近的醫(yī)療點超過30分鐘(見表3)。(三)農(nóng)村居民的醫(yī)療費用增長情況伴隨著改革開放后我國國民經(jīng)濟的飛速發(fā)展,我國衛(wèi)生總費用和人均衛(wèi)生總費用都呈現(xiàn)出較快的增長趨勢。我國衛(wèi)生總費用由1978年的110.21億元增加為2005年的8668.19億元,衛(wèi)生費用占GDP的比重也由1978年的3.02%增加為2005年的4.73%,然而城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生費用的差距卻沒有縮小,甚至逐漸擴大(見圖1)。在城鄉(xiāng)差距逐漸拉大的同時,農(nóng)民醫(yī)療保健支出的增長速度大大高于農(nóng)民收入增長速度。從1985到2006年,農(nóng)村居民家庭人均年收入由547.3元提高到5025.1元,增長了9倍,人均生活消費支出也增長了近9倍,人均醫(yī)療保健支出則增長了38倍,就廣大農(nóng)村居民而言,醫(yī)療衛(wèi)生保健支出的增長速度遠遠高于其收入增長速度,進而使得醫(yī)療衛(wèi)生保健支出成為家庭食物、教育支出后的第三大消費,“看病貴”、“看病難”問題日益突出,致使農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求難以得到有效滿足;另一方面,受地區(qū)發(fā)展不平衡的影響,農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務需求日趨多元化,“貧窮病”和“富貴病”并存的現(xiàn)象也逐漸顯現(xiàn)。從表4可以看出,2006年城鄉(xiāng)居民死亡率最高的疾病均為惡性腫瘤。由于農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)有待于進一步建設,廣大農(nóng)村居民在衛(wèi)生飲用水、環(huán)境衛(wèi)生、廁所等方面條件與城市居民差距較大,致使消化系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等疾病均比城市居民的致死率高,成為農(nóng)村居民主要死亡誘因之一。二、農(nóng)村居民致貧、因病返貧現(xiàn)象突出,農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象突出隨著我國經(jīng)濟體制轉型,曾經(jīng)發(fā)揮積極作用的農(nóng)村合作醫(yī)療制度萎縮解體,農(nóng)村醫(yī)療陷入多重困境,醫(yī)療費用較高、效率低下以及衛(wèi)生服務可及性缺乏公平,使得農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象突出。探究其原因,可從政府、服務提供方與服務需求方三方面因素著手,針對醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性、服務效率、服務質量三方面展開分析。(一)籌資職能方面的缺位。據(jù)測算,政府醫(yī)療產(chǎn)品由于兼具排他性和較強外部性,使得其在成為私人物品的同時也具有公共物品的性質。加之醫(yī)療服務自身復雜性和醫(yī)患雙方信息不對稱的存在,使得醫(yī)療服務的提供者可以通過醫(yī)療服務誘導過度需求,進而實現(xiàn)服務提供者利益最大化的目標。因此,由政府承擔更多責任、以政府為主來開展籌資,而非聽任醫(yī)療衛(wèi)生服務完全市場化發(fā)展已經(jīng)成為各國政府的明智選擇。改革開放以來,隨著城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用之間的差距拉大,政府預算衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用的構成中也越來越低。政府應當在構建覆蓋全體居民的公平、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中發(fā)揮重要作用,而發(fā)揮政府職能的一個重要方面即是醫(yī)療衛(wèi)生建設的籌資職能。我國1990年政府預算衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的25.1%,2005年這一比重則下降到18%;1990年個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的35.7%,15年后這一比重則上升到52.2%,而社會衛(wèi)生支出比重的近10個百分點的下降幅度也印證了政府在籌資職能方面的缺位。(見圖2)(二)醫(yī)療機構經(jīng)費投入不足由于醫(yī)療服務的買方市場很難形成,醫(yī)療服務提供者始終處于主動地位,使得醫(yī)療衛(wèi)生服務行為及其績效難以計量和監(jiān)督。只有在有效率的政府和市場存在的前提下,對其進行監(jiān)管、形成有效的約束和激勵才成為可能。然而市場固有缺陷的影響和政府管理職能發(fā)揮的不足,使得我國農(nóng)村醫(yī)療機構大都成了差額撥款的事業(yè)單位。由于政府財政投入不足,農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者的報酬主要來自業(yè)務收入而非績效收入,業(yè)務收入則主要基于藥品收入。這必然導致高價藥品進入農(nóng)村醫(yī)療市場,價格低療效好的藥品逐漸被取代,進而造成醫(yī)藥市場秩序的混亂。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)涉及的公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務、藥械生產(chǎn)和流通、公共財政收支及保障基金的籌集和使用等五個層次存在的運作及協(xié)調機制缺失,加之新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關的配套措施及制度設定方面存在的不足,使得原有農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系逐步弱化,進而導致了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置有效性、公平性的雙重缺失的顯現(xiàn)。(三)農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生費用增長率在大幅增長的同時,制約了醫(yī)保的實現(xiàn)從服務需求方來看,醫(yī)療產(chǎn)品的公共產(chǎn)品性質決定了其具有的可及性。然而市場化使得醫(yī)療需求成為一種主要依靠個人有支付能力的需求,如果不能通過市場以外的力量對其進行幫助,個人支付能力較低的居民將無法享受醫(yī)療服務,公共物品的可及性也就無法實現(xiàn)。農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務也是如此。20世紀80年代中期之后,農(nóng)民收入增長速度一度出現(xiàn)逐年遞減的情況,而農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長速度卻在大幅上升。依據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務調查的相關數(shù)據(jù),2003年我國農(nóng)村居民的平均住院費用2236元,而家庭人均純收入為2622.2元,這意味著,農(nóng)民一年的現(xiàn)金收入尚不能支付一次大病住院的費用。農(nóng)民收入低不僅制約了農(nóng)民對醫(yī)療的需求和對醫(yī)療保障費用的承受力,妨礙農(nóng)村醫(yī)療保障形式的多樣化;農(nóng)民的低收入還決定了其對農(nóng)村醫(yī)療制度的矛盾心態(tài),影響了農(nóng)民參加醫(yī)療保障的積極性?？梢哉f,農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務困境出現(xiàn)的一個重要原因是農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展不足,農(nóng)民經(jīng)濟承受能力過低。三、推動中國農(nóng)村衛(wèi)生服務發(fā)展的激勵措施(一)構建農(nóng)村公共產(chǎn)品供給和提供社會服務的運行機制農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項長期的、艱巨的、耗資巨大的社會公益性事業(yè),必須充分發(fā)揮社會組織的功能,引導形成農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的多元投資渠道,改善醫(yī)療服務現(xiàn)狀,推動農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。鑒于“市場出效率,政府保公平”,各自功能不同,為有效地滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求,保證醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和享用過程中效率與公平的兼?zhèn)?確保農(nóng)村居民公平享有醫(yī)療衛(wèi)生資源及服務目標的完成,實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的可持續(xù)發(fā)展,政府必須在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中更多地承擔起提供農(nóng)村公共產(chǎn)品的責任,構建“能力密集型”醫(yī)療衛(wèi)生可持續(xù)運行機制。為此,優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源無疑是推動農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的有效措施。應在保證城市醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的前提下,讓城市衛(wèi)生資源向農(nóng)村輻射和轉移,實現(xiàn)資源“下沉”,進而增加農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生資源儲備,實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的共享。(二)加大投入,強化農(nóng)民的保健意識就目前而言,農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的是承擔“六位一體”功能的服務。政府應加強重大傳染病防治,重點控制艾滋病、結核病、血吸蟲病等重大疾病的發(fā)生和流行,消除這些疾病對農(nóng)民的危害。政府還應廣泛開展農(nóng)村健康教育,增強農(nóng)民的自我保健意識。在基本醫(yī)療方面,應以政府投入為主,為農(nóng)民提供安全、廉價的基本醫(yī)療服務,滿足農(nóng)民基本醫(yī)療需求。對此,2004年,中央財政安排10億資金,重點用于中西部地區(qū)的3787個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設。今后中央財政和地方政府應進一步增加投入,加強農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設,通過資源優(yōu)化重組,積極推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行機制改革;切實通過科學管理來提高其運營效益,逐步形成有生機活力的用人機制和分配激勵機制,進而提高衛(wèi)生院工作效率。在此基礎上健全縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡,推行鄉(xiāng)村一體化管理,改善農(nóng)村衛(wèi)生服務和救助條件,建立與農(nóng)民收入水平相適應的農(nóng)村藥品供應和監(jiān)管體系,規(guī)范農(nóng)村衛(wèi)生服務,進而加大農(nóng)村地方病、傳染病和人畜共患疾病的防治力度,鼓勵各種社會力量參與發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)。(三)建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務社會人群的社會醫(yī)療保險制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持,農(nóng)民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主要內容的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是幫助農(nóng)民抵御重大疾病風