危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持1Medicalachievementin20centrury營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

FromSabisfontextboodofsurgery2TwoimportantsupportsinICU器官功能支持營(yíng)養(yǎng)代謝支持3Sameproblemindifferentdiseases!創(chuàng)傷外科重癥內(nèi)科重癥營(yíng)養(yǎng)不良！40-100%4線(xiàn)粒體功能異常激活循環(huán)/補(bǔ)體瀑布產(chǎn)生氧自由基(ROS/RNOS)內(nèi)皮細(xì)胞功能受損產(chǎn)生細(xì)胞因子，NO和其他介質(zhì)損傷

感染創(chuàng)傷I/R損傷低氧/低血壓粒細(xì)胞激活胃腸道作為一種介質(zhì)=氧化應(yīng)激組織損傷死亡器官功能衰竭生物能量衰竭PMN′s=polymorphonuclearcells營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少危重病病理生理5危重病人營(yíng)養(yǎng)代謝改變-高分解代謝(低蛋白血癥)-碳水化合物的代謝-蛋白質(zhì)代謝-脂肪代謝6持續(xù)高分解代謝持續(xù)高分解代謝的后果:

肌肉組織

內(nèi)臟蛋白

器官功能

免疫功能感染多器官功能衰竭7肝糖異生↑

↑周?chē)葝u素抵抗1

CerraSurgery1987碳水化合物代謝內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生↑

↑

-不可能通過(guò)減少外源性葡萄糖的供給來(lái)改善1高血糖8

蛋白質(zhì)代謝明顯變化但是，這導(dǎo)致肌體肌肉組織的明顯丟失如果患病5-7d，ICU病人將丟失10-20%的肌體蛋白質(zhì)

骨骼肌減少

蛋白質(zhì)的需要量明顯增加骨骼肌過(guò)度分解為免疫功能、組織修復(fù)和炎癥反應(yīng)提供底物蛋白質(zhì)的分解超過(guò)蛋白質(zhì)的合成9低蛋白血癥后果低蛋白血癥的病人更容易發(fā)生肺水腫可以用低蛋白血癥來(lái)預(yù)測(cè)ARDS、感染病人1和危重的創(chuàng)傷病人的死亡率31MangialardiRJCritCareMed20002DamasAnnSurg19923SungJTheAmericanSurgeon2004提示其是一種全身炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)210導(dǎo)致必需脂肪酸的減少脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加脂肪代謝11危重病人營(yíng)養(yǎng)需求和攝入的矛盾機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需要增加攝入能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng)高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質(zhì)消化道結(jié)構(gòu)功能受損攝食困難營(yíng)養(yǎng)不良——并發(fā)癥、死亡率12營(yíng)養(yǎng)支持主要目標(biāo):

維持肌肉組織、防止蛋白分解

為即將發(fā)生的代謝提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì):蛋白質(zhì)，碳水化合物，脂肪，維生素，礦物質(zhì)，電解質(zhì)

蛋白合成蛋白分解

免疫功能和創(chuàng)傷愈合能力

心臟+呼吸功能 (恢復(fù)心臟和膈肌的糖元儲(chǔ)存)

改善炎癥反應(yīng)13Classifyofnutritionsupport腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）免疫營(yíng)養(yǎng)支持(IN)代謝支持(Metabolicsupport)14危重癥營(yíng)養(yǎng)支持十年演變15但長(zhǎng)期禁食會(huì)影響腸粘膜屏障導(dǎo)致病情惡化正常腸粘膜禁食后腸粘膜16腸屏障功能損傷腸道炎癥反應(yīng)胃腸道損傷休克、創(chuàng)傷、或感染引起的缺血－再灌注損傷Bacteriaandtheirproducts細(xì)菌移位細(xì)菌產(chǎn)物入血門(mén)靜脈肝臟白細(xì)胞激活I(lǐng)nflammatorymediatorsModifiedfromDeitchE.A.CurrOpinCritCare7:92-98,2001腸系膜白細(xì)胞活化腸系膜淋巴管胸導(dǎo)管白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用遠(yuǎn)處器官功能衰竭(肺，腎)17內(nèi)毒素細(xì)菌PGE2Il1TNFO2ARDSATNShock損傷的組織Kupffer

細(xì)胞GutLiver禁食、延遲的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)免疫力過(guò)度炎癥C3aC5aMooreetal1989Gut:MOF的啟動(dòng)機(jī) Liver:MOF的發(fā)動(dòng)機(jī)感染器官衰竭禁食在MOF發(fā)生過(guò)程中的作用18

保護(hù)胃腸道功能是危重病人治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)不能正常進(jìn)食胃腸道功能障礙腸缺血缺血再灌注損傷腸粘膜萎縮屏障破壞細(xì)菌、內(nèi)毒素易位多器官功能障礙、衰竭吳肇漢主編,2001年10月第1版;蔣朱明，等主編，2002年4月第2版19Gutbarrierdysfunction腸黏膜屏障(intestinalmucosalbarrierfunction)免疫屏障(immunebarrier)生物屏障(biologicalbarrier)20MucosalBarrier

黏膜細(xì)胞體mucosalcellmass黏膜細(xì)胞間緊密連接部

intercellulartightjunctions粘著連接部adherencejunctions黏膜細(xì)胞間淋巴細(xì)胞

intercellularlymphocytes21

Immunebarrier腸腔內(nèi)分泌型免疫球蛋白A(SIgA)腸黏膜層，黏膜下層淋巴細(xì)胞(intramucosalandsubmucosallymphocytes)腸壁淋巴板腸系膜淋巴結(jié)(peyer’spatch,mesentericlymphonodes)肝、脾(liver,spleen)22Biologicalbarrier胃液、胃酸(gastricjuice)膽液、胰液(bile,pancreaticjuice)胃腸道黏液(gastrointestinalmucus)胃腸道原籍菌(gastrointestinalprobiotics)胃腸道運(yùn)動(dòng)(gastrointestinalmotion)23危重病人胃腸道特點(diǎn)嚴(yán)重應(yīng)激，腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細(xì)菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染—SIRS、SEPSIS、MODS長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，沒(méi)有食物進(jìn)入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細(xì)菌或內(nèi)毒素移位24危重病人應(yīng)用抗生素特點(diǎn)在原有疾病的基礎(chǔ)上，為了預(yù)防感染的發(fā)生使用廣譜抗生素或?yàn)榱酥委熞延械母腥鹃L(zhǎng)期使用抗生素雙刃劍：治感染-致感染,菌群失調(diào),細(xì)菌移位25如何保護(hù)腸黏膜屏障增加腸道的血液灌注促進(jìn)腸蠕動(dòng)維護(hù)、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖降低腸道細(xì)菌的過(guò)度增長(zhǎng)激活腸道免疫系統(tǒng)刺激-膽汁與胰液的分泌

-胃腸道激素分泌（CCK等）

-淋巴液引流26腸道粘膜營(yíng)養(yǎng)來(lái)源30%來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng)70%來(lái)自腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)腸粘膜尚需組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子--小腸粘膜的主要能量物質(zhì)為谷氨酰胺

--結(jié)腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸

27腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代替腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展趨勢(shì)蔣朱明，等主編，2002年4月第2版；P.2歐美國(guó)家中國(guó)28危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）

2006年5月危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則危重病人能量補(bǔ)充原則29腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）推薦2：危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）30Ifthegutfunction,usethegut!

Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。31腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)新概念newconcept不是可有可無(wú),而是治療的重要部分給予適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素32營(yíng)養(yǎng)支持的具體實(shí)施評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，制定能量需求評(píng)估腸道功能，選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式針對(duì)病情，選擇個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)配方33熱卡:20～30kcal/kg/BW/day

1400～2100kcal/day

危重病人能量需求34

碳水化合物脂肪

提供熱量氮:卡比=1:150三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成蛋白質(zhì)

氨基酸or蛋白質(zhì)糖:脂比=60:4035營(yíng)養(yǎng)支持的方式EenteralNutrition,EN

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Par-enteralNutrition,PN

腸外營(yíng)養(yǎng)PN+EN36PN治療的適應(yīng)征和益處腸道功能不全或缺失時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)患者依從性很好（安全便捷）的前提下達(dá)成目標(biāo)治療量All-in-one配方(3CB:含有CHO&fat)

適合的熱量供給控制呼吸商預(yù)防高血糖癥安全、方便的實(shí)施37PN配方中提供重要營(yíng)養(yǎng)素谷氨酰胺-條件必需氨基酸重要的生命物質(zhì)，在應(yīng)激和創(chuàng)傷時(shí)缺乏近年已開(kāi)發(fā)出穩(wěn)定的谷氨酰胺制劑很多臨床研究和meta分析的證據(jù)都支持谷氨酰胺治療帶來(lái)的益處

(inclJiangZM)ESPEN&Canadian指南均指出:

用于燒傷和創(chuàng)傷的患者(EN),

和所有接受PN治療的患者劑量:0.3-0.5g/kg/天，應(yīng)用5天38PN配方中提供重要的營(yíng)養(yǎng)素Omega-3脂肪酸阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)(減輕因前列腺素2增加引起的免疫抑制)增加器官灌注很多臨床證據(jù)明確證實(shí)了其臨床益處術(shù)前治療的新證據(jù)39早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥

1.不可建立喂養(yǎng)的安全通路2.遠(yuǎn)端腸袢梗阻3.呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀態(tài)4.上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+

可見(jiàn)的出血）JPEN,25(2)Suppl.,200140早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)揮的作用和最低劑量如果有20%經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)即可達(dá)到口服飲食的作用重危病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用：藥理作用>營(yíng)養(yǎng)支持作用41PN-EN聯(lián)合治療達(dá)成目標(biāo)量Clinicalcourse(daysENPNPNStimulategutimmunity42EN-PN聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更經(jīng)濟(jì)維持腸道功能營(yíng)養(yǎng)效果更好等較難達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)腸外營(yíng)養(yǎng)昂貴可能提高感染率容易達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)43?護(hù)士寫(xiě)出報(bào)告“每4h進(jìn)行評(píng)估:

1.代謝的耐受性

2.胃腸道的耐受性決定:能量和氮源的比例危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則

（根據(jù)證據(jù)所得到的）

已被接受的原則:

EN優(yōu)于PN,

-如果胃腸道耐受好且沒(méi)有并發(fā)癥

早期EN（入ICU24h內(nèi)）

補(bǔ)充PN,

-如果EN不能滿(mǎn)足熱卡需要量

如果可以從小腸給予營(yíng)養(yǎng)

-常規(guī)采用44根據(jù)病人情況選擇EN途徑喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口管飼45

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的操作規(guī)程(EN)(在進(jìn)入ICU24h–48h后開(kāi)始)GRV>

最大GRV?1)使用動(dòng)力藥

2）繼續(xù)給予

EN，按同樣速度1) 拋棄總的GRVEN的速度降低到20ml/hr↓

3) 繼續(xù)動(dòng)力藥#每Q4H測(cè)胃殘留量

=GRV

(最大GRV=250ml)和腸道耐受性繼續(xù)同樣速度給予營(yíng)養(yǎng)，

或者如果營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)沒(méi)有達(dá)到，以5-10ml的速度增加

modifiedfrom:JanGreenwood,RD(VancouverGeneralHospital)incollaborationwiththeCCCCPGC(21/7/03).上半身的位置>45Grad*?.開(kāi)始ENat10-20ml/h!連續(xù)的GRV>最大GRV?

1.

連續(xù)的GRV<最大GRV?

連續(xù)的GRVs>最大GRV

EN不能加量

連續(xù)的

GRVs<最大

GRV

EN可以加量

考慮空腸營(yíng)養(yǎng)見(jiàn)空腸營(yíng)養(yǎng)指南在評(píng)估腸道耐受性后，以10–20ml的速度增加直至達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)*unlesscontraindicationsexist;#directivebyphysiciannecessary??evidence-based“recommendation;allotherinformationenaccordingto?expertopinion“46早期EN持續(xù)喂養(yǎng)與間斷喂養(yǎng)的差別內(nèi)科和外科ICU的病人被隨機(jī)分為持續(xù)給予或間斷給予EN二組(18hENand8-h中斷)11

CampbellBrJNurs,16:344-349持續(xù)喂養(yǎng)組:

顯著改善血糖水平

減少胰島素的用量

減少腹瀉的次數(shù)47EN治療應(yīng)該個(gè)體化個(gè)體化的EN治療根據(jù)病人的具體情況富含MCT的EN開(kāi)始早期的EN考慮使用胃腸動(dòng)力藥考慮胃、空腸置管改良碳水化合物的EN高脂并含有魚(yú)油的EN富含蛋白質(zhì)的EN48Polymericdiets（整蛋白/平衡型）Completediets；最符合生理需求的制劑

Elementaldiets(ED，要素飲食)Containfreea.a,Lowresidue腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)初期制劑，滲透壓過(guò)高，碳水化合物為主要能量來(lái)源，營(yíng)養(yǎng)不均衡，目前基本被整蛋白制劑代替High-caloricdiets

Caloricdensity1.5kcal/ml適用于液體入量受限患者DiseasespecificDM，Immunonutrition:W-3FA,Glutamine.如糖尿病專(zhuān)用型，腫瘤專(zhuān)用型

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)49高分解代謝和低蛋白血癥考慮使用蛋白含量高的EN:減輕肌肉組織的丟失（疾病持續(xù)5-7d將丟失10-20%的機(jī)體蛋白質(zhì)）富含蛋白質(zhì)的飲食:如果是一個(gè)70kg的病人:蛋白質(zhì)用量:1.2–1.5g/kgBW =84–105g蛋白質(zhì)

1120mL–1400mL高蛋白的EN(20E%)作為比較:2200mL標(biāo)準(zhǔn)配方EN(15E%)含有84g蛋白質(zhì)50WangHandJiangZ. ClinicalNutrition22(suppl1),2003病人分組：120例II型糖尿病病人分為糖尿病配方(大量的淀粉和果糖/瑞代)組和標(biāo)準(zhǔn)配方組治療時(shí)間:連續(xù)6天結(jié)果:-糖尿病配方耐受性很好-血糖反應(yīng)(AUC)明顯低于標(biāo)準(zhǔn)配方-胰島素用量降低(AUC)含有大量淀粉和果糖的糖尿病EN配方可以改善應(yīng)激性高血糖及糖尿病患者的血糖和胰島素反應(yīng)51高脂配方EN有利于肺功能肺病配方中碳水化合物含量均較低，脂肪含量高*

對(duì)急性呼衰和COPD病人采用高脂配方有助于降低PaC02、氧耗量和RQ，縮短機(jī)械通氣時(shí)間*

臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南,200452膿毒癥患者如重癥胰腺炎，

EN增加魚(yú)油w-3PUFA

抗炎作用

減少I(mǎi)L-6,IL-1andTNF(體內(nèi)和體外研究) -減輕感染引起的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)免疫功能

影響前列腺素的合成 -強(qiáng)化免疫功能增加w-3PUFA(EPAandDHA)可以減輕炎癥，降低花生酸類(lèi)物質(zhì)的產(chǎn)生:53臨床研究：

急性胰腺炎的病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予

w-3PUFA(5-7days)

血清磷酯脂肪酸譜的改變(PL),

膽固醇酯(STE)和甘油三酯(TG):

1LasztityNetal.ClinicalNutrition2005n-3PUFAcontrol明顯反應(yīng)出EN中高/低含量的

w-3PUFA帶來(lái)的影響

從而可以減輕炎癥反應(yīng)54臨床研究：

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予

w-3PUFA對(duì)急性肺損傷(ALI)和ARDS的作用脂質(zhì)介質(zhì)參與急性肺損傷的病理生理1,2

-前列腺素和血栓素控制肺血管的收縮和舒張

-白三烯增加血管的通透性和肺水腫

1Grimminger1995AmJPhysiol;268:H2252-H2259,2Grimminger1997AmJRespirCritCareMed;155:513-5193MayerCurrOpinClinNutrMetabCare2008;11:121-127EN中含有高含量的w-3FA：EPAandDHA