廣州醫(yī)科大學(xué)附屬其次醫(yī)院心內(nèi)一區(qū)主持人：呂慕虹/卜水云護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房目標(biāo)〔運(yùn)用14條個(gè)案護(hù)理〕把握永久性心臟起搏器的術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)個(gè)案介紹一、一般資料：姓名：黃俊南職業(yè)：退〔離〕休人員性別：女民族：漢族年齡：82歲誕生地：廣東省廣州市海珠區(qū)婚姻：已婚入院時(shí)間：2023年8月20日12:29二、病例簡(jiǎn)介主訴：覺察血壓上升10年余，起搏器術(shù)后皮膚破潰1天現(xiàn)病史：患者10年余前體檢是覺察有高血壓，最高血壓未180/100mmhg，診斷為“高血壓病”，口服“代文、倍他樂克”降壓；2023年因心率減慢，心率波動(dòng)在32-40次/分，伴有頭暈、偶有天旋地轉(zhuǎn)，后行永久性起搏器植入術(shù)；2023年7月，因“反復(fù)血尿半年”就診我院，診斷為“1、尿路感染2、右腎結(jié)石3、左腎囊腫4、III房室傳導(dǎo)阻滯〔永久性起搏器術(shù)后〕5、高血壓病3級(jí)很高危組；2023年8月因“右下肢皮溫降低5年余”在我院心血管外科診斷為“1、右下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥2、III房室傳導(dǎo)阻滯〔永久性起搏器術(shù)后〕3、高血壓病3級(jí)很高危組4、右腎結(jié)石5、左腎囊腫；2023年8月因“右側(cè)腰腿苦痛30年余，加重1月”在我院苦痛科診斷為“腰椎間盤突出癥〔L4/5L、5/S1)2、腰臀肌筋膜苦痛綜合征3、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥4、雙腎結(jié)石5、雙腎囊腫6、高血壓1級(jí)極高危組7、冠心病，心絞痛8、左手無名指腱鞘炎二、病例簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：今年7月份因“覺察高血壓10年余、胸悶、雙下肢浮腫4年”在我科住院；1月前患者在我科行起搏器電池更換，術(shù)后傷口愈合良好，因在家吃飯時(shí)倒地一次導(dǎo)致右額部皮下瘀斑、左頂部約有2.52.5cm皮下腫塊，遂來我院復(fù)診。覺察右側(cè)起搏器術(shù)口外側(cè)皮膚少許破潰，破潰傷口大小約1cm，門診遂以“永久性起搏器植入術(shù)后、高血壓”收入我科。既往史：否認(rèn)“冠心病、糖尿病”病史，否認(rèn)傳染病及重大外傷史。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。過敏史：自訴對(duì)“鏈霉素、沙星類抗生素”過敏。月經(jīng)史：已絕經(jīng)，無特別陰道流血流液。二、病例簡(jiǎn)介入院診斷：1.III度房室傳導(dǎo)阻滯永久性起搏器植入術(shù)后2.高血壓3級(jí)極高危組心臟不大起搏心律心功能II級(jí)3.骨質(zhì)疏松4.腰椎退行性病變5.右腎多發(fā)結(jié)石6.雙腎囊腫7、右乳房結(jié)節(jié)1、入院護(hù)理：

1.1入院宣教及指導(dǎo)1.安排床位2.介紹病區(qū)及病室環(huán)境3.介紹管床護(hù)士及醫(yī)生4.做好身份核對(duì)，給患者佩戴好手腕帶5.教會(huì)患者正確使用床欄，防止患者跌倒或墜床6.陪護(hù)制度及探視時(shí)間7.用餐制度及訂餐方法8.相關(guān)學(xué)問宣教1.2入院評(píng)估1.生命體征：T：36.3℃P：60次/分R：19次/分BP：106/67mmHg2.入院體查：體格檢查無明顯特別3.進(jìn)食：低鹽飲食4.養(yǎng)分狀態(tài)：近一個(gè)月體重未見明顯下降5.排泄：二便正常入院評(píng)估6.皮膚黏膜：無破損、瘀斑及出血點(diǎn)、防跌倒、壓瘡防7.肢體活動(dòng)：步態(tài)微弱、下肢無力8.認(rèn)知：對(duì)疾病認(rèn)知了解少9.心理狀態(tài)：對(duì)疾病病癥較緊急10.生活自理力量：局部需要?jiǎng)e人幫助執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)囑：1.一級(jí)護(hù)理2.低鹽低脂飲食、記24小時(shí)尿量3.留陪人4.測(cè)BP、Ptid5.制止左上肢大范圍活動(dòng)6.用藥：養(yǎng)分心肌、改善微循環(huán)、改善心肌重構(gòu)、擴(kuò)管、抗感染以及術(shù)口處理等對(duì)癥治療；執(zhí)行醫(yī)囑7.化驗(yàn)與檢查：三大常規(guī)、生化、BNP、CTnI、心肌酶等；X線、心電圖、B超、心彩超、頭顱CT8.9月21號(hào)送介入室行永久起搏器清創(chuàng)植入術(shù)；9月23號(hào)送介入室行永久性起搏器植入術(shù)

幫助檢查1.依據(jù)醫(yī)囑做好患者抽血化驗(yàn)、大小標(biāo)本采集的宣教，跟進(jìn)化驗(yàn)結(jié)果，準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.做好特殊檢查的預(yù)約及登記，跟進(jìn)各項(xiàng)檢查，向患者提前做好相關(guān)檢查的通知預(yù)備，如B超檢查前需禁食或憋尿，心臟CTA留意心率及血壓狀況等。3.做好患者檢查前的病情評(píng)估。4.做好相應(yīng)的護(hù)理記錄、危急值的登記及上報(bào)。幫助檢查化驗(yàn)特別結(jié)果:2023-08-20：INR：1.33，PT:17.1血紅蛋白：96g/l2023-09-01:血紅蛋白:93g/l2023-09-02：BNP:338.3ng/l，K：3.35mmol/l2023-09-25：K：3.34mmol/l，血紅蛋白：95g/l

嚴(yán)密病情觀看，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者1、嚴(yán)格按一級(jí)護(hù)理每隔1小時(shí)巡房；2、準(zhǔn)時(shí)測(cè)量生命體征，觀看傷口狀況；3、每隔2小時(shí)幫助陪人翻身拍背，保持皮膚清潔枯燥；4、準(zhǔn)時(shí)了解病情及診療打算的轉(zhuǎn)變，依據(jù)病情執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)理措施；5、交接班要嚴(yán)格、認(rèn)真、清晰；6、準(zhǔn)時(shí)觀看評(píng)估藥物的療效：〔1〕患者對(duì)鏈霉素、沙星類抗生素過敏，嚴(yán)格觀看輸液反響，準(zhǔn)時(shí)覺察問題，準(zhǔn)時(shí)解決；

病情觀看〔2〕抗感染及消炎藥物的使用:依替米星、貝夫?qū)毜氖褂?，親密觀看用藥后的不良反響?！?〕口服補(bǔ)鉀的留意事項(xiàng)及準(zhǔn)時(shí)評(píng)估補(bǔ)鉀的療效?！?〕止痛藥的效果監(jiān)測(cè)：鋁鎂加混懸液〔安達(dá)〕術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前的護(hù)理1.備皮：通常經(jīng)股靜脈臨時(shí)置入起搏器，范圍是會(huì)陰部及雙側(cè)腹股溝；植入式起搏器范圍是左上胸部，包括頸部和腋下，備皮后留意皮膚清潔2.做好相關(guān)幫助檢查：三大常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、胸片、心電圖等3.術(shù)后體位轉(zhuǎn)變及床上大小便的功能訓(xùn)練4.飲食宣教、保證良好的休息和睡眠5.抗生素皮試6.建立靜脈通路，使用抗生素一次7.心理護(hù)理8.做好相關(guān)的護(hù)理記錄9、術(shù)前應(yīng)用抗凝劑者需停用至凝血酶原時(shí)間恢復(fù)在正常范圍。手術(shù)當(dāng)天的護(hù)理

1.身份核對(duì)2.術(shù)前核查表3.患者自身穿著要求預(yù)備4.維持靜脈通路5.監(jiān)測(cè)生命體征手術(shù)一：臨時(shí)起搏器植入術(shù)、永久性起搏器取出術(shù)手術(shù)狀況：常規(guī)的消毒、鋪巾，利多卡因局麻，穿刺右股靜脈置入6F血管鞘，經(jīng)鞘置入臨時(shí)起搏電極至右室心尖，接臨時(shí)起搏器，以頻率65次/分起搏，切開原囊袋切口，取出原起搏器，碘伏消毒后送供給室環(huán)氧乙烷消毒，將右胸前皮下囊袋切口逐層縫合，紗布包扎，安返病房。入院時(shí)右胸起搏器術(shù)口

手術(shù)二：永久性起搏器再次植入術(shù)手術(shù)狀況：常規(guī)的消毒、鋪巾，利多卡因局麻，在右側(cè)第四肋水平做一3CM橫切口，另做一皮下囊袋，將原心房心室電極與原起搏器發(fā)生器相連，發(fā)生器置于右胸前新皮下囊袋內(nèi)，遂層縫合；原囊袋行清創(chuàng)并反復(fù)消毒后遂層縫合。拔除臨時(shí)起搏器，紗布包扎，安返病房。手術(shù)后傷口狀況一：左股靜脈內(nèi)置臨時(shí)起搏電極，外接臨時(shí)起搏器，術(shù)口無滲血，術(shù)周無瘀斑及血腫，儀器工作正常。二：右股靜脈穿刺術(shù)口見少許瘀斑，可觸及45cm的血腫，予小砂袋壓迫止血。三：右胸部起搏器安裝處術(shù)口見少許腫脹，無滲血，制止左上肢大范圍活動(dòng)。目前術(shù)口狀況三、右胸起搏器術(shù)口況：術(shù)口愈合較好，術(shù)周無瘀斑及血腫。入院時(shí)術(shù)口狀況目前術(shù)口狀況護(hù)理診斷※養(yǎng)分失調(diào)低于機(jī)體需要量與高血壓引起的嘔吐、惡心、胃納差有關(guān)※電解質(zhì)紊亂與高血壓引起的嘔吐、惡心、胃納差有關(guān)※睡眠狀態(tài)紊亂與高血壓導(dǎo)致的腹痛及術(shù)口苦痛有關(guān)※活動(dòng)無耐力與高血壓導(dǎo)致的乏力及長(zhǎng)期臥床有關(guān)※有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)與高血壓及長(zhǎng)期臥床致下肢乏力有關(guān)※學(xué)問缺乏與自身文化程度低及了解相關(guān)學(xué)問欠缺※焦慮與擔(dān)憂起搏器運(yùn)作和術(shù)后愈合狀況有關(guān)※皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致皮膚受壓有關(guān)※潛在并發(fā)癥囊袋血腫、感染、電極脫落、起搏器綜合征等護(hù)理打算與措施1、養(yǎng)分失調(diào)低于機(jī)體需要量：賜予高蛋白、高維生素、粗纖維、易消化的低鹽低脂飲食，使病人術(shù)后能得到充分養(yǎng)分，防止便秘。日常大便枯燥的病人可適當(dāng)賜予緩瀉劑；另外靜脈輸液幫助補(bǔ)充養(yǎng)分；2、電解質(zhì)紊亂：主要是低鉀，遵醫(yī)囑口服補(bǔ)鉀，多吃含鉀高的食物：香蕉、橙子，新穎果汁、香菇、瘦肉等；3、睡眠狀態(tài)紊亂：削減白天睡覺時(shí)間；針對(duì)性止痛，或遵醫(yī)囑予止痛藥；適當(dāng)時(shí)遵醫(yī)囑予安眠藥助睡眠。護(hù)理打算與措施4、活動(dòng)無耐力：〔1〕休息和活動(dòng)：術(shù)后病人保持平臥位或左側(cè)臥位48小時(shí)，避開右側(cè)臥位；如病人平臥不適，可抬高床頭30-60度；術(shù)側(cè)肢體不宜過度活動(dòng)或屈曲；〔2〕臥床期間，做好生活護(hù)理，術(shù)后第一次活動(dòng)應(yīng)動(dòng)作緩慢，防止跌倒。護(hù)理打算與措施5、有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：〔1〕患者現(xiàn)在以臥床為主，步態(tài)微弱，少下床，大小便盡量在床上解決，留意上床欄，防墜床；〔2〕適量下床時(shí)，要陪人攙扶，慢步移動(dòng)，留意防滑防跌倒，穿有防滑的拖鞋。護(hù)理打算與措施6、學(xué)問缺乏及焦慮：適當(dāng)普及相關(guān)學(xué)問，鼓舞病人人及家屬學(xué)習(xí)相關(guān)疾病及起搏器的專業(yè)學(xué)問，減輕焦慮，還可以通過心理護(hù)理和社會(huì)支持來增加患者的信念，由被動(dòng)態(tài)度變成主動(dòng)態(tài)度來面對(duì)疾病，較大程度的減輕焦慮。7、皮膚完整性受損：勤翻身、勤拍背、勤清潔、勤換衣物、勤擦拭、勤按摩、；臥床時(shí)，嚴(yán)格2小時(shí)翻身拍背，削減皮膚的壓迫。護(hù)理打算與措施8、并發(fā)癥的預(yù)防：(1)囊袋血腫:※術(shù)后傷口予沙袋局部加壓6h，且每隔2h解除壓迫5min。更期更換敷料，一般術(shù)后7天拆線；※留意觀看起搏器囊袋有無出血和血腫，傷口有無滲血、紅、腫，病人有無局部苦痛、皮膚變暗發(fā)紫、波動(dòng)感等準(zhǔn)時(shí)覺察出血、血腫等并發(fā)癥，準(zhǔn)時(shí)告知醫(yī)生，對(duì)癥處理；※親密監(jiān)測(cè)體溫變化，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。禁用活血化瘀的藥物，防止皮下淤血。護(hù)理打算與措施〔2〕感染：※嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則※術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗生素※每日準(zhǔn)時(shí)換藥，親密觀看切口有無紅、腫、熱、痛、滲血等狀況，必要時(shí)行切開引流，制止擠壓※留意保暖，避開發(fā)燒，每4h監(jiān)測(cè)體溫1次，假設(shè)體溫超過38度，且持續(xù)不退，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)生，對(duì)癥處理護(hù)理打算與措施(3)電極脫落：※術(shù)后勿用力咳嗽，以防電極脫落，假設(shè)消失咳嗽，盡早應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥；※術(shù)后保持平臥或左側(cè)臥位48h，避開右側(cè)臥位；制止左上肢大范圍活動(dòng)，削減電極移位或脫落；※術(shù)后描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，賜予心監(jiān)，監(jiān)測(cè)起搏和感知功能。觀看有無腹壁肌肉抽動(dòng)、心臟穿孔等表現(xiàn)：監(jiān)測(cè)生命體征及病人自覺病癥，準(zhǔn)時(shí)覺察有無電極導(dǎo)線移位或電極移位，馬上告知醫(yī)生并準(zhǔn)時(shí)處理；護(hù)理打算與措施〔4〕起搏器綜合征：※親密觀看病人有無心悸、頭漲、頭暈、疲憊、活動(dòng)耐力下降等病癥，準(zhǔn)時(shí)覺察并告知醫(yī)生，做出相應(yīng)的處理。

三、術(shù)后安康宣教

1、休息與活動(dòng)：術(shù)后病人保持平臥位或左側(cè)臥位48小時(shí)，避開右側(cè)臥位；如病人平臥不適，可抬高床頭30-60度；術(shù)側(cè)肢體不宜過度活動(dòng)或屈曲；臥床期間，做好生活護(hù)理，術(shù)后第一次活動(dòng)應(yīng)動(dòng)作緩慢，防止跌倒。2、傷口狀況：叮囑患者不要撫弄起搏器部位，假設(shè)自覺覺察傷口有紅、腫、熱、痛、皮膚變暗發(fā)紫、波動(dòng)感等準(zhǔn)時(shí)覺察出血、血腫等病癥，準(zhǔn)時(shí)告知護(hù)士或醫(yī)生；

三、術(shù)后安康宣教

3、使用學(xué)問宣教：指導(dǎo)患者妥當(dāng)保管好起搏器卡，外出時(shí)要隨身攜帶，便于意外時(shí)為診治供給信息；4、使用留意事項(xiàng)：告知患者應(yīng)避開強(qiáng)磁場(chǎng)和高電壓的場(chǎng)所。尋常的移動(dòng)放置在距離起搏器至少15cm得口袋處，撥打或接聽時(shí)承受對(duì)側(cè)；5、病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：教會(huì)患者每天自測(cè)脈搏2次，消失脈搏比設(shè)置頻率低10%應(yīng)準(zhǔn)時(shí)告知護(hù)士或醫(yī)生；護(hù)理評(píng)價(jià)及效果1.患者術(shù)后的傷口破潰有所改善2.有效預(yù)防術(shù)口出血、感染及電極脫落3.術(shù)周的瘀斑較前消退，術(shù)口愈合較好4.患者的焦慮感減輕5.提高患者術(shù)后的自我治理6.對(duì)起搏器專業(yè)學(xué)問的了解有所提高出院護(hù)理及連續(xù)護(hù)理1、飲食和活動(dòng)指導(dǎo)：1〕選擇低鹽、低脂、低熱量、高纖維素飲食2〕忌煙酒及刺激性食物，避開飽餐，保持大便通暢3〕合理安排活動(dòng)，胸痛發(fā)作頻繁時(shí)，需臥床休息，盡量削減體力活動(dòng)4〕穩(wěn)定期可適當(dāng)參與體力勞動(dòng)和體能熬煉，以提高活動(dòng)耐力5〕確定不要搬抬過重的物品出院護(hù)理及連續(xù)護(hù)理2、用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不行自行增加減藥物的劑量，了解藥物的副作用；定時(shí)復(fù)測(cè)血壓，有效的掌握血壓狀況3、起搏器使用指導(dǎo)：〔1〕使用學(xué)問指導(dǎo)：告知病人起搏器的設(shè)置頻率及平均使用年限，指導(dǎo)患者妥當(dāng)保管好起搏器卡，外出時(shí)要隨身攜帶，便于意外時(shí)為診治供給信息〔2〕使用留意事項(xiàng)：告知患者應(yīng)避開強(qiáng)磁場(chǎng)和高電壓的場(chǎng)所。尋常的移動(dòng)放置在距離起搏器至少15cm得口袋處，撥打或接聽時(shí)承受對(duì)側(cè)出院護(hù)理及連續(xù)護(hù)理〔3〕病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：叮囑患者不要撫弄起搏器部位，假設(shè)自覺覺察傷口有紅、腫、熱、痛、皮膚變暗發(fā)紫、波動(dòng)感等準(zhǔn)時(shí)覺察出血、血腫等病癥，準(zhǔn)時(shí)去醫(yī)院就治；教會(huì)患者每天自測(cè)脈搏2次，消失脈搏比設(shè)置頻率低10%應(yīng)準(zhǔn)時(shí)告知護(hù)士或醫(yī)生〔4〕運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：避開猛烈運(yùn)動(dòng)，裝有起搏器一側(cè)上肢避開做用力過度或幅度過大的動(dòng)作〔如打網(wǎng)球、舉重物〕，以免影響起搏器功能或電極脫落〔5〕起搏器監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：一般植入后1、3、6個(gè)月各隨