哮喘的急診處理1精選ppt參考文獻

GlobalStrategyForAsthmaManagementAndPrevention(Updated2021)——GINABritishGuidelineOnTheManagementOfAsthma(Updated2021)——BTS支氣管哮喘防治指南〔支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案〕。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組〔2021年〕2精選ppt哮喘的相關(guān)回憶3精選ppt現(xiàn)狀Unfortunately…哮喘是世界范圍內(nèi)最常見的慢性疾病之一，患病率在不斷增加尤其在青少年Fortunately…哮喘能夠得到有效的治療，絕大多數(shù)患者的疾病能夠取得良好控制：?沒有煩人的夜間和白天的病癥?只使用很少的或完全不需要緩解性藥物?能夠享有富有活力的、建設(shè)性的生活?肺功能正?；蚪咏?免于嚴(yán)重的哮喘發(fā)作4精選ppt哮喘的根本觀點哮喘除造成反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸部緊束感外，還可以造成特別是在夜間或清晨的咳嗽。哮喘是氣道的慢性炎癥

氣道的慢性炎癥是高反響性的；當(dāng)氣道暴露在各種危險因素的情況下，就會變成阻塞性，從而造成氣流受限〔由于支氣管收縮，粘液栓和進行性感染〕5精選ppt哮喘的根本觀點普通的危險因素包括暴露在過敏源下，如家庭粉塵〔床、地毯和家庭陳設(shè)中的編織品〕、動物毛發(fā)、蟑螂、花粉和模型等以及職業(yè)刺激物；吸煙；空氣污染；呼吸道感染〔病毒性〕；運動；強烈的情緒表達；化學(xué)刺激物和藥物〔如阿司匹林和β受體阻斷劑)。這些都是哮喘在家庭中發(fā)生的很好的證據(jù)。哮喘的嚴(yán)重性可以是間歇性或者可以為輕、中、重度持續(xù)性。哮喘的嚴(yán)重程度因個人而異，在同一患者會隨時間的變化而改變。治療的決策是依據(jù)嚴(yán)重程度而制定的。6精選ppt哮喘的根本觀點旨在取得和維持哮喘控制的藥物治療的降階梯方案應(yīng)當(dāng)考慮到治療的平安性、潛在的不良反響和取得哮喘控制所需的費用。哮喘急性發(fā)作(或急性加重)是發(fā)作性的，但氣道炎癥始終存在。對許多患者而言，必須每天使用控制性藥物以預(yù)防病癥，改善肺功能，預(yù)防急性發(fā)作?？赡苄枰紶柺褂镁徑庑运幬?，以治療急性病癥如喘息、胸悶和咳嗽。7精選ppt哮喘的根本觀點為了到達和維持哮喘控制，需要建立哮喘患者與其醫(yī)療小組之間的伙伴關(guān)系。不應(yīng)該為哮喘感到羞恥。哮喘患者當(dāng)中包括奧林匹克運發(fā)動、知名的領(lǐng)袖和其他杰出人士，普通人能夠和他們一樣擁有成功的生活。8精選ppt支氣管哮喘診斷流程圖病史典型反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽多與接觸刺激性因素有關(guān)。病癥可緩解有節(jié)律性波動規(guī)律不典型體檢異常哮鳴音呼氣相延長無異常發(fā)現(xiàn)肺功能通氣功能PEF監(jiān)測阻塞性障礙正常舒張試驗激發(fā)試驗排除其他肺部疾病支氣管哮喘陽性變異率

正常陰性陽性陰性COPD？9精選ppt峰流速儀10精選ppt峰流速儀的使用使用峰流速儀的步驟：站立拿著峰流速儀，不要防礙游標(biāo)移動。確信游標(biāo)在標(biāo)尺的基底部。深吸氣，將峰流速儀放入口中，用嘴唇包緊口器，盡可能快和用力地呼氣，不要把舌頭放在口器中。記錄結(jié)果，將游標(biāo)撥回零。再重復(fù)兩次，選擇三次結(jié)果的最高值。11精選ppt利用PEF診斷哮喘PEF變化率=(最高值–最低值)/最高值x100%監(jiān)測兩周，每周有３天以上，發(fā)現(xiàn)的PEF變化率大于20%以上,絕對值大于60l/min的改變，就高度提示哮喘。12精選ppt峰流速儀正常人峰流速預(yù)計值

13精選ppt不同人群PEF的改變特征PEF(L/M)0時間60050040030020010004812162024夜間哮喘發(fā)作正常人COPD重癥哮喘14精選ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等有關(guān)2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3.上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：〔1〕支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；〔2〕支氣管舒張試驗陽性:第一秒用力呼氣容積〔FEV1〕增加12%以上，且FEV1增加絕對值＞200ml〔3〕最大呼氣流速〔PEF〕日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20%符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。15精選ppt病情嚴(yán)重程度的分級

16精選ppt控制水平的分級

17精選ppt哮喘嚴(yán)重程度分級18精選ppt哮喘的急診處理流程19精選ppt分診臺測量SpO2、RR、HR臨床特征和呼吸循環(huán)征象：呼吸急促、心動過速、呼吸動度小、面色蒼白、虛脫主訴：喘息、呼吸變短、胸部緊束感、咳嗽初始評估輔助信息：哮喘或過敏〔濕疹，鼻炎〕的個人或家族史20精選ppt分診臺普通診斷室搶救室1.略感氣促，無心悸、胸悶等2.患者安靜，說話連續(xù)成句3.SPO2>95%,R<25次/分HR<110次/分1.氣促明顯，伴心悸、胸悶等2.患者安靜或煩躁，說話中斷3.SPO2：90~95%,R>25次/分HR：>110次/分1.不能講話，大汗，面色蒼白2.嗜睡、意識模糊，呼吸動度小3.SPO2<90%,R>30次/分HR>120次/分21精選ppt普通診斷室輕度1.吸入短效的β２受體沖動劑2.給予吸入激素200-800μg/天(400μg對許多患者都是適宜的初始劑量)3.增加長效吸入性β２受體沖動劑4.口服茶堿或長效β２受體沖動劑中度轉(zhuǎn)入觀察室輸液治療明確診斷判定嚴(yán)重程度重度以上轉(zhuǎn)入搶救區(qū)治療22精選ppt觀察室■PEF■SpO2■HR和RR■病癥和自我處理的效果二次評估及治療■大劑量的β2受體沖動劑，及霧化■給予強的松龍40-80mg或靜脈氫化可的松100mg■持續(xù)或開始長期治療如果首次霧化治療效果好〔病癥改善，呼吸或脈搏減慢，PEF>最正確和預(yù)計的50%〕持續(xù)或開始長期治療并長期使用激素如果出現(xiàn)以下情況入院：■威脅生命的特征■初始治療后出現(xiàn)急性重癥哮喘的特征■以前出現(xiàn)瀕臨死亡性哮喘如果出現(xiàn)以下情況，減低入院的標(biāo)準(zhǔn)：下午或晚上出現(xiàn)哮喘，最近出現(xiàn)夜間病癥或住院，患者不能評估自我狀況或考慮社會因素23精選ppt哮喘BECDA瀕臨死亡性哮喘：PaCO2升高和/或由于增加的通氣壓力而需要機械通氣中度哮喘惡化：●病癥加重●PEF>最正確或預(yù)測值的50-75%●沒有急性重癥哮喘的特征急性重癥哮喘：下面任何一項●PEF為最正確或預(yù)測值的33-50%●R≥25/分●HR≥110/分●一次呼吸以內(nèi)不能完成一句話威脅生命的哮喘：患有重癥哮喘的患者同時具備下面任何一條：●PEF<最正確或預(yù)測值的33%--心動過緩●SpO2<92%--心律失常●PaO2<8kPa--低血壓●正常PaCO2(4.6-6.0kPa)--疲乏●呼吸動度小–意識模糊●面色蒼白--昏迷●呼吸能力虛弱脆弱性哮喘:●1型:未積極治療的情況下，PEF變化范圍較大〔150天有>50%的天數(shù)內(nèi)每日變化>40%〕●2型:哮喘明顯控制良好的同時有突發(fā)的重癥哮喘搶救區(qū)24精選ppt搶救區(qū)測量PEF、SPO2、HR、R和臨床病癥PEF>最正確和預(yù)計的75%——輕度PEF為最正確和預(yù)計的33%—75%那么為中度――重度。重癥哮喘的特征：■PEF<最正確和預(yù)計的50%■呼吸頻率>25次/分■脈搏>110次/分■不能完成句子PEF<最正確和預(yù)計的33％或出現(xiàn)任何威脅生命的特征：■SpO2<92%■呼吸動度小，面色蒼白或呼吸功虛弱■心動過緩，低血壓■疲乏，意識模糊或昏迷5分鐘給予常規(guī)支氣管擴張劑通過氧驅(qū)動的霧化器給予β2受體沖動劑和激素■高濃度的氧氣■通過氧驅(qū)動的霧化器給予β2受體沖動劑加異丙托溴銨或激素■給予氫化潑尼松40-50mg或靜脈氫化可的松100mg■由醫(yī)師準(zhǔn)備插管，轉(zhuǎn)送至ICU25精選ppt搶救區(qū)二次評估臨床穩(wěn)定而且PEF>75%

沒有威脅生命的特征并且PEF在50-75%威脅生命的特征或PEF<50%測量動脈血氣：■PaCO2正?；蛟黾印睵aCO2>35mmHg〕■重度低氧血癥〔PaO2<60mmHg〕■低pH觀察120分鐘后安排離院：對所有患者要保證吸入激素和β2受體沖動劑反復(fù)通過霧化器給予β2受體沖動劑和激素，給予氫化潑尼松40-50mg■高濃度的氧氣■通過氧驅(qū)動的霧化器給予β2受體沖動劑加異丙托溴銨或激素■給予氫化潑尼松40-50mg或靜脈氫化可的松100mg■由醫(yī)師準(zhǔn)備插管，轉(zhuǎn)送至ICU15～30分鐘26精選ppt搶救區(qū)三次評估臨床穩(wěn)定而且PEF>75%

沒有重癥哮喘的表現(xiàn)和PEF50%-75%

重癥哮喘的表現(xiàn)，或PEF<50%觀察至120分鐘后安排離院：對所有患者要保證吸入激素和β2受體沖動劑觀察：監(jiān)測SpO2，心率和呼吸頻率■15min后，霧化器給予β2受體沖動劑加異丙托溴銨或激素■考慮在超過20分鐘內(nèi)給予硫酸鎂1.2－2g■高年資的醫(yī)師考慮使用靜脈氨茶堿或考慮IPPV■糾正補液／電解質(zhì)，特別是Ｋ＋的失衡■胸片60分鐘穩(wěn)定PEF>50％不穩(wěn)定PEF<50％

27精選ppt搶救區(qū)四次評估臨床穩(wěn)定而且PEF>50%

重癥哮喘表現(xiàn)或PEF<50%安排離院：對所有患者要保證吸入激素和β2受體沖動劑住院：應(yīng)該由護士或醫(yī)生一直陪同患者120分鐘如果出現(xiàn)■持續(xù)惡化或低氧血癥或高碳酸學(xué)癥■疲乏，呼吸功虛弱，意識模糊或嗜睡■昏迷或呼吸停止由醫(yī)師準(zhǔn)備插管，轉(zhuǎn)送至ICU28精選ppt監(jiān)護室重癥監(jiān)護設(shè)備或監(jiān)護室對于需要機械通氣和對治療反響不佳的重癥急性或威脅生命的患者是有用的，有以下指標(biāo)確定：●PEF的惡化●持續(xù)或惡化的低氧血癥●高碳酸血癥●動脈血氣分析顯示PH的降低或H+濃度的升高●疲乏，呼吸衰竭●嗜睡，意識模糊●昏迷或呼吸停止29精選ppt監(jiān)護室非侵入性通氣：非侵入性通氣〔NIV〕在對肺外限制和COPD惡化的通氣衰竭的處理中已被很好地證實。在急性哮喘進展期間發(fā)生的高碳酸血癥型呼衰被視為立即進入ICU的指針。對于這種不穩(wěn)定患者，NIV不大可能代替插管，但是，在這種治療中NIV是平安、有效的。未來的研究可能會有效驗證它對逐漸疲憊的患者的重要性，不過目前在隨機對照實驗以外不推薦使用。30精選ppt監(jiān)護室監(jiān)測：●在開始治療后每15-30分鐘測量和記錄PEF，并且其后依據(jù)反響調(diào)整。在整個住院期間并且直到康復(fù)出院，在霧化或吸入β2受體沖動劑支氣管擴張劑以前或以后測量或記錄PEF〔至少每日4次〕。●用血氧儀測量氧飽和度并且使動脈氧飽和度>92%●如果出現(xiàn)以下情況，在開始治療后2小時內(nèi)測量血氣：☉初始PaO2<60mmHg除非SaO2>92%；或者☉初始PaO2正?；蛏?；或者☉患者的情況惡化31精選ppt監(jiān)護室如果患者的情況在4-6小時內(nèi)沒有好轉(zhuǎn)的話再次測量●測量和記錄心率●測量血鉀和血糖濃度●如果持續(xù)使用24小時以上的氨茶堿，測量血清茶堿濃度〔目標(biāo)是低于55-110mmol/l〕32精選ppt哮喘的藥物治療33精選ppt治療目的減少晝夜病癥減低對藥物的依賴不惡化對體力活動沒有限制肺功能正?！睩EV1和／或PEF>80%〕34精選ppt藥物分類控制藥物：需長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制。其中包括吸入糖皮質(zhì)激素、全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2-受體沖動劑、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體等；緩解藥物：按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘病癥。包括速效吸入β2-受體沖動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2-受體沖動劑等。35精選ppt氧氣

患有急性重癥哮喘的患者都是缺氧的。應(yīng)該立即用高濃度吸入氧氣和高流量的面罩。高碳酸血癥說明了瀕臨死亡性哮喘的發(fā)生。氧濃度必須保證在92%。36精選pptβ2受體沖動劑可分為短效(作用維持4～6h)和長效(維持12h)β2受體沖動劑。后者又可分為速效(數(shù)分鐘起效)和緩慢起效(半小時起效)兩種。37精選pptβ2受體沖動劑將吸入性β2受體沖動劑作為急性哮喘的一線用藥，并且盡早給予對沒有生命威脅的哮喘患者，β2受體沖動劑可以反復(fù)給予〔每隔10-20分鐘給予4-6噴〕或使用霧化副作用：骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反響38精選ppt抗膽堿藥物通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β2受體沖動劑弱,起效也較慢,但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥,對老年人的療效不低于年輕人有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經(jīng)溴化異丙托品氣霧劑,常用劑量為40～80μg,每天3～4次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50～125μg,每天3～4次聯(lián)合使用異丙托溴銨溴化物和β2受體沖動劑的霧化治療已經(jīng)顯示了明顯的比單獨使用β2受體沖動劑更好的支氣管擴張作用，可以導(dǎo)致更快的康復(fù)和治療期的縮短。39精選ppt茶堿抑制磷酸二酯酶，拮抗腺苷受體，具有舒張支氣管平滑肌作用,并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用

在支氣管舒展方面比照足量使用的快速β2受體沖動劑而言沒有任何優(yōu)勢短效茶堿不推薦給已經(jīng)長期服用緩釋型茶堿的病人使用，除非該患者的血清中茶堿濃度較低或者可以進行血清茶堿濃度監(jiān)測茶堿與糖皮質(zhì)激素和抗膽堿藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。但本品與β2受體沖動劑聯(lián)合應(yīng)用時,易出現(xiàn)心率增快和心律失常,應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量。40精選ppt茶堿〔1〕口服給藥:包括氨茶堿和控(緩)釋型茶堿。用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每天6～10mg/kg〔2〕靜脈給藥:氨茶堿參加葡萄糖溶液中,緩慢靜脈注射或靜脈滴注,適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負荷劑量為4～6mg/kg,維持劑量為0.6～0.8mg·kg-1·h-1。茶堿有效、平安的血藥濃度范圍應(yīng)在6～15mg/L41精選ppt糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等〔1〕吸入性激素〔ICS)多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘在口咽部局部的不良反響包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。長期高劑量吸入糖皮質(zhì)激素后可能出現(xiàn)的全身副作用包括皮膚瘀斑、腎上腺功能的抑制和骨密度降低等42精選ppt糖皮質(zhì)激素常用吸入性激素的每天劑量及互換關(guān)系43精選ppt糖皮質(zhì)激素〔2〕口服給藥適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量ICS治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療對于糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘,可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式,以減少外源性激素對腦－垂體－腎上腺軸的抑制作用長期口服糖皮質(zhì)激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀癍、肌無力、皰疹病毒等感染推薦劑量：潑尼松龍40－50mg/d，5－10d。潑尼松的維持劑量最好每天≤10mg44精選ppt糖皮質(zhì)激素〔3〕靜脈用藥嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時,應(yīng)經(jīng)靜脈及時給予琥珀酸氫化可的松(400～1000mg/d)或甲基潑尼松龍(80～160mg/d)無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者,可在短期(3～5d)內(nèi)停藥;有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間,控制哮喘病癥后改為口服給藥,并逐步減少激素用量45精選ppt糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可以減少死亡率，復(fù)發(fā)，繼發(fā)入院和對β2受體沖動劑治療的需求。在急性哮喘時，它們越早給予，結(jié)果越好。對所有的急性哮喘患者給予糖皮質(zhì)激素根據(jù)急性惡化的研究，如果給予吸入激素，激素片劑可以突然停止并且劑量不需要逐漸減量46精選ppt白三烯受體拮抗劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5－脂氧化酶抑制劑半胱氨酰白三烯受體拮抗劑通過對氣道平滑肌和其它細胞外表白三烯產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運動等誘發(fā)的支氣管痙攣等作用,并有一定抗炎作用。適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。作為聯(lián)合治療中的一種藥物,本品可減少中～重度哮喘患者每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量,并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效，本品與ICS的聯(lián)用的療效比吸入LABA與ICS聯(lián)用的療效稍差扎魯司特20mg,每天2次；孟魯司特10mg,每天1次;異丁司特10mg,每天2次47精選ppt靜脈給予硫酸鎂對于以下患者考慮使用單劑量的靜脈硫酸鎂●初始吸入支氣管擴張治療反響不佳的急性重癥哮喘患者●威脅生命或瀕臨死亡的哮喘患者靜脈硫酸鎂(1.2-2g靜滴超過20分鐘)反復(fù)劑量可以高鎂血癥和肌肉無力和呼吸衰竭48精選ppt抗生素

當(dāng)炎癥使哮喘的惡化急劇加重時，病毒性的可能性更大。細菌性感染的重要性被夸大。

對急性哮喘，抗生素不應(yīng)作為常規(guī)處方49精選ppt其它治療哮喘藥物

抗IgE治療抗組胺藥物變應(yīng)原特異性免疫療法(SIT)其它口服抗變態(tài)反響藥物:如曲尼司特可能減少口服激素劑量的藥物:包括口服免疫調(diào)節(jié)劑(甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等)、某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應(yīng)用免疫球蛋白等。中醫(yī)中藥50精選ppt哮喘治療方案的調(diào)整51精選ppt哮喘治療方案的調(diào)整52精選ppt妊娠期哮喘的處理53精選ppt在英國一項330名哮喘孕婦的研究中，有35%都有哮喘的惡化。美國的報道是11%－18%的哮喘孕婦在妊娠期間都會有至少一次在急診就診，其中62%都入院治療。哮喘常常在妊娠的２４到３６周惡化，在最后４周病癥會逐漸減少，９０％在分娩時沒有病癥，也很少有患者需要支氣管擴張劑。在妊娠的最后一個月是最不可能發(fā)生哮喘惡化的時期。

54精選ppt妊娠期間的哮喘的急診處理應(yīng)該給予吸氧，是血氧飽和度大于９５％，防止孕婦和胎兒缺氧。當(dāng)哮喘不能控制或者非常嚴(yán)重時，應(yīng)使用持續(xù)的胎監(jiān)。55精選ppt藥物的使用β２受體沖動劑：沒有明確的關(guān)于β２受體沖動劑導(dǎo)致先天畸形或圍產(chǎn)期不良反響的報道。在妊娠期間按照平時一樣使用β２受體沖動劑。吸入性激素:沒有明確的關(guān)于吸入性激素導(dǎo)致先天畸形或圍產(chǎn)期不良反響的報道。吸入性抗炎治療顯示可以減小懷孕期間致命性哮喘的發(fā)生和哮喘惡化后的再次入院的危險。在妊娠期間按照平時一樣使用吸入性激素56精選ppt藥物的使用口