頭暈（Dizziness）旋轉(zhuǎn)：真性眩暈暈厥：發(fā)生前往往出現(xiàn)頭輕迷走神經(jīng)性暈厥：頸動脈竇壓力感受器的超敏感性心源性暈厥體位性暈厥過度換氣出現(xiàn)的頭輕焦慮情緒第一頁2011-06-091*第二頁，共41頁。頭暈（Dizzy）暈車病：視覺和前庭系統(tǒng)不協(xié)調(diào)乘車旅行看到有條紋的襯衫看到電腦屏幕精神問題人格解體（自身虛幻）現(xiàn)實感缺失（世界虛幻）搖擺：平衡失調(diào)，可能提示非常嚴重狀況第二頁2011-06-092*第三頁，共41頁。非特異性平衡失調(diào)的原因不伴有局部癥狀前庭疾病的恢復過程中，常常伴有焦慮癥雙側(cè)前庭病變：頭暈（無眩暈）、跌倒、振動幻覺（前庭－眼反射消失）藥源性：氨基糖甙類藥物、阿司匹林、順鉑、呋喃苯胺酸、紅霉素脊髓小腦性共濟失調(diào)正常顱壓的交通性腦積水第三頁2011-06-093*第四頁，共41頁。非特異性平衡失調(diào)的原因伴有局灶性體征小腦疾病的早期后顱窩腫瘤：CT檢查極易漏診感覺性共濟失調(diào)：脫髓鞘性周圍神經(jīng)病Lambert-Eaton肌無力綜合征直立性震顫：行走穩(wěn)定，靜止站立不穩(wěn)定第四頁2011-06-094*第五頁，共41頁。眩暈的診斷思路1、是否真性眩暈，即旋轉(zhuǎn)感2、是否是初次自發(fā)的發(fā)作，診斷急性自發(fā)性眩暈時需要鑒別是周圍性眩暈（前庭病變）還是中樞性眩暈（小腦或腦干病變）3、是否是反復出現(xiàn)及與體位變化有關常見：良性位置性眩暈少見：多發(fā)性硬化、小腦疾病、Chiari畸形（環(huán)枕部畸形）第五頁2011-06-095*第六頁，共41頁。眩暈的診斷思路4、是否伴有局灶性癥狀偏頭痛多發(fā)性硬化椎基底動脈短暫性缺血發(fā)作少見，多伴有其他癥狀，不是獨立型眩暈5、是否伴有聽力喪失梅尼埃綜合征外淋巴瘺前庭性發(fā)作梅毒第六頁2011-06-096*第七頁，共41頁。中樞性和周圍性眩暈的鑒別病因周圍性：前庭神經(jīng)炎、迷路缺血、自身免疫性內(nèi)耳疾病中樞性：小腦或腦干缺血、多發(fā)性硬化癥狀聽力喪失和耳鳴提示周圍性損傷振動幻覺提示中樞性損傷復視、肢體癱瘓或意識改變提示中樞性疾病第七頁2011-06-097*第八頁，共41頁。中樞性和周圍性眩暈的鑒別體征局灶性體征（除外聽力喪失）提示中樞性掃視性眼球運動、追隨性眼球運動和前庭眼反射抑制：中樞性受抑制，周圍性多數(shù)正常猛推頭部檢查（Dix-Hallpike試驗）異常提示周圍性明顯的眼震伴有視力下降提示周圍性第八頁2011-06-098*第九頁，共41頁。Dix-Hallpike試驗檢查第九頁2011-06-099*第十頁，共41頁。中樞性和周圍性眩暈的鑒別檢查眼震描記圖幫助鑒別，直線波形提示周圍性，冪數(shù)波形提示中樞性MRI能幫助鑒別周圍性或是中樞性病因第十頁2011-06-0910*第十一頁，共41頁。急性單側(cè)前庭神經(jīng)病眼球由健側(cè)向患側(cè)運動后，眼球快速向健側(cè)回復時出現(xiàn)矯正性掃視眼動，快相眼震是與病灶相反的視覺可能會受到影響，遠離損傷側(cè)會有旋轉(zhuǎn)性視幻覺出現(xiàn)第十一頁2011-06-0911*第十二頁，共41頁。急性前庭神經(jīng)元炎相對常見大約占周圍性前庭性神經(jīng)病的1/6病因病毒性感染多見TBRamsayHunt綜合征（耳型帶狀皰疹）第十二頁2011-06-0912*第十三頁，共41頁。急性前庭神經(jīng)元炎癥狀持續(xù)很長時間的嚴重眩暈感覺似乎要從所處的環(huán)境中旋轉(zhuǎn)出去間斷發(fā)生頭部運動可間斷地誘發(fā)嚴重眩暈自主神經(jīng)癥狀惡心嘔吐體位性不平衡，向患側(cè)傾倒無聽力障礙常伴有恐懼感、過度換氣、持續(xù)性焦慮等第十三頁2011-06-0913*第十四頁，共41頁。急性前庭神經(jīng)元炎體征向健側(cè)注視時，出現(xiàn)快相眼震眼球運動正常，沒有復視和肢體無力等頭部猛推法檢查陽性熱試驗出現(xiàn)同側(cè)的低反應性（半規(guī)管不全麻痹）第十四頁2011-06-0914*第十五頁，共41頁。良性位置性眩暈Benignparoxysmalpositioningvertigo,BPPV導致發(fā)作性位置性眩暈的最常見原因占70歲以上眩暈患者的1/3女性多于男性（2:1）耳石癥（內(nèi)淋巴管碎石），特別是后垂直半規(guī)管管石迷路功能失調(diào)：患者在閉眼行走時，出現(xiàn)朝向患側(cè)的旋轉(zhuǎn)運動第十五頁2011-06-0915*第十六頁，共41頁。良性位置性眩暈Dix-Hallpike試驗檢查誘導眩暈和惡心潛伏期頭向患耳側(cè)傾斜后的1~2秒時會出現(xiàn)眩暈和眼震從床上起來時比躺下時更易出現(xiàn)眩暈線性-旋轉(zhuǎn)眼震順時針方向：累及左后半規(guī)管逆時針方向：累及右側(cè)半規(guī)管第十六頁2011-06-0916*第十七頁，共41頁。良性位置性眩暈眼震持續(xù)10~40秒，隨后消失疲勞現(xiàn)象反復檢查，眩暈和眼震會減輕或消失做起時可能會出現(xiàn)反方向眼震（伴有眩暈）出現(xiàn)不典型的癥狀，應做MRI檢查第十七頁2011-06-0917*第十八頁，共41頁。良性位置性眩暈病因特發(fā)的腦外傷前庭神經(jīng)炎如果不治療，30%出現(xiàn)持續(xù)性眩暈，30%自行恢復第十八頁2011-06-0918*第十九頁，共41頁。良性位置性眩暈治療前庭鎮(zhèn)靜劑無效，應避免使用物理治療目的是把碎石釋放出來包括Epley,Semont,Brandt-Daroff練習治療成功，癥狀完全消除，10%~20%患者出現(xiàn)復發(fā)而需要重復應用釋放碎石手法其中，Semont手法治療非常有效頭在后半規(guī)管平面進行180度擺動第十九頁2011-06-0919*第二十頁，共41頁。良性位置性眩暈Semont手法治療Step1:患者坐在診查床上頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45度因為壺腹沒有出現(xiàn)偏離，在垂直半規(guī)管腔中的碎石沒有移動，不出現(xiàn)眩暈第二十頁2011-06-0920*第二十一頁，共41頁。良性位置性眩暈Step2:等同于Hallpike手法檢查過程保持姿勢3分鐘碎石沉降在管中最低處，牽拉壺腹向下，出現(xiàn)向下耳方向的眼震因為壺腹不會即刻移動，所以眩暈延遲出現(xiàn)（潛伏期）當壺腹開始運動后，眩暈持續(xù)出現(xiàn)直至壺腹停止運動，碎石落下第二十一頁2011-06-0921*第二十二頁，共41頁。良性位置性眩暈Step3患者快速搖擺，在診查床上運動到對側(cè)保持1分鐘碎石移動，再次出現(xiàn)朝向現(xiàn)在已經(jīng)在上方的左耳方向的眼震，說明碎石進入橢圓囊腔而被釋放眼震不是朝向患側(cè)出現(xiàn)，提示耳石已經(jīng)向壺腹移動或/和可能還在半規(guī)管腔內(nèi)，說明手法釋放碎石失敗第二十二頁2011-06-0922*第二十三頁，共41頁。梅尼埃綜合征Meniere’ssyndrome臨床上診斷很多，實際上并不常見許多患者可能就是良性位置性眩暈易患年齡在30~50歲，老年人很少見雙側(cè)癥狀罕見可能與迷路水腫有關，但是病因尚不明確沒有特殊的診斷檢查手段第二十三頁2011-06-0923*第二十四頁，共41頁。梅尼埃綜合征臨床表現(xiàn)經(jīng)典三聯(lián)征眩暈發(fā)作：最長持續(xù)1天（24分~24小時）常伴有惡心、嘔吐、面色蒼白和無力耳鳴通常雙側(cè)感音性耳聾單側(cè)進展性：起初是低音耳聾，呈波動式，逐漸進展到全音性第二十四頁2011-06-0924*第二十五頁，共41頁。梅尼埃綜合征伴隨癥狀發(fā)作前同側(cè)耳出現(xiàn)發(fā)脹感覺，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時發(fā)作期同側(cè)的耳聾和耳鳴加重第二十五頁2011-06-0925*第二十六頁，共41頁。梅尼埃綜合征治療急性發(fā)作可口服丙氯拉嗪（甲呱氯丙嗪）預防：限制飲食中鹽的攝入量培他定有時有效避免長期使用培他定和丙氯拉嗪手術最終手段橢圓囊加壓橢圓囊損毀性操作鼓室內(nèi)滴注耳毒性氨基甙類藥物第二十六頁2011-06-0926*第二十七頁，共41頁。梅尼埃病樣的自身免疫性疾病由自身免疫介導的伴有眼部感染的聽覺-前庭功能失調(diào)癥Susacs癥：伴有耳聾的眼盲性頭痛Cogan癥：非煤毒性角膜炎伴前庭聽覺癥狀第二十七頁2011-06-0927*第二十八頁，共41頁。梅尼埃病樣的自身免疫性疾病臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜缺血腦病耳聾眩暈非常嚴重由于中樞性和周圍性的代償作用，在發(fā)病后1~2周逐漸改善振動幻覺在頭部快速移動時可能仍會存在患此病的中年婦女常伴有迷路內(nèi)淋巴水腫（血沉增快）第二十八頁2011-06-0928*第二十九頁，共41頁。梅尼埃病樣的自身免疫性疾病治療抑制惡心的藥物物理治療Cawthome-Cooksey練習能促進代償（鎮(zhèn)靜藥物可能延緩代償）類固醇藥物有效第二十九頁2011-06-0929*第三十頁，共41頁。前庭發(fā)作Vestibularparoxysmia與三叉神經(jīng)痛或異常血管刺激腦神經(jīng)所造成的半側(cè)面肌痙攣相似典型癥狀短暫的反復發(fā)作的眩暈（數(shù)秒至數(shù)分鐘）可由特定的頭位誘發(fā)癥狀聽覺過敏和耳鳴在發(fā)作期和發(fā)作間期均可出現(xiàn)聽覺和前庭功能檢查異?？拱d癇藥物可能會誘發(fā)癥狀，如卡馬西平只有在藥物無效時才考慮手術第三十頁2011-06-0930*第三十一頁，共41頁。外淋巴瘺Perilymphfistula臨床表現(xiàn)常有頭外傷或過度疲勞發(fā)作性眩暈、聽力喪失，伴有短潛伏期但持續(xù)時間較長的位置性眩暈Tullio現(xiàn)象高強度的聽覺刺激可誘發(fā)眩暈和身體姿勢的不穩(wěn)第三十一頁2011-06-0931*第三十二頁，共41頁。外淋巴瘺檢查和治療癥狀持續(xù)超過2~3周，應實施鼓室探查術Valsalva手術暴露瘺管并且修補第三十二頁2011-06-0932*第三十三頁，共41頁。偏頭痛性眩暈眩暈可使偏頭痛復雜化，尤其在十歲左右的女孩偏頭痛性眩暈經(jīng)常在改變體位時加重有時出現(xiàn)真正的位置性眩暈與良性位置性眩暈的鑒別點：癥狀持續(xù)時間短暫但是經(jīng)常復發(fā)少兒期發(fā)病偏頭痛癥狀在眩暈發(fā)作期間出現(xiàn)明確診斷取決于是否出現(xiàn)腦干癥狀第三十三頁2011-06-0933*第三十四頁，共41頁?；仔推^痛兩個或更多腦干先兆的征象癥狀持續(xù)5~20分鐘，但是不超過1小時伴隨暗點、遺忘、構音障礙或困倦第三十四頁2011-06-0934*第三十五頁，共41頁。前庭型偏頭痛伴有發(fā)作性眩暈的偏頭痛偏頭痛的一個少見類型沒有其他的腦干癥狀多數(shù)（70%）與偏頭痛有關的眩暈患者都出現(xiàn)頭痛治療應用β-受體阻滯劑阿替洛爾美托洛爾第三十五頁2011-06-0935*第三十六頁，共41頁。發(fā)作性共濟失調(diào)Episodicataxia1型和2型可伴有頭痛可能存在家族史第三十六頁2011-06-0936*第三十七頁，共41頁。視覺性眩暈Visualvertigo視覺刺激可造成頭暈加重并出現(xiàn)相關癥狀與正常人一樣，器質(zhì)性和非器質(zhì)性病變均可出現(xiàn)該癥狀第三十七頁2011-06-0937*第三十八頁，共41頁。體位恐懼性眩暈Phobicposturalvertigo比較常見，可伴隨或出現(xiàn)在真性位置性眩暈之后特點站立或行走時出現(xiàn)頭暈眩