護(hù)理不良事件管理

暨質(zhì)量與安全警示教育

護(hù)

理

部2023.06二一護(hù)理不良事件管理醫(yī)院質(zhì)量安全不良事件管理概述目錄三質(zhì)量安全警示教育

第一部分醫(yī)院質(zhì)量安全不良事件管理概述一、醫(yī)院質(zhì)量安全不良事件管理概述醫(yī)療質(zhì)量管理辦法醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法（一）背景一、醫(yī)院質(zhì)量安全不良事件管理概述化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法（一）背景一、醫(yī)院質(zhì)量安全不良事件管理概述（一）背景（六十五）以減少診療活動(dòng)對(duì)患者的傷害為目標(biāo)，建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度和激勵(lì)機(jī)制。有對(duì)本院醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、信息共享和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。（12款）

【概述】不良事件管理是醫(yī)療安全的核心內(nèi)容，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件管理制度，并通過(guò)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的分析，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。15

2.4.65.1建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，明確相關(guān)部門職責(zé)。（3分）2.4.65.1.1有醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度與流程，相關(guān)部門職責(zé)明確。

1.52.4.65.1.2有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件。0.52.4.65.1.3有專門部門統(tǒng)一收集、核查、管理醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件。12.4.65.2有不良事件分類目錄，員工知曉。（2分）2.4.65.2.1有不良事件分類目錄，并不斷完善。12.4.65.2.2對(duì)員工進(jìn)行制度和流程以及不良事件分類目錄的培訓(xùn)，員工知曉并執(zhí)行。12.4.65.3以減少診療活動(dòng)對(duì)患者的傷害為目標(biāo)，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件，建立激勵(lì)機(jī)制。（2分）2.4.65.3.1有對(duì)不良事件主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制，有降低瞞報(bào)、漏報(bào)、緩報(bào)等情況的措施，并落實(shí)。

22.4.65.4對(duì)本院醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、信息共享。（3分）2.4.65.4.1有醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息化管理系統(tǒng)。22.4.65.4.2定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)，有統(tǒng)計(jì)分析、反饋和信息共享。

1

2.4.65.5建立持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件相關(guān)因素及管理缺陷的機(jī)制。（5分）2.4.65.5.1有持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件相關(guān)因素及管理缺陷的機(jī)制。22.4.65.5.2有多部門聯(lián)席會(huì)議，保證醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件所反映出的醫(yī)院管理系統(tǒng)問(wèn)題能得到及時(shí)改進(jìn)。

12.4.65.5.3運(yùn)用質(zhì)量管理方法和管理技術(shù)工具對(duì)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施并督導(dǎo)落實(shí)。

12.4.65.5.4有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。1（六十八）建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，定期評(píng)估相關(guān)事件并及時(shí)反饋臨床，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告。（9款）（一百一十三）建立藥物監(jiān)測(cè)和警戒制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)并反饋臨床，不良反應(yīng)情況應(yīng)記入病歷。（9款）（一百五十九）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備安全管理，有明確的醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作制度與流程。建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告機(jī)制。(4款)總體要求：有制度；有培訓(xùn)；有激勵(lì)；有分析；有改進(jìn)2020年三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則醫(yī)院質(zhì)量安全不良事件是指在臨床診療活動(dòng)中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。一、醫(yī)院質(zhì)量安全不良事件管理概述（二）定義1、可能損害病人健康或延長(zhǎng)病人住院時(shí)間的事件；2、可能導(dǎo)致病人殘疾或死亡的事件；3、不符合臨床診療規(guī)范的操作；4、增加病人痛苦可能引起病人額外經(jīng)濟(jì)損失的事件；5、可能給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)人身?yè)p害或經(jīng)濟(jì)損失的事件；6、各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；7、可能影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行的事件；8、其他可能導(dǎo)致不良后果的事件或隱患。一、醫(yī)院質(zhì)量安全不良事件管理概述（三）范圍1、醫(yī)療類：診斷缺陷、治療缺陷、制度執(zhí)行缺陷、輸血管理類及醫(yī)技管理不良事件等。2、護(hù)理類：跌倒、墜床、管路滑脫、院內(nèi)壓力性損傷及身份識(shí)別錯(cuò)誤不良事件等。3、感染性職業(yè)暴露事件：非完整皮膚或粘膜暴露、銳器傷等損害醫(yī)務(wù)人員健康。4、藥品安全不良事件：藥品質(zhì)量、藥品濫用、藥品存儲(chǔ)、藥品過(guò)期等。5、醫(yī)療器械類不良事件：儀器、設(shè)備類及醫(yī)用耗材類，如針頭折斷、PICC斷裂等。6、后勤保障安全不良事件：停電、停水、漏水、跌倒、暴力事件等。7、門急診質(zhì)量安全不良事件：門急診患者就診過(guò)程中出現(xiàn)的各類安全事件或隱患。8、其他不良事件：上述未涵蓋的不良事件。一、醫(yī)院質(zhì)量安全不良事件管理概述（四）分類：醫(yī)院質(zhì)量安全不良事件分為：Ⅰ級(jí)事件（警告事件）——非預(yù)期（非正常）

的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。一、醫(yī)院質(zhì)量安全不良事件管理概述（五）分級(jí)11報(bào)告原則--“誰(shuí)發(fā)現(xiàn)，誰(shuí)報(bào)告”原則；“非懲罰性”原則Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)不良事件強(qiáng)制性報(bào)告Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)不良事件積極報(bào)告分類時(shí)限方式Ⅰ級(jí)不良事件12小時(shí)內(nèi)上報(bào)緊急電話報(bào)告，網(wǎng)絡(luò)補(bǔ)報(bào)Ⅱ級(jí)不良事件48小時(shí)內(nèi)上報(bào)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)不良事件3個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告一、醫(yī)院質(zhì)量安全不良事件管理概述（六）報(bào)告原則/時(shí)限/方式

第二部分護(hù)理不良事件管理護(hù)理質(zhì)量安全不良事件是指在治療護(hù)理過(guò)程中以及運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病患者的治療護(hù)理效果，增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或醫(yī)療事故，以及影響護(hù)理工作的正常運(yùn)行和護(hù)理人員人身安全的因素和事件。（二）護(hù)理質(zhì)量安全不良事件范圍及分級(jí)同醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件范圍及分級(jí)。一、護(hù)理質(zhì)量安全不良事件管理（一）定義《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）：國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕654號(hào)衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕4號(hào)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《醫(yī)院質(zhì)量安全管理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療安全（不良）事件管理標(biāo)準(zhǔn)（2018年）《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理控制情況調(diào)查表》統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。上級(jí)醫(yī)院不良事件管理辦法（三）護(hù)理不良事件分類依據(jù)一、護(hù)理不良事件管理15（三）護(hù)理不良事件分類依據(jù)十一、護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕654號(hào)）（一）床護(hù)比（二）護(hù)患比★（三）每住院患者24小時(shí)平均護(hù)理時(shí)數(shù)（四）不同級(jí)別護(hù)士配置占比（五）護(hù)士離職率★（六）住院患者身體約束率（七）住院患者跌倒發(fā)生率★（八）住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率★（九）置管患者非計(jì)劃拔管率★（十）導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率★（十一）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率★（十二）護(hù)理級(jí)別占比★一、護(hù)理不良事件管理（三）護(hù)理不良事件分類依據(jù)一、護(hù)理不良事件管理（四）護(hù)理不良事件分類（最新)護(hù)理不良事件分類匯總序號(hào)分類備注序號(hào)分類備注1跌倒/墜床護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)6輸血相關(guān)事件二、三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理控制情況調(diào)查表2管路滑脫7輸液相關(guān)事件3院內(nèi)壓力性損傷（2期及以上）8標(biāo)本管理事件4身份識(shí)別錯(cuò)誤二、三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理控制情況調(diào)查表9護(hù)

理缺陷5意外事件10其

他

事

件一、護(hù)理不良事件管理（四）護(hù)理不良事件分類跌倒/墜床：老人/兒童墜床；老人/兒童在醫(yī)院跌倒。管路滑脫：胃管、尿管、氣管插管、PICC管、各種引流管，病人自拔管等院內(nèi)壓力性損傷（2期及以上）：身份識(shí)別錯(cuò)誤：采血、給藥、輸血、手術(shù)、轉(zhuǎn)運(yùn)交接及標(biāo)本留取等未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

（身份識(shí)別是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)患者的身份進(jìn)行查對(duì)、核實(shí)，以保證正確的治療于正確的患者）意外事件：走失；自殺/自殘；燒傷／燙傷；誤吸/窒息；化學(xué)傷害。一、護(hù)理不良事件管理（四）護(hù)理不良事件分類輸血相關(guān)事件：血液制品在保存、運(yùn)送、交接、輸注過(guò)程中發(fā)生的錯(cuò)誤；出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)等輸液相關(guān)事件：主要包括靜脈炎、藥物外滲、輸液反應(yīng)等。標(biāo)本管理事件：檢驗(yàn)、病理等標(biāo)本在采集、保存、運(yùn)送、交接等過(guò)程中發(fā)生的錯(cuò)誤及丟失事件。護(hù)理缺陷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范，常規(guī)而發(fā)生診療護(hù)理過(guò)失的行為。如經(jīng)核對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)囑處理錯(cuò)誤、藥品配制錯(cuò)誤等未發(fā)生到患者身上的護(hù)理過(guò)失行為。其它事件：非上列之事件。一、護(hù)理不良事件管理20（五）護(hù)理不良事件報(bào)告處置流程科室發(fā)生（安全）不良事件科室組織討論原因分析、整改措施、結(jié)果評(píng)價(jià)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，實(shí)施相應(yīng)工作流程，積極采取補(bǔ)救措施當(dāng)班護(hù)士匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)并填寫電子版（護(hù)理不良事件上報(bào)表）需要時(shí)護(hù)理部督導(dǎo)組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督查并記錄護(hù)士長(zhǎng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)不良事件護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)審核，情況屬實(shí)，簽字護(hù)理部48h內(nèi)調(diào)查核實(shí)，給予處理意見(jiàn)填寫（護(hù)理不良事件處理反饋表）科室打印，存檔，備案一、護(hù)理不良事件管理

第三部分質(zhì)量安全警示教育（一）護(hù)理不良事件匯總2022年~2023年06月護(hù)理不良事件共發(fā)生17例。壓力性損傷19例其中院外帶入17例，院內(nèi)2例身份識(shí)別錯(cuò)誤不良事件10例。跌倒不良事件3例。燙傷不良事件1例。管路滑脫不良事件1例。身份識(shí)別錯(cuò)誤58%跌倒不良事件17%燙傷不良事件6%壓力性損傷（院內(nèi)）11%管路滑脫不良事件6%護(hù)理不良事件匯總身份識(shí)別錯(cuò)誤不良事件10例。核對(duì)不良事件20%跌倒不良事件15%燙傷不良事件5%（二）護(hù)理質(zhì)量安全不良事件---警示教育-1

事件類別發(fā)生時(shí)間事件經(jīng)過(guò)描述處置對(duì)患者造成的影響事件分析意外事件（燙傷）2022-07-0418:30患者85歲，因“腦梗死”在XX科入院治療。

于7月4日晚18:30進(jìn)食時(shí)，不慎將水杯推倒，致使熱水燙傷左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，表面紅腫，無(wú)水泡，7月5日局部出現(xiàn)2*2cm水泡。1.立即給予局部冷敷，通知醫(yī)生，局部外涂燒傷濕潤(rùn)膏；2.安慰患者及家屬，做好溝通工作。發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，給患者造成非疾病本身造成的機(jī)體與功能損害，Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）。1.水溫高，病人年齡大，反應(yīng)慢；2.意外情況的發(fā)生告知不到位；3.對(duì)特殊病人未做到主動(dòng)服務(wù)，有效巡視；4.風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估不到位；5.水杯放置存在安全隱患。（二）護(hù)理質(zhì)量安全不良事件---警示教育-2

事件類別發(fā)生時(shí)間事件經(jīng)過(guò)描述處置對(duì)患者造成的影響事件分析跌倒2023-2-23

13:40患者72歲，因“短暫性腦缺血發(fā)作”在XX科入院治療。預(yù)約2.23日13：40給患者做顱腦核磁共振，因家屬有急事，家屬帶病人于13時(shí)外出檢查，當(dāng)時(shí)值班護(hù)士接介入手術(shù)，未告知護(hù)士，下樓梯時(shí)不慎扭到腳順勢(shì)摔倒，家屬回病房告知醫(yī)生、護(hù)士，立即查看傷勢(shì)并給予足（左）正斜位X線檢查。1.立即通知醫(yī)生查看傷勢(shì)、測(cè)量生命體征。2.患者患處保持制動(dòng)，協(xié)助患者挪至輪椅去影像科進(jìn)一步檢查；3.局部冷敷；4.請(qǐng)外科會(huì)診。1.左足股骨局部骨質(zhì)不規(guī)整，考慮撕脫骨折。2.發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，給患者造成非疾病本身造成的機(jī)體與功能損害，Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）。1.與病人及家屬未做好溝通或告知不到位陪檢；2.中午重點(diǎn)時(shí)段，護(hù)理人員少，病區(qū)管理薄弱；3.對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理認(rèn)識(shí)不到位；4.患者及家屬安全教育健康不到位，腦血管病外出檢查走樓梯很不安全。跌倒傷害分級(jí)：無(wú)：沒(méi)有傷害。輕度：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合之皮膚小撕裂傷等。中度：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置觀察傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等。重度：需要醫(yī)療處置及會(huì)診之傷害程度，如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。死亡：患者因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死。（二）護(hù)理質(zhì)量安全不良事件---警示教育-3

事件類別發(fā)生時(shí)間事件經(jīng)過(guò)描述處

置對(duì)患者造成的影響事件分析身份識(shí)別錯(cuò)誤2023-01-0415:401.4日10am患者54歲因“肺部感染”入院XX科治療。15時(shí)40分醫(yī)囑：哌拉西林他唑巴坦皮試，護(hù)士A給與執(zhí)行，16時(shí)皮試結(jié)果陽(yáng)性，護(hù)士A報(bào)告醫(yī)生，并在病歷、腕帶、一覽牌用紅色記號(hào)筆做標(biāo)識(shí)。17時(shí)夜班護(hù)士B、C接夜班，17時(shí)47分夜班醫(yī)囑：頭孢呋辛納皮試，護(hù)士C給予執(zhí)行，18時(shí)20分皮試結(jié)果顯示陰性。告知夜班醫(yī)生，給與開0.9%NS100ml＋哌拉西林他唑巴坦2.25g靜脈滴入Q12。護(hù)士D正在加班，幫助夜班執(zhí)行了醫(yī)囑并打印輸液條碼，夜班兩人完成加藥，護(hù)士C完成0.9%NS100ml＋哌拉西林他唑巴坦2.25g輸液。B護(hù)士拔針發(fā)現(xiàn)腕帶哌拉西林標(biāo)識(shí)陽(yáng)性。1.立即告知醫(yī)生停止錯(cuò)誤醫(yī)囑。2.及時(shí)測(cè)量患者生命體征，密切觀察患者有無(wú)遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)。1.哌拉西林他唑巴坦給病人輸入，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)是假陽(yáng)性（不幸之中的萬(wàn)幸）。2.雖然發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，未給患者造成機(jī)體與功能損害，Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）。1.未認(rèn)真執(zhí)行三查九對(duì)制度；2.雙人未核對(duì)醫(yī)囑；3.床頭交接班不仔細(xì)或交接不清；4.未詢問(wèn)過(guò)敏史，未告知病人哌拉西林他唑巴坦皮試陽(yáng)性；5.年輕護(hù)士責(zé)任心、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，未意識(shí)到查對(duì)制度的重要性。（二）護(hù)理質(zhì)量安全不良事件---警示教育-4

事件類別發(fā)生時(shí)間事件經(jīng)過(guò)描述處置對(duì)患者造成的影響事件分析身份識(shí)別錯(cuò)誤2023.04.20患者69歲因“胃潰瘍”入院XX科治療。護(hù)士新職工收取患者尿標(biāo)本時(shí)，未進(jìn)行三查九對(duì)，將11床患者A的尿標(biāo)本條碼貼貼在了2床患者B的尿標(biāo)本上。1.立即停止抗菌藥物醫(yī)囑；2.重新留取尿標(biāo)本；3.病例記錄全部修改。1.11床患者A應(yīng)該查尿，但由于貼錯(cuò)條形碼留了2床患者B的尿標(biāo)本，結(jié)果尿有問(wèn)題，給11床患者A靜滴抗菌藥物，2床患者B尿有事但因身份識(shí)別錯(cuò)誤延誤治療。2.雖然發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，未給患者造成機(jī)體與功能損害，Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）。1.病人更換床位時(shí)未將尿標(biāo)本的條形碼調(diào)至到位；2.未認(rèn)真執(zhí)行三查九對(duì)制度；3.新職工缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，只對(duì)床號(hào)（床號(hào)不是身份識(shí)別依據(jù)），未對(duì)病人姓名、住院號(hào)等4.責(zé)任心、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，未意識(shí)到查對(duì)制度的重要性。5.追蹤發(fā)生時(shí)間點(diǎn)未寫清楚。（二）護(hù)理質(zhì)量安全不良事件---警示教育-5事件類別發(fā)生時(shí)間事件經(jīng)過(guò)描述處置對(duì)患者造成的影響事件分析管路滑脫（非計(jì)劃拔管）重點(diǎn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)2023-05-25患者60歲，因多發(fā)外傷手術(shù)，術(shù)后到XX科觀察。患者在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)使用的過(guò)程中突發(fā)煩躁不安，自行將口腔氣管插管吐出。生命體征：心率108次/分，呼吸25次/分，血壓152/88mmHg，血氧飽和度100%。1.立即報(bào)告值班醫(yī)生，給予簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸；2.遵醫(yī)囑重新置入氣管插管。3.給予患者鎮(zhèn)靜藥物，密切觀察病情變化。4.有效約束。1.重置氣管插管容易造成氣道損傷。2.雖然患者自行拔管，由于處理及時(shí)，患者生命體征平穩(wěn)，未給患者造成機(jī)體與功能損害，Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）。1.年輕護(hù)士臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用、評(píng)估了解不充分