西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科教研室外科學(xué)第十九章胃十二指腸疾病

第一節(jié)解剖生理概要胃的解剖

位于食管和十二指腸之間胃上端(賁門)距門齒約40cm幽門部漿膜面有一環(huán)形淺溝,幽門前靜脈沿此溝的腹側(cè)下行,是術(shù)中區(qū)分胃幽門與十二指腸的解剖標(biāo)志分為賁門胃底、胃體、幽門三個區(qū)域位置和分區(qū)

胃的解剖

胃腸韌帶〔胃后動脈〕肝胃韌帶脾胃韌帶〔胃短動脈胃結(jié)腸韌帶胃胰韌帶〔胃左動脈〕韌帶

胃的解剖

胃左—右動脈胃網(wǎng)膜左、右動脈胃短動脈胃的血管

胃的解剖

16組淋巴結(jié)胃的淋巴引流

胃的解剖

來自腹腔神經(jīng)叢的節(jié)后纖維，抑制分泌和運(yùn)動，并傳出痛覺。來自迷走神經(jīng)，促進(jìn)分泌和運(yùn)動，左迷走神經(jīng)分出肝膽支和胃前支(Latarjet前神經(jīng))，右迷走神經(jīng)分出腹腔支和胃后支〔Latarjet后神經(jīng)〕，“鴉爪〞神經(jīng)支：胃前后支的終末支，分布到胃竇，管理幽門的排空功能胃的神經(jīng)

交感神經(jīng)：副交感神經(jīng)：胃的生理胃的運(yùn)動胃液的分泌十二指腸的解剖和生理十二指腸的解剖：分：球部、降部、水平部和升部十二指腸的生理：第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

Surgicaltreatmentofgastroduodenalulcer一、概述病理和發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌感染〔HP〕胃酸分泌過多Noacidnoulcer非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害其他致病因素十二指腸潰瘍與胃潰瘍在十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制中,胃酸分泌過多起著重要的作用;在胃潰瘍病人平均胃酸分泌比正常人低,胃排空延緩、十二指腸液反流是導(dǎo)致胃粘膜屏障破壞形成潰瘍的重要原因。潰瘍病的診斷病史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查〔X線造影或胃鏡〕二、十二指腸潰瘍的外科治療臨床表現(xiàn)多見于中青年男性周期性發(fā)作：秋冬、冬春季節(jié)好發(fā)腹部或劍突下疼痛節(jié)律性饑餓痛和夜間痛是十二指腸潰瘍的特征性病癥十二指腸潰瘍的外科治療適應(yīng)癥：⑴出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻⑵經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效者〔即頑固性潰瘍〕⑶病程漫長，出現(xiàn)以下情況之一者：十二指腸潰瘍的外科治療病程長、發(fā)作頻繁、病癥嚴(yán)重胃鏡：潰瘍深大、潰瘍底可見血管或附有凝血塊X線鋇餐：球部嚴(yán)重變形，龕影大有穿透至腸外影緣者既往有嚴(yán)重并發(fā)癥，而潰瘍?nèi)苑磸?fù)活動者。治療減少胃酸分泌、阻斷迷走神經(jīng)對壁細(xì)胞的刺激、降低胃竇部胃泌素的分泌以及減少壁細(xì)胞的數(shù)量手術(shù)方法：胃大部切除術(shù)和選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)十二指腸潰瘍的外科治療胃潰瘍的外科治療臨床特點(diǎn)高發(fā)年齡為40~60歲、多見與A型血人根底胃酸低平均1.2mmol/h與十二指腸潰瘍相比胃潰瘍的病灶大、對內(nèi)科治療發(fā)應(yīng)差可惡變胃潰瘍的外科治療臨床表現(xiàn)腹痛餐后痛經(jīng)抗酸治療緩解后常易復(fù)發(fā)除可發(fā)生大出血、急性穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥外，約5%發(fā)生惡變根據(jù)潰瘍部位及胃酸分泌量分四型：⑴嚴(yán)格內(nèi)科治療〔包括抗HP〕，8-12周，不愈或短期復(fù)發(fā)者⑵發(fā)生出血、瘢痕性幽門梗阻、穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者⑶潰瘍巨大〔直徑>2.5cm)或高位潰瘍⑷胃十二指腸復(fù)合性潰瘍⑸潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者胃潰瘍的外科治療

適應(yīng)癥：胃潰瘍的外科治療治療常用胃大部切除術(shù)BillrothⅠBillrothⅡRoux-Y是胃十二指腸潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥，假設(shè)診治不當(dāng)可危及生命。

急性胃十二指腸潰瘍穿孔⑴既往有潰瘍病史；⑵夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，表現(xiàn)為驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速涉及全腹，可減輕→再加重。⑶體檢：腹式呼吸減弱或消失；全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈“板樣〞強(qiáng)直肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音腸鳴音減弱或消失⑷立位腹片：80%可見膈下新月狀游離氣體影臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷

診斷：潰瘍病史突發(fā)上腹劇烈疼痛并迅速擴(kuò)展為全腹部腹膜刺激征X線檢查腹部發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體診斷性腹腔穿刺診斷和鑒別診斷

鑒別診斷：急性膽囊炎急性胰腺炎急性闌尾炎一般情況良好、病癥體征較輕的空腹小穿孔穿孔超過24小時，腹膜炎已局限者造影檢查證實穿孔業(yè)已封閉不適應(yīng)：伴出血、幽門梗阻、疑有癌變治療—非手術(shù)治療和手術(shù)治療

非手術(shù)治療適應(yīng)癥：持續(xù)胃腸減壓輸液以維持水電解質(zhì)平衡并給予營養(yǎng)支持全身應(yīng)用抗生素控制感染應(yīng)用H2受體阻斷劑質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物嚴(yán)密觀察6-8小時后病情仍繼續(xù)加重，應(yīng)立即行手術(shù)治療痊愈后應(yīng)胃鏡檢查排除胃癌非手術(shù)治療措施

手術(shù)治療仍為胃十二指腸潰瘍急性穿孔的主要療法，根據(jù)病人情況結(jié)合手術(shù)條件選擇單純穿孔修補(bǔ)術(shù)或徹底性潰瘍手術(shù)。所有胃潰瘍穿孔，需作活檢或術(shù)中快速病理檢查，除外胃癌前方可進(jìn)行修補(bǔ)或為惡性病變，應(yīng)行根治性手術(shù)術(shù)后潰瘍側(cè)需內(nèi)科治療，局部仍需行徹底性⑴單純穿孔縫合術(shù)：常用，操作簡便，手術(shù)時間短，平安性高注意：一般情況良好，穿孔<8小時，腹腔污染不嚴(yán)重慢性潰瘍病，特別是胃潰瘍，曾行內(nèi)科治療或治療期間穿孔十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者。⑵徹底性潰瘍手術(shù)：方法：胃大部切除常用穿孔縫合術(shù)+迷走神經(jīng)切斷術(shù)

概念胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍病人有大量嘔血、柏油樣黑便，引起紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞壓容明顯下降，脈率加快、血壓下降、出現(xiàn)休克前期病癥或休克狀態(tài)。是上消化道大出血中最常見的原因，約占50%。其中5~10%需外科手術(shù)治療。急診手術(shù)止血出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或短時內(nèi)需輸入較大量血液〔＞800ml〕方能維持血壓和血細(xì)胞壓容。＞60歲，伴動脈硬化癥近期發(fā)生過類似大出血或合并穿孔或幽門梗阻正在進(jìn)行藥物治療的潰瘍發(fā)生大出血。胃潰瘍發(fā)生再出血的時機(jī)等，應(yīng)爭取及早手術(shù)。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血。胃十二指腸的潰瘍瘢痕性幽門梗阻

潰瘍引起的梗阻有痙攣、炎癥水腫和瘢痕三種，前兩種是暫時的、可逆的，瘢痕引起的梗阻是永久性的，需手術(shù)方能解除。鑒別：痙攣水腫性幽門梗阻：經(jīng)胃腸減壓和應(yīng)用解痙制酸藥疼痛和梗阻病癥可緩解。腫瘤：十二指腸腫瘤、胰頭癌、胃竇與幽門的癌腫、胃鏡、鋇餐檢查可助檢查。十二指腸淤滯癥：鋇餐表現(xiàn)為“筆桿癥〞近端十二指腸及胃擴(kuò)張遠(yuǎn)端腸鏡癟陷手術(shù)目的：永久性地減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力手術(shù)方式及本卷須知途徑：⑴胃切除術(shù)：切除胃遠(yuǎn)端2/3-3/4，減少胃酸和胃泌素分泌⑵迷走神經(jīng)切斷術(shù)：阻斷支配胃壁細(xì)胞的主細(xì)胞分泌胃酸和胃蛋白酶的傳入沖動⑶迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除術(shù)：同時去除神經(jīng)、體液性胃酸分泌1、胃切除可分為全胃切除、近端胃切除和遠(yuǎn)端胃切除胃遠(yuǎn)端切除及胃大部切除，在我國是治療胃十二指腸潰瘍首選術(shù)式。包括胃切除及胃腸道重建兩大局部胃切除術(shù)：注意：切除范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)2/3-3/4潰瘍病灶的處理：胃潰瘍病灶應(yīng)盡量予以切除十二指腸潰瘍?nèi)缜谐щy可使用潰瘍曠置術(shù)〔Bancroft術(shù)式〕胃腸道重建有多種方式和方法，根本方法是胃十二指腸吻合和胃空腸吻合⑴畢〔Billroth〕Ⅰ式胃大部切除術(shù)，即胃大部切除胃十二指腸吻合術(shù)，多適用于胃潰瘍優(yōu)點(diǎn)：接近正常解剖生理狀態(tài)，減少返流，并發(fā)癥少。

⑵畢〔Billroth〕Ⅱ式胃大部切除術(shù)，即切除遠(yuǎn)端胃后，縫閉十二指腸殘端，殘胃與上端空腸端側(cè)吻合。優(yōu)點(diǎn)：胃切除較多，吻合口張力不致過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。缺點(diǎn)：改變了正常解剖生理關(guān)系，術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥較多。

胃空腸Roux-en-Y吻合，即遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫閉十二指腸殘端，距敢屈氏韌帶10-15cm切斷空腸，殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合，距此吻合口以下45-60cm空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。優(yōu)點(diǎn)：吻合口張力小，防止術(shù)后膽胰液進(jìn)入殘胃。注意點(diǎn)：⑴吻合大?。?-4cm〔2橫指〕⑵畢Ⅱ式近端空腸的長度：結(jié)腸前：8-10cm結(jié)腸后：6-8cm⑶畢Ⅱ式近端空腸位置必須高于遠(yuǎn)端空腸

⑴胃出血：＜24h，術(shù)中止血不徹底

4-6天，吻合口粘膜壞死脫落

10-20天，吻合口處縫線感染，粘膜下膿腫腐蝕血管。⑵胃排空障礙⑶胃壁缺血壞死，吻合口破裂或瘺⑷十二指腸殘端破裂⑸術(shù)后梗阻術(shù)后并發(fā)癥——早期并發(fā)癥

⑴堿性返流性